不同級別醫療機構孕產婦就醫行為的決策樹分析研究

劉貴浩，楊云濱，耿慶山*，薛允蓮

當前，我國醫療資源分配不均、大醫院看病難及醫患矛盾突出的現象是制約醫療衛生事業發展的重要問題。孕產婦作為一個特殊群體，其孕檢及分娩醫療機構的選擇也極大地反映了醫療資源利用情況。報道顯示，2016年“全面二孩”政策實施以后，廣州預計在原有的出生規模上，每年將增加3萬左右的政策內二孩出生［1］，對產科醫療資源的合理利用提出了巨大的挑戰。本研究期望通過對廣州市孕產婦就醫行為及就診醫療機構選擇的分析，為孕產婦合理選擇就診醫療機構及分級診療提供合理的政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年5—9月采用分層典型抽樣的方法，選取廣州市一級、二級和三級醫院〔分別為增城區新塘醫院（現更改為二級醫院）、增城區婦幼保健院、中山大學孫逸仙紀念醫院〕各1家作為調查點，隨機選取在調查點就醫的孕產婦進行現況調查。本研究經廣東省人民醫院醫學研究倫理委員會批準。

1.2 研究方法 本調查在前期研究的基礎上，采用基于Andersen衛生服務利用行為模型設計的問卷進行調查［2］，問卷內容包括年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、與醫院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產檢次數、初檢孕周、妊娠次數、流產史、活產子女、婚前檢查、不良孕史、產前檢查、選擇早孕建卡機構的原因、總體滿意度等。由經過培訓的人員在調查前向研究對象闡明本調查的目的及意義，在征得孕產婦同意的前提下以匿名方式進行問卷調查。

1.3 質量控制 由經過培訓的調查員嚴格遵循指定的抽樣方法完成逐級抽樣并發放調查問卷。采用EpiData 3.0軟件在逐條質控基礎上進行雙人數據錄入與整理。

本文創新點：

本研究通過對孕產婦的就醫行為特征及其影響因素進行分析，并創新性地采用決策樹分析對孕產婦選擇醫療機構進行了初步探索，這對當前政府倡導的分級診療制度的深入推進具有一定的參考價值，也有利于進一步提高孕產婦衛生服務利用水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理與分析。計數資料的分析采用χ2檢驗；將單因素分析中差異有統計學意義的變量，納入決策樹分析；預測正確率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共發放問卷700份，回收填寫完整的有效問卷675份，回收問卷有效率為96.4%。年齡為20～43歲，平均年齡（29.2±4.4）歲；孕婦349例（51.7%），產婦326例（48.3%）；文化程度：初中及以下151例（22.4%），高中/中專156例（23.1%），大學及以上368例（54.5%）；城市265例（39.3%），農村410例（60.7%）；婚姻狀況：已婚663例（98.2%），未婚12例（1.8%）；一級醫院207例（30.7%），二級醫院219例（32.4%），三級醫院249例（36.9%）。

2.2 孕產婦就醫行為特征 不同年齡、與醫院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產檢次數、妊娠次數、流產史、活產子女、婚前檢查、不良孕史、產前檢查、認為選擇的早孕建卡機構費用低、認為選擇的早孕建卡機構服務資質優、認為選擇的早孕建卡機構距離近、總體滿意度的孕產婦選擇醫院級別比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 孕產婦選擇醫療機構的決策樹分析 將年齡、與醫院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產檢次數、妊娠次數、流產史、活產子女、婚前檢查、不良孕史、產前檢查、認為選擇的早孕建卡機構費用低、認為選擇的早孕建卡機構服務資質優、認為選擇的早孕建卡機構距離近、總體滿意度為自變量，分別將一級醫院與二級醫院、二級醫院與三級醫院、一級醫院與三級醫院納入決策樹進行分析，賦值情況見表2。采用CHAID法進行預剪枝處理，父節點數設定為100，子節點數設定為50。決策樹分析結果顯示，決策樹1的一級醫院預測正確率高于二級醫院，差異有統計學意義（χ2=111.023，P＜0.001）；3個決策樹的總預測正確率比較，差異有統計學意義（χ2=23.274，P＜0.001），其中，決策樹2、3的總預測正確率高于決策樹1，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。決策樹1顯示，等候時間、認為選擇的早孕建卡機構費用低是決定孕產婦選擇一級或二級醫院的主要原因（見圖1）；決策樹2顯示，家庭年人均純收入、產檢次數、妊娠次數、認為選擇的早孕建卡機構距離近是決定孕產婦選擇二級或三級醫院的主要原因（見圖2）；決策樹3顯示，家庭年人均純收入、妊娠次數、活產子女、認為選擇的早孕建卡機構距離近是決定孕產婦選擇一級或三級醫院的主要原因（見圖3）。

表1 不同基本資料的孕產婦選擇醫療機構級別比較〔n（%）〕Table 1 Hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women by baseline characteristics and hospital level

表2 孕產婦選擇醫療機構級別的決策樹分析賦值表Table 2 Assignment for associated variables for the hospital selected for obtaining healthcare by pregnant and parturient women included in the decision tree models

表3 孕產婦選擇醫療機構級別的決策樹預測效果Table 3 Prediction effect of decision tree models on the hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women

圖1 孕產婦選擇一級和二級醫院就診的決策樹1Figure 1 Analysis of choosing primary and secondary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.1 decision tree model

3 討論

孕產婦就醫行為、自我保健知識及就醫態度直接影響孕產婦及圍生兒的健康狀況，針對孕產婦就醫行為開展調查研究，有利于了解孕產期保健工作出現的新情況和新問題，可為衛生行政部門制定決策提供參考依據。本研究在前期研究的基礎上，利用自編孕產婦就醫行為調查問卷［2］對廣州市一級、二級、三級醫院就診的孕產婦進行調查，結果顯示，不同等級醫院就醫的孕產婦在年齡、與醫院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產檢次數、妊娠次數、有無流產史、有無活產子女、是否參加過婚檢、是否有過不良孕史、是否做過產前檢查、選擇早孕建卡機構的原因分別是費用低、服務資質優和距離近以及總體滿意度等方面的差異有統計學意義；決策樹分析顯示，一級和二級醫院、二級和三級醫院、一級和三級醫院的決策樹總預測正確率分別為58.7%、73.3%和69.7%。

圖2 孕產婦選擇二級和三級醫院就診的決策樹2Figure 2 Analysis of choosing secondory and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.2 decision tree model

圖3 孕產婦選擇一級和三級醫院就診的決策樹Figure 3 Decision tree analysis of choosing primary and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women

產前檢查作為妊娠期常規檢查項目，是發現妊娠期不良事件及產科并發癥的有效手段。2012年我國居民健康素養調查結果顯示，在全國參與調查的98 448例居民中，對正確就醫、“孕產婦保健卡”建卡機構、妊娠期檢查次數的回答正確率分別為70.3%、43.8%和29.2%，總體形勢不容樂觀［3］。本次調查顯示，有85.3%的孕產婦做過產前檢查，產前檢查≥5次者占71.4%，初檢孕周≤12周的比例為80.7%，產前檢查率略低于2007—2011年河南省產前檢查率［4］，產前檢查≥5次者比例略低于劉松等［5］的調查結果（74.24%），表明廣州市孕產婦對孕產期衛生服務的利用率仍需要進一步提高，應加強對早孕檢查及孕產期知識的健康宣傳普及。

在影響因素分析的基礎上進行決策樹分析，能夠提高決策樹分析的效率、降低預測風險分值、提高預測正確率［6］。本研究在單因素分析的基礎上，對差異有統計學意義的變量進行決策樹分析。通過對廣州市孕產婦醫療機構選擇的決策樹分析發現，孕產婦選擇一級、二級醫院的行為特征不明顯，主要區別體現在等候時間的長短及費用問題上，且費用低和等候時間短是孕產婦選擇一級醫院就診的主要原因。孕產婦選擇二級、三級醫院的行為特征較為明顯，其中選擇二級醫院就診的孕產婦產檢次數不合格情況較多，相對而言選擇三級醫院就診的孕產婦定期產檢的依從性較高。有研究指出，流動人口、低學歷或家庭收入較低的孕產婦對產前檢查的依從性相對較低［7］。本研究結果顯示三級醫院就診的孕產婦家庭收入較高、有流產史和不良孕史的比例較高，這與相關研究結果［8］是一致的。此外，與三級醫院就診的孕產婦相比，家庭收入低、到醫院的距離近及妊娠次數少是孕產婦選擇一級醫院就診的主要原因。

通過分析，對孕產婦合理選擇醫療機構提出以下建議：（1）加強分級診療的政策引導，從多層次、多角度滿足高文化程度孕產婦的服務需求，提高其對國家提供免費服務的關注和認可［9］，引導無危險因素的孕產婦去一級或二級醫院就診，促進孕產婦孕期保健服務的利用均等化；（2）費用杠桿能引導部分孕產婦選擇一級或二級醫院就診，但對于家庭收入高的孕產婦效果較差，建議采取多種途徑，如加強對孕產婦孕期保健和宣傳及其他政策措施，引導因家庭收入高去三級醫院就診的孕產婦合理選擇醫療機構；（3）一級、二級醫院應提高對孕產婦定期產檢的要求，進一步加強產前檢查方式、內容等方面的宣傳教育力度，為孕產婦提供主動的、連續的、系統的和全程的健康教育服務［10］。本研究關于孕產婦選擇一級和二級醫院的決策樹分析結果不夠理想，尚需進一步研究增加調查因素和樣本量進行深入研究，為孕產婦合理選擇一級或二級醫院提供建議。

作者貢獻：劉貴浩、楊云濱、耿慶山進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋；劉貴浩、薛允蓮進行數據收集與整理，撰寫論文；薛允蓮進行統計學處理；劉貴浩進行論文的修訂；楊云濱、耿慶山負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

［1］張秀麗.廣州預計每年增加3萬“二孩”［EB/OL］.（2016-01-29）［2017-11-29］.http：//gd.qq.com/a/20160129/013486.htm.

［2］劉貴浩，楊云濱，耿慶山，等.孕產婦就醫行為綜合評價指標體系構建［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2016，25（1）：55-59.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2016.01.012.LIU G H，YANG Y B，GENG Q S，et al.Establishment of comprehensive evaluation index system for maternal health seeking behavior［J］.Chinese Journal of Behavioral Medicine and Brain Science，2016，25（1）：55-59.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2016.01.012.

［3］陳國永，李英華，聶雪瓊，等.中國城鄉居民基本醫療素養現狀調查及其影響因素研究［J］.中國健康教育，2015，31（2）：116-119，124.DOI：10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2015.02.005.CHEN G Y，LI Y H，NIE X Q，et al.Analysis of status and influence factors of literacy of basic medical care of the urban and rural residents in China［J］.Chinese Journal of Health Education，2015，31（2）：116-119，124.DOI：10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2015.02.005.

［4］蔡曉萌，胡慧華，田慶豐，等.運用秩和比法綜合評價1997～2011年河南省孕產婦保健情況［J］.中國衛生事業管理，2013，29（12）：947-949.CAI X M，HU H H，TIAN Q F，et al.Comprehensive evaluation of quality of health care for pregnant women with rank sum ration method in Henan province from 1997 to 2011［J］.Chinese Health Service Management，2013，29（12）：947-949.

［5］劉松，于貞杰，劉相瑜，等.孕產婦保健服務利用現狀調查［J］.中國公共衛生，2012，28（3）：263-265.LIU S，YU Z J，LIU X Y，et al.Utilization of maternal health service in Chinese pregnant and puerperal women［J］.Chinese Journal of Public Health，2012，28（3）：263-265.

［6］薛允蓮.logistic回歸結合決策樹技術在冠心病患者住院費用組合分析中的應用［J］.中國衛生統計，2015，32（6）：988-989，992.XUE Y L.Application of combinatory analysis of hospitalization expense in coronary heart disease based on logistic regression and decision tree［J］.Chinese Journal of Health Statistics，2015，32（6）：988-989，992.

［7］朱坤華，閆芳.孕產婦產前檢查依從性及影響因素的研究［J］.實用婦科內分泌電子雜志，2015，2（1）：20-22.ZHU K H，YAN F.Check the compliance and the influencing factors of prenatal［J］.Journal of Practical Gynecologic Endocrinology，2015，2（1）：20-22.

［8］王敬民.從高危妊娠救治現狀探討三級綜合醫院產科發展模 式［J］. 醫 學 與 哲 學，2017，38（6）：91-94.DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2017.03b.26.WANG J M.Discussion on obstetric development mode of tertiary general hospital from treatment status of high risk pregnancy［J］.Medicine & Philosophy，2017，38（6）：91-94.DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2017.03b.26.

［9］劉田麗，徐東，崔楠，等.孕產婦孕期保健服務利用受益歸屬分析［J］.中國全科醫學，2016，19（10）：1194-1198.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.018.LIU T L，XU D，CUI N，et al.Benefit incidence analysis of health service in pregnancy［J］.Chinese General Practice，2016，19（10）：1194-1198.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.018.

［10］BRASINGTON A，ABDELMEGEID A，DWIVEDI V，et al.Promoting healthy behaviors among egyptian mothers：a quasiexperimental study of a health communication package delivered by community organizations［J］.PLoS One，2016，11（3）：e0151783.DOI：10.1371/journal.pone.0151783.