社區獲得性呼吸道感染常見病原體的變遷

1 社區呼吸道感染概述

社區獲得性呼吸道感染（CAPTI）指在醫院外罹患的呼吸道感染，包括社區獲得性肺炎（CAP）、慢性支氣管炎急性發作、慢阻肺急性發作、急性或慢性扁桃體炎、咽炎及鼻竇炎等。

有研究報道，在日本肺炎鏈球菌是CAP的主要病原體。在歐洲的CAP以肺炎鏈球菌、肺炎支原體居多。在《新英格蘭雜志》文獻報道，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是引起AECOPD的常見病原菌。

我國多項成人CAP流行病學調查結果顯示，CAP的三個典型病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。三個非典型病原體包括肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌。

由于病原體的分布不同，治療CAP的方案分為兩種：第一方案為喹諾酮類，第二方案β內酰胺類+大環內酯類。治療目的是既可以覆蓋典型病原體，也可覆蓋非典型病原體。

2 當前耐藥情況監測概述

病原體耐藥問題已經成為全球嚴重的公共衛生問題之一，國際上公認應對耐藥問題的策略：預防感染、針對性的耐藥菌監測、抗菌藥物的管理、及時診斷和有效治療。為了開展針對性細菌耐藥監測，世界各地包括中國在內創建多個監測網站。大型監測網如CHINET和 CARSS較少針對呼吸道感染的病原體，特別是社區病原體耐藥性的分析。中國成人社區獲得性呼吸道感染主要致病菌耐藥性監測網（CARTIPS）是我國唯一的連續多年多中心的針對成人社區呼吸道感染致病菌的耐藥性監測。

3 社區呼吸道感染常見病原體耐藥變遷

CARTIPS監測結果顯示：（1）肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物100%耐藥，對口服青霉素及二代、三代頭孢菌素的耐藥性有上升趨勢，喹諾酮類藥物耐藥率較低，無明顯變遷。（2）流感嗜血桿菌對青霉素類+酶抑制劑及二代頭孢菌素類藥物耐藥率呈上升趨勢，喹諾酮類藥物耐藥率較低。（3）卡他莫拉菌對各類抗菌藥物耐藥率均較低。對二代頭孢菌素類藥物耐藥率略呈上升趨勢。

4 目前已知的耐藥機制

肺炎鏈球菌對β內酰胺類抗菌藥物的可能耐藥機制：（1）青霉素結合蛋白（PBPs）編碼基因突變，PBPs具有酶活性，在細菌生長繁殖過程起重要作用。PBPs編碼基因突變，導致藥物與PBPs親和力下降，是肺炎鏈球菌對β內酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機制。由于基因編碼的靶位改變，也造成頭孢菌素類藥物交叉耐藥，引起肺炎鏈球菌克隆傳播和水平轉移。（2）肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物的耐藥機制，主要通過核糖體靶位改變和主動外排機制，取決于高水平耐藥基因ermB和mefA。我國肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物的耐藥機制與美國有差異，在美國肺炎鏈球菌主要通過mefA基因導致對紅霉素耐藥，克林霉素不耐藥。而在中國主要是通過ermB基因導致對紅霉素、克林霉素耐藥率較高。（3）流感嗜血桿菌對β內酰胺類抗菌藥物的耐藥機制：產生β-內酰胺酶和青霉素結合蛋白基因（PBP3）突變。