飲食因素對糖尿病影響的國外研究述略

劉雅芳，劉琳，艾思睿，杜麗坤

糖尿病是當前非常普遍的慢性非傳染性疾病之一。近10年，糖尿病發病率呈現快速增長勢頭，且發展中國家的上升速度已經超過了發達國家［1］。我國是糖尿病第一大國，根據2017年發表的統計數據，截至2013年，我國糖尿病患病率達10.4%，糖尿病前期率更是達到了35.7%［2］。糖尿病目前未明確致病的病原體，飲食、生活方式、環境、遺傳等因素在發病中占很大比例。其中，合理飲食對預防與控制糖尿病具有重要作用，高糖、高脂飲食一直是與糖尿病相關的熱門話題，到底怎樣吃才合理，還要以科學研究結論為依據。本文通過對PubMed、Elsevier、American Diabetes Association 數據庫中關于飲食與血糖關系的論文進行檢索，擷取相關研究結論，以期能夠科學指導糖尿病患者飲食。

1 高糖飲食對糖尿病的影響

1.1 高糖飲食的定義 高糖飲食是一個相對概念，尚沒有一個統一、量化的標準。目前，糖攝取的量化指標主要分兩類：一類表示為糖轉化能量占總攝取能量的百分比；另一類則直接計算每日攝取糖的質量（通常單位為g/d）。針對健康人群，世界主流的營養推薦指南對糖攝取量的規定大致相同。世界衛生組織（WHO）推薦，無論成年人還是兒童，每天游離糖（free sugar）攝入量應低于總攝取能量的10%，當游離糖攝入量低于總攝取能量的5%時，則更有益于健康［3］。美國飲食指南（2015—2020）做出了相似的建議，只是將“游離糖”換成了“添加糖（added sugar）”，其建議每日添加糖的攝入量應控制在總卡路里量的10%以內［4］。

在糖尿病相關研究中，不同文獻對“高糖”的設定范圍則有所差異。2015年SCHL?GL等［5］在飲食與體質量關系研究中，將“高糖”定義為糖攝取量大于總卡路里量的75%。2017年LUNDSGAARD等［6］在研究飲食對脂質誘導的胰島素抵抗時，將“高糖”定義為糖攝取量大于總卡路里量的80%。上述兩項的研究對象均為健康人群，且需要短時間內出現高糖情況，因此高糖的設定值偏高。2017年JUNG等［7］統計了2008—2015年部分文獻對“高糖”的定義，結合自己的研究，將“高糖”定義為糖攝取量大于總卡路里量的55%。

1.2 高糖飲食對2型糖尿病（T2DM）的影響 T2DM在各種類型的糖尿病中最為普遍，占糖尿病患者總數的90%～95%。T2DM主要表現為胰腺β細胞功能障礙和靶器官胰島素抵抗。肥胖、缺乏運動和高能量飲食是導致T2DM發病率飛速上升的3個主要原因［8］。人體90%的內源性葡萄糖來自肝葡萄糖生成（hepatic glucose production，HGP）作用，是維持體內葡萄糖穩態的重要組成部分。對于T2DM患者，HGP率高于正常生理水平，且胰島素依賴的HGP抑制作用受損，導致葡萄糖生成增加。與此同時，HGP損傷常表現為肝胰島素抵抗，造成葡萄糖代謝下降［9］。在各種因素的共同作用下，T2DM患者表現為高血糖。控制高糖飲食的攝入，可以控制葡萄糖生成的源頭，從而有效降低T2DM患者血糖水平。

關于高糖飲食與T2DM之間的關系，目前已經做了大量研究。SNORGAARD等［10］對1 376名受試者分別選擇低糖或中糖飲食（糖含量＜45%）與高糖飲食（糖含量45%～60%），分析高糖飲食與T2DM的關系，結果顯示與高糖飲食比較，低糖或中糖飲食的T2DM患者血糖控制得更好，并且控糖的嚴格程度與血糖水平呈顯著相關性。此外，低糖飲食也有助于降低青少年T2DM的發病率［11］。

1.3 高糖飲食對1型糖尿病（T1DM）的影響 T1DM屬于自體免疫性疾病，主要表現為胰島β細胞破壞，從而導致胰島素分泌絕對量減少，占糖尿病總數的5%～10%。T1DM主要分為2種類型：1A型為細胞介導的自身免疫攻擊β細胞；1B型更為少見，多發于某些亞非族裔，發病機制尚無明確解釋。T1DM具有3點顯著的流行病學特征：（1）多發于20歲以下的青少年；（2）有明顯的地域差異，如我國18歲以下青少年T1DM的發病率僅為0.57/10萬，遠低于英國（18～20/10萬）和芬蘭（48～49/10萬）；（3）發病年齡呈顯著下降趨勢［12］。T1DM表現為胰島素分泌量絕對不足。因此，控制糖攝入量顯得尤為重要。過量糖特別是游離糖的攝入，勢必會造成高血糖。T1DM的控制和治療單純依靠胰島素很難達到滿意的效果。調整膳食結構、減少糖攝入量也是控制血糖的重要環節。研究指出，T1DM患者通過對膳食進行含糖量計算（carbohydrate counting），根據計算調整飲食攝入和胰島素注射量可以有效控制T1DM，對每日多次注射胰島素的患者尤為重要［13］。

2 高脂飲食對糖尿病的影響

2.1 高脂飲食對T2DM的影響 高脂飲食是導致糖尿病發病率飛速上升的另一個重要因素。日常飲食中的紅肉和加工肉制品是高脂飲食的重要組成部分。MARISANCHIS等［14］對18 527名受試者的研究發現，紅肉和加工肉制品會導致糖尿病風險升高。有研究認為，這與紅肉和加工肉制品導致胰島素敏感性下降有關［15］。LIU等［16］的前瞻性分析進一步指出，同等攝入量下，紅肉的加工方式與糖尿病風險也存在關系；其中，燒烤是最不健康的紅肉加工方式；相比于紅肉，加工肉制品危害更大。這可能與加工肉制品中飽和脂肪酸、鹽類和硝酸鹽的相互作用有關［17］。

近年來，我國糖尿病發病率呈快速上升態勢。ZHANG等［18］的研究顯示，我國T2DM發病率上升與我國飲食結構從以谷類、蔬菜為主轉變為以肉食為主，且食用油攝入量大幅增加有關。LI等［19］分析了我國20年間（1991—2011年）的健康、營養調查數據，分析結果顯示，肉類攝入是導致糖尿病發病率上升的重要因素。

2.2 高脂飲食對T1DM、妊娠期糖尿病（GDM）的影響

高脂飲食與T1DM之間也有密切聯系。對145名兒童的病例對照研究顯示，大量肉食的攝入與T1DM的發生呈明顯相關，對2歲內的兒童尤為顯著［20］。更有研究指出，哺乳期食用紅肉（特別是加工肉制品）會增加兒童患T1DM的風險［21］。此外，大量高脂飲食的攝入易于引發兒童和青少年肥胖，肥胖與T1DM的發生也具有顯著的相關性［22］。對于T1DM患者，脂肪和蛋白質的攝入均會增加胰島素的消耗，并且每克脂肪消耗胰島素的量是蛋白質的2倍，從而造成餐后高血糖病程增加。對于T1DM患者，單純的糖計算并不能有效改善高血糖。食物攝入量中脂肪和蛋白質的比例可能是降低餐后高血糖的重要因素［23］。

高脂飲食也是誘發GDM的重要因素。妊娠前大量攝入動物脂肪和膽固醇會增加GDM的風險［24］。BAO等［25］的前瞻性隊列研究中也得到了相似的結論。最近的研究結果同樣肯定了這一點，并且指出加工肉制品在其中發揮了重要作用［26］。

3 健康飲食對糖尿病的影響

3.1 素食對糖尿病的影響 出于宗教信仰、飲食習慣、環保理念、身體健康等多種因素的考慮，我國以及世界上許多國家均有素食主義者。廣義上講，素食指不食用包括家禽、魚類等在內的各種肉制品，但食用奶制品和蛋類；嚴格素食者則僅食用植物來源飲食，包括谷物、蔬菜、堅果、豆類、水果等。素食有益于降低糖尿病發病率。Mate分析結果顯示，素食與糖尿病患病風險呈負相關［27］。即使在矯正體質指數（BMI）后，食肉者糖尿病發病率也是素食者的2倍。嚴格素食者和廣義素食者患T2DM的概率分別比非素食者下降77%和54%［28］。素食不僅可以有效地預防T2DM的發生，也可以有效地控制T2DM患者的血糖。素食對于降低糖尿病患者心血管并發癥發生率也有好處［29］。

3.2 地中海飲食對糖尿病的影響 相比于單純的素食，地中海飲食更為豐富多樣。地中海飲食以谷物、蔬菜、魚、奶、水果、橄欖油等為主，是一種普遍存在于希臘、西班牙和意大利南部等地中海國家的飲食結構。最近有研究指出，地中海飲食在阻止糖尿病發生、發展方面具有重大潛力［30］。新加坡一項對華人T2DM的研究顯示，每日攝入牛奶與降低T2DM風險存在顯著的相關性［31］。這可能與牛奶和乳制品中富含維生素D，而維生素D可以在血糖控制中發揮作用有關。關于這一結論目前仍有爭議，其內在機制也有待進一步研究。也有研究顯示，牛奶與T2DM的相關性可能與其中富含鈣、鎂離子有關［32］。除牛奶外，橄欖油由于富含不飽和脂肪酸也有助于糖尿病的控制，這一點已經得到了臨床研究證實［33］。相比于紅肉和加工肉制品，魚肉脂肪含量更低、不飽和脂肪酸含量更高，也有益于糖尿病的預防和控制。

雖然地中海飲食與我國傳統飲食有所差異，但隨著生活水平的提高，我國人民的飲食結構也有向地中海飲食靠攏的趨勢，諸如奶制品、魚類、橄欖油等攝入量逐漸增加，將有利于我國糖尿病的防治、控制形勢。

3.3 果汁對糖尿病的影響 關于食用果汁對糖尿病的影響，已經進行了大量研究。日本學者對比了純果汁和軟飲料（非100%果汁飲料）對糖尿病的影響，結果顯示，食用100%果汁不會增加T2DM的風險，而軟飲料則會增加T2DM的風險［34］。巴西學者BALISTEIRO等［35］進一步指出水果中的多酚具有潛在的抗糖尿病作用，并且健康人食用果汁后餐后血糖可以下降11%～64%。最近，AUERBACH等［36］肯定了之前的研究結果，并且指出每天即使喝24盎司（即702.48 ml）100%果汁，也不會增加糖尿病的發病風險。

4 展望

糖尿病是威脅我國和世界人民身體健康的最常見慢性疾病，更是導致失明、腎衰竭、心臟病發作、腦卒中和下肢截肢的主要原因。WHO 2016年發布的《全球糖尿病報告》中稱，截至2014年，全球估計有4.22億年成年人患有糖尿病，占全球人口的8.5%，到2030年，糖尿病將成為人類第七位主要死因［37］。隨著我國經濟的發展，高糖、高脂等高能量飲食在日常生活中所占比例呈上升趨勢。膳食調節已經成為加強糖尿病源頭控制的最重要因素。我國作為世界第一人口大國，地區飲食結構差異巨大，加強飲食管理任重道遠，糖尿病的飲食控制更是一個系統工程。科研部門需進一步加強飲食與糖尿病的機制、營養學與流行病學研究；醫療部門需進一步推進糖尿病的血糖控制工作；社會各界也需進一步加強科學飲食的宣傳工作；政府則在統籌的基礎上，合理調配各項資源，將健康飲食納入健康中國的規劃當中。

本文意義：

目前國內在糖尿病飲食方面的研究頗多，強調飲食、護理、保健等因素對糖尿病患者血糖的影響，研究方法和參照文獻基本以國內研究為主，缺乏對國外研究的借鑒。通過大量研讀國外相關文獻發現，PubMed、Elsevier、American Diabetes Association 數據庫中的許多文獻對飲食與糖尿病關系的研究細致入微，定義更為準確，對糖尿病的科學飲食和護理有重要的指導意義。本文對大量外文文獻的系統梳理，展示了國外糖尿病飲食研究的一些重要結論，以期對國內相關科研、臨床工作有所指導。

作者貢獻：劉雅芳進行文章的構思與設計，論文的修訂，對文章整體負責，監督管理；杜麗坤進行文章的可行性分析，負責文章的質量控制及審校；劉琳進行文獻/資料收集；艾思睿進行文獻/資料整理；劉雅芳、杜麗坤撰寫論文。

本文無利益沖突。

［1］World Health Organization.Global report on diabetes［EB/OL］.（2016-04-01）［2017-11-25］.http：//www.who.int/diabetes/global-report/zh/.

［2］WANG L，GAO P，ZHANG M，et al.Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013［J］.JAMA，2017，317（24）：2515-2523.DOI：10.1001/jama.2017.7596.

［3］World Health Organization.Guideline：sugars intake for adults and children［R/OL］.［2017-11-25］.http：//www.who.int/nutrition/publications/guidelines/sugars_intake/en/.

［4］U.S.Department of Health and Human Services，U.S.Department of Agriculture.2015-2020 dietary guidelines for Americans［R/OL］.［2017-11-25］.https：//health.gov/dietaryguidelines/2015/.

［5］SCHL?GL M，PIAGGI P，PAMMACCIULI N，et al.Energy expenditure responses to fasting and overfeeding identify phenotypes associated with weight change［J］.Diabetes，2015，64（11）：3680-3689.DOI：10.2337/db15-0382.

［6］LUNDSGAARD A M，SJ?BERG K A，H?EG L D，et al.Opposite regulation of insulin sensitivity by dietary lipid versus carbohydrate excess［J］.Diabetes，2017，66（10）：2583-2595.DOI：10.2337/db17-0046.

［7］JUNG C H，CHOI K M.Impact of high-carbohydrate diet on metabolic parameters in patients with type 2 diabetes［J］.Nutrients，2017，9（4）：E322.DOI：10.3390/nu9040322.

［8］CHATTERJEE S，KHUNTI K，DAVIES M J.Type 2 diabetes［J］.Lancet，2017，389（10085）：2239-2251.DOI：10.1016/S0140-6736（17）30058-2.

［9］PETERSEN M C，VATNER D F，SHULMAN G I.Regulation of hepatic glucose metabolism in health and disease［J］.Nat Rev Endocrinol，2017，13（10）：572-587.DOI：10.1038/nrendo.2017.80.

［10］SNORGAARD O，POULSEN G M，ANDERSEN H K，et al.Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes［J］.BMJ Open Diabetes Res Care，2017，5（1）：e000354.DOI：10.1136/bmjdrc-2016-000354.

［11］GOW M L，GARNETT S P，BAUR L A，et al.The effectiveness of different diet strategies to reduce type 2 diabetes risk in youth［J］.Nutrients，2016，8（8）：E486.DOI：10.3390/nu8080486.

［12］DANEMAN D.Type 1 diabetes［J］.Lancet，2006，367（9513）：847-858.DOI：10.1016/S0140-6736（06）68341-4.

［13］FU S，LI L，DENG S，et al.Effectiveness of advanced carbohydrate counting in type 1 diabetes mellitus：a systematic review and meta-analysis［J］.Sci Rep，2016，6：37067.DOI：10.1038/srep37067.

［14］MARI-SANCHIS A，GEA A，BASTERRA-GORTARI F J，et al.Meat consumption and risk of developing type 2 diabetes in the SUN project：a highly educated middle-class population［J］.PLoS One，2016，11（7）：e0157990.DOI：10.1371/journal.pone.0157990.

［15］KIM Y，KEOGH J B，CLIFTON P M.Consumption of red and processed meat and refined grains for 4weeks decreases insulin sensitivity in insulin-resistant adults：a randomized crossover study［J］.Metabolism，2017，68：173-183.DOI：10.1016/j.metabol.2016.12.011.

［16］LIU G，ZONG G，HU F B，et al.Cooking methods for red meats and risk of type 2 diabetes：a prospective study of U.S.women［J］.Diabetes Care，2017，40（8）：1041-1049.DOI：10.2337/dc17-0204.

［17］KIM Y，KEOGH J，CLIFTON P.A review of potential metabolic etiologies of the observed association between red meat consumption and development of type 2 diabetes mellitus［J］.Metabolism，2015，64（7）：768-779.DOI：10.1016/j.metabol.2015.03.008.［18］ZHANG N，DU S M，MA G S.Current lifestyle factors that increase risk of T2DM in China［J］.Eur J Clin Nutr，2017，71（7）：832-838.DOI：10.1038/ejcn.2017.41.

［19］LI Y，WANG D D，LEY S H，et al.Time trends of dietary and lifestyle factors and their potential impact on diabetes burden in China［J］.Diabetes Care，2017，40（12）：1685-1694.DOI：10.2337/dc17-0571.

［20］MUNTONI S，MEREU R，ATZORI L，et al.High meat consumption is associated with type 1 diabetes mellitus in a Sardinian case-control study［J］.Acta Diabetol，2013，50（5）：713-719.DOI：10.1007/s00592-012-0385-2.

［21］NIINIST? S，TAKKINEN H M，UUSITALO L，et al.Maternal intake of fatty acids and their food sources during lactation and the risk of preclinical and clinical type 1 diabetes in the offspring［J］.Acta Diabetol，2015，52（4）：763-772.DOI：10.1007/s00592-014-0673-0.

［22］BAE J P，LAGE M J，MO D，et al.Obesity and glycemic control in patients with diabetes mellitus：analysis of physician electronic health records in the US from 2009-2011［J］.J Diabetes Complications，2016，30（2）：212-220.DOI：10.1016/j.jdiacomp.2015.11.016.

［23］VAN DER HOOGT M，VAN DYK J C，DOLMAN R C，et al.Protein and fat meal content increase insulin requirement in children with type 1 diabetes-role of duration of diabetes［J］.J Clin Trans Endocrinol，2017，10：15-21.DOI：10.1016/j.jcte.2017.10.002.

［24］BOWERS K，TOBIAS D K，YEUNG E，et al.A prospective study of prepregnancy dietary fat intake and risk of gestational diabetes［J］.Am J Clin Nutr，2012，95（2）：446-453.DOI：10.3945/ajcn.111.026294.

［25］BAO W，BOWERS K，TOBIAS D K，et al.Prepregnancy dietary protein intake，major dietary protein sources，and the risk of gestational diabetes mellitus：a prospective cohort study［J］.Diabetes Care，2013，36（7）：2001-2008.DOI：10.2337/dc12-2018.

［26］MARI-SANCHIS A，DIAZ-JURADO G，BASTERRA-GORTARI F J，et al.Association between pre-pregnancy consumption of meat，iron intake，and the risk of gestational diabetes：the SUN project［J］.Eur J Nutr，2017（Suppl 2）：1-11.DOI：10.1007/s00394-017-1377-3.

［27］LEE Y，PARK K.Adherence to a vegetarian diet and diabetes risk：a systematic review and meta-analysis of observational studies［J］.Nutrients，2017，9（6）：E603.DOI：10.3390/nu9060603.

［28］MELINA V，CRAIG W，LEVIN S.Position of the academy of nutrition and dietetics：vegetarian diets［J］.J Acad Nutr Diet，2016，116（12）：1970-1980.DOI：10.1016/j.jand.2016.09.025.

［29］MCMACKEN M，SHAH S.A plant-based diet for the prevention and treatment of type 2 diabetes［J］.J Geriatr Cardiol，2017，14（5）：342-354.DOI：10.11909/j.issn.1671-5411.2017.05.009.

［30］JANNASCH F，KR?GER J，SCHULZE M B.Dietary patterns and type 2 diabetes：a systematic literature review and meta-analysis of prospective studies［J］.J Nutr，2017，147（6）：1174-1182.DOI：10.3945/jn.116.242552.

［31］TALAEI M，PAN A，YUAM J M，et al.Dairy intake and risk of type 2 diabetes［J］.Clin Nutr，2017，8（17）：30094-30098.DOI：10.1016/j.clnu.2017.02.022.

［32］OH H E，DEETH H C.Magnesium in milk［J］.International Dairy Journal，2017，71：89-97.

［33］SCHWINGSHACKL L，LAMPOUSI A M，PORTILLO M P，et al.Olive oil in the prevention and management of type 2 diabetes mellitus：a systematic review and meta-analysis of cohort studies and intervention trials［J］.Nutr Diabetes，2017，7（4）：e262.DOI：10.1038/nutd.2017.12.

［34］ESHAK E S，ISO H，MIZOUE T，et al.Soft drink，100%fruit juice，and vegetable juice intakes and risk of diabetes mellitus［J］.Clin Nutr，2013，32（2）：300-308.DOI：10.1016/j.clnu.2012.08.003.

［35］BALISTEIRO D M，ARAUJO R L，GIACAGLIA L R，et al.Effect of clarified Brazilian native fruit juices on postprandial glycemia in healthy subjects［J］.Food Res Int，2017，100（Pt 2）：196-203.DOI：10.1016/j.foodres.2017.08.044.

［36］AUERBACH B J，LITTMAN A J，TINKER L，et al.Associations of 100% fruit juice versus whole fruit with hypertension and diabetes risk in postmenopausal women：results from the women's health initiative［J］.Prev Med，2017，105：212-218.

［37］新華網.世衛組織：全球糖尿病患者已超過4億人［EB/OL］.（2016-04-06）［2017-11-25］.http：//www.xinhuanet.com/2016-04/06/c_1118549357.htm.