2018年《英國基于證據的預防管理糖尿病營養指南》解讀

程改平，李舍予，胡雯*

糖尿病患者數量在全球范圍內快速增長，我國已成為糖尿病大國。營養治療是糖尿病整體治療的基礎，在糖尿病治療中占據重要地位。美國糖尿病學會（ADA）在既往指南中提出，每一例糖尿病患者應接受醫學營養治療［1］，強調營養在整體治療中的重要作用。國際糖尿病聯盟、美國臨床內分泌醫師協會、歐洲糖尿病研究學會等機構也強調營養是糖尿病重要治療措施。我國于2011、2013、2015年分別頒布了中國糖尿病醫學營養治療指南和共識［2-4］。但是對于糖尿病營養管理具體策略各指南尚存在差異。

2018年3月，英國糖尿病協會（Diabetes UK）發布《英國基于證據的預防管理糖尿病營養指南》（簡稱“UK指南”）［5］。UK指南由專業營養師專家小組基于最新研究證據，采用GRADE重新進行證據評級，對糖尿病的預防和管理模式在2011年版本［6］基礎上進行了修訂，包括教育和治療實施、2型糖尿病預防、1型糖尿病和2型糖尿病血糖控制、心血管疾病風險管理、糖尿病并發癥管理和其他問題（包括合并癥、營養支持、妊娠期和哺乳期、進食障礙、微量營養素、食物補充劑、功能性食品、商業性糖尿病食品，以及營養性和非營養性甜味劑）等內容；擴充了關于妊娠期血糖管理和糖尿病預防等部分；強調基于食物而非營養素的飲食策略推薦，也強調了基于族裔、個人生活方式等個性化、多樣化的飲食策略推薦；修訂了體質量管理的建議，包括延緩2型糖尿病發展的內容。

本文主要介紹UK指南對我國營養師或臨床醫務人員的借鑒意義，并與我國最新指南《中國糖尿病醫學營養治療指南（2013）》［2］進行對比。

1 營養管理和治療實施模式

UK指南推薦內容主要有：在糖尿病以及有風險發展為2型糖尿病的人群中，推薦營養管理作為整合式教育和臨床治療中的一部分；在糖尿病和2型糖尿病高風險人群中，由注冊營養師給予持續的營養建議指導；在糖尿病患者每年隨訪中提供結構化糖尿病教育；對少數民族人群提供文化敏感的多重教育；在教育中采取以個人為中心的方法和多種學習方式。

與中國糖尿病營養指南不同，UK指南未使用“醫學營養治療”，而用“營養管理”一詞，更強調綜合管理。管理對象不僅包括糖尿病患者，還包括未患人群（高風險人群）。管理的內容不僅包括血糖控制，還包括體質量管理、生活質量和降低心血管風險等。

UK指南強調由注冊營養師給予營養建議指導，與ADA、美國糖尿病教育學會和美國營養與飲食學會推薦均一致［1，7］。在我國，目前尚無相應的國家立法注冊營養師管理制度，專業營養師極為缺乏。中國營養學會自2016年正式宣布啟動行業內營養師水平考試和注冊工作，并發布了《注冊營養師水平評價制度暫行規定》等系列文件，明晰了專業要求，以及免試和考試注冊備案的方案。2016年上海開始試行注冊營養師考試，僅有193人合格報考［8］，2017年正式開始在全國第1次開展注冊營養師考試。為加強注冊營養師人才隊伍建設，加快規范化課程教學培養的進程，自2017年8月開展注冊營養師課程教學基地申請，50所高校遞交了注冊營養師課程教學基地申請，經專家審核后30所高校獲批為首批注冊營養師課程教學基地。有望為我國培養更多的營養師。

UK指南指出，結構化糖尿病教育項目對糖尿病患者（1型和2型）以及高危人群均有益，可改善生活質量、糖尿病壓力、血糖控制、嚴重低血糖和酮癥酸中毒。實施時應遵循英國國家衛生和臨床技術優化研究所（NICE）的標準。

2 膳食結構和營養素

UK指南的一個重要的更新在于飲食推薦建議更多基于食物，而非營養素進行。這與我國現行的糖尿病飲食指南不同。事實上，基于食物的推薦更有利于患者的理解和具體的執行，但對營養師及其對本地常見食物的理解要求更高。UK指南對膳食模式也進行了推薦，包括地中海飲食和DASH飲食，從而降低心血管風險。

這些飲食的共同特點：減少鹽攝入（＜6 g/d）；每周吃兩份富含油的魚（三文魚、鯖魚、沙丁魚等）；吃更多的全谷類、水果和蔬菜、魚、堅果和豆類；吃更少的紅肉和加工肉類、精致碳水化合物和含糖飲料；采用不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸，限制反式脂肪酸攝入；限制酒精攝入，≤14個單位/周（英制單位，相當于乙醇量不超過10 g/周）。

地中海飲食是歐洲地中海北岸國家常見的傳統飲食，分布于法國、意大利、希臘等國，長期以來被認為是一種健康的飲食，在糖尿病及肥胖患者中的應用也有大量證據支持［9-11］。其特點為大量新鮮蔬菜水果（生食）、堅果、橄欖油和紅葡萄酒等。由于歷史原因，英國居民對地中海飲食的熟悉和接受程度較高，與本地飲食習慣相對一致，推廣比較簡潔。DASH飲食則是一種為高血壓防治設計的健康飲食模式［12-13］，其特點為增加蔬菜、水果、低脂奶、禽類和魚類，減少紅肉類、飽和脂肪酸和含糖飲料等。近年來不少證據均顯示其在糖尿病患者中對血糖控制及體質量管理均有一定優勢［14-16］。但在我國，糖尿病患者更多選擇全脂奶和豬肉，而低脂奶、禽類和魚類食物選擇較少，很多患者擔心影響血糖幾乎不吃水果，或僅進食很少水果。尚須對患者進行指導，調整生活習慣。

我國現有糖尿病營養指南的推薦主要基于營養素，建議三大宏量營養素比例為碳水化合物45%～60%、蛋白質15%～20%、脂肪25%～35%［2］。該推薦基于更多營養學研究，具有較為完善的證據基礎，更適用于專業人士運用營養計算軟件配制食譜和飲食教育使用。在膳食模式方面的推薦則與UK指南相對一致，我國指南指出，低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食在短期內（＜2年）可有效減輕體質量；限制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風險；地中海飲食有助于降低糖尿病的發生風險。研究表明，地中海飲食對預防糖尿病的發生和進展有益［9-11］。UK指南也推薦地中海飲食和DASH飲食，并且建議進食富含油的魚（富含ω3脂肪酸）。我國居民尤其是內陸地區居民，并不經常進食魚類，有限的魚類食物以河魚為主，因此以上膳食推薦與我國傳統飲食習慣有較大區別，在參考應用時應加以注意。

UK指南對飲酒的限制相對我國指南較寬限。我國指南不推薦糖尿病患者飲酒，建議女性不超過1個酒精單位/d，男性不超過2個酒精單位/d，建議飲酒不超過2次/周。UK指南對酒精的推薦與英國民族傳統、國民生活習慣對酒精的依賴有關，且英國與我國酒類存在較大差異。而近期也有研究提示即使少量飲酒對健康仍具有明顯的危害［17-18］。因此，在酒類推薦上更應遵從我國指南的推薦。

3 體質量管理

與我國指南一致，UK指南高度強調體質量在糖尿病管理中的重要作用。指南指出，對超重或肥胖糖尿病患者，為減輕血糖控制，一經診斷應盡可能減少體質量至少15 kg；為改善血糖控制和心血管疾病風險，通過減少能量攝入和增加能量消耗的方式減少至少5%的體質量。對無糖尿病人群推薦采用個體化的策略，包括膳食、身體活動、手術和藥物策略。

該推薦基于近期發表的隨機對照試驗（RCT）納入了英格蘭和蘇格蘭306例未使用降糖藥物的超重、肥胖糖尿病患者，其中干預組給予低能量總體膳食替代方案（825～853 kcal/d，59%碳水化合物，13%脂肪，26%蛋白質，2%膳食纖維）3～5個月序貫常規飲食方案（50%碳水化合物，35%脂肪和15%蛋白質）。12個月后，干預組中24%的患者體質量減輕＞15 kg，并有46%的糖尿病患者病情緩解，而對照組體質量減輕則不明顯，僅4%的糖尿病患者出現病情緩解［19］。

UK指南也對極低能量膳食（VLED）和代餐等進行闡述。VLED是指能量攝入＜800 kcal/d，通常為液體代餐食品，這種食品營養全面，維生素和礦物質達到每日參考攝入量的100%。UK指南指出VLED對于2型糖尿病患者3～6個月體質量減輕非常有效。NICE不推薦常規使用VLED，并且建議這類飲食應該最多持續或間斷使用12周。我國指南也明確指出，不推薦2型糖尿病患者長期使用VLED，主要考慮該飲食干預很難長期堅持，而且終止后容易反彈。

總體膳食替代（total diet replacement，TDR）/代餐計劃（meal replacement plans）研究表明，由全營養素配方液體完全代替食物，提供800～1 000 kcal/d，持續12周或者部分（代餐計劃）對于2型糖尿病患者均是有效的。使用TDR的研究報道平均體質量減輕約15 kg，并且緩解了2型糖尿病病情［19］。我國指南認為，代餐治療作為醫學營養治療的一部分，滿足了專業和便捷的雙重要求，易于規范化。因此，可以適當應用。

4 預防2型糖尿病

UK指南對預防2型糖尿病部分單獨分節闡述，具體內容包括：在高危人群中，至少減輕5%的體質量，可減少2型糖尿病風險；減少2型糖尿病高危人群風險的生活方式干預策略包括限制能量攝入、減少總脂肪酸和飽和脂肪酸攝入、增加膳食纖維攝入、增加身體活動；建議膳食模式包括地中海膳食、DASH飲食、素食者和嚴格素食者膳食、北歐健康飲食（the Nordic healthy diet）和中等碳水化合物限制；食物方面，建議包括更多的已明確可以減少一般人群風險的某些食物，如全谷類、某些水果、綠葉蔬菜、酸奶和奶酪、茶和咖啡，減少在一般人群中增加風險的某些食物，如紅肉和加工肉類、土豆，特別是炸薯條、含糖甜飲料和精致碳水化合物；在少數族裔中提供適應文化的、多種生活方式干預手段降低2型糖尿病風險。

可以看出，以上推薦不僅包括2型糖尿病前期，還包括一般人群。因此，糖尿病推薦飲食的覆蓋人群并非僅局限于糖尿病患者，這與我國指南的推薦也相一致。然而，DASH飲食和地中海飲食與我國飲食習慣差異較大，推廣尚有困難。不過可以在具體制定營養方案時參考健康飲食模式根據個體情況進行調整。

5 其他

低血糖是糖尿病的重要并發癥之一。在UK指南中，針對低血糖發作時的加餐處理與我國指南推薦的“雙十五原則”相一致，即在低血糖發作時口服15～20 g葡萄糖或對應含糖量的食物；如果15 min后血糖水平未升高至4 mmol/L，則給予重復劑量。

糖尿病腎病是我國糖尿病患者常見的并發癥［20］。糖尿病腎病患者應提供個體化策略以便使營養不良的風險最小化。包含兩條內容：提供鉀、磷、鹽和能量攝入作為臨床必須；不常規限制蛋白質攝入。糖尿病腎病患者是否限制蛋白，在不同指南中尚存在爭議。一般認為，低蛋白攝入可以延緩腎病進程［21-22］，我國專家共識建議從出現顯性蛋白尿起即應減少飲食蛋白，推薦蛋白攝入量為0.8 g·kg-1·d-1，慢性腎臟病（CKD）3期及以下患者〔估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕即應實施低蛋白飲食，推薦蛋白攝入量為 0.6 g·kg-1·d-1［22］。對 eGFR＜25 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，若其耐受性好，可選擇約0.4 g·kg-1·d-1的蛋白質攝入量。而國際腎臟病組織改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）建議限制成年人蛋白質攝入量為0.8 g/d［23］。然而，嚴格的限制蛋白質飲食可能會加重患者的營養不良，而且患者很難長期堅持。此外，部分患者在低蛋白飲食時，需要同時補充一些氨基酸制劑。

商業性糖尿病食品、糖和其他甜味劑常是糖尿病患者及家屬較為關注的領域。考慮到商業性糖尿病食品會誤導消費者，讓消費者認為這類食品為健康食品，實際上，這類食品常是高能量的，而且和普通食品所含能量、飽和脂肪酸類似，UK指南明確建議：（1）避免攝入被標以“糖尿病的”或“適合糖尿病的”食品；（2）減少攝入游離糖、含糖飲料、額外添加的果糖和糖醇類；（3）非營養性的（人造的）甜味劑是安全的，可以推薦。在我國指南中，不推薦在糖尿病飲食中常規添加大量果糖作為甜味劑，但適量攝入糖醇或非營養性甜味劑是安全的［2］。美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的5種非營養性甜味劑分別是：乙酰磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。英國批準的非營養性甜味劑有乙酰磺胺酸鉀、天（門）冬氨酰苯丙氨酸甲酯（即“阿斯巴甜”）、糖精、甜葉菊和三氯蔗糖等。糖醇類屬于營養性的甜味劑，存在于水果和人造食品中，在英國，商業性糖醇類如木糖醇、麥芽糖醇等是安全可用的。因此，糖尿病患者適量食用這些甜味劑是安全的。

營養管理作為生活方式干預中的重要環節，是糖尿病預防和治療的基礎，包含營養教育和營養支持等內容。而我國糖尿病患者接受營養教育的比例低（約20%患者從未接受任何營養教育）［24-26］，實施營養教育的醫務人員包括醫生、護士和營養師等。大量患者的營養知識受坊間傳聞和商業宣傳支配，飲食行為常存在誤區。這給我國糖尿病健康教育造成了很大的挑戰，同時也給我國全科醫生參與糖尿病綜合管理實踐提出了機遇。UK指南的推薦內容主要針對英國社區醫療機構的健康工作者。而在我國社區營養師廣泛缺位的情況下，全科醫生對糖尿病營養管理相關知識的掌握，對我國糖尿病患者的綜合管理具有重要的作用。

作者貢獻：程改平、李舍予、胡雯進行文章的構思與設計、論文的修訂、負責文章的質量控制及審校；程改平進行文獻/資料收集、文獻/資料整理、撰寫論文；程改平、胡雯對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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