帕金森病康復治療研究進展①

王會奇，方伯言，劉翠，公維軍，劉愛賢

首都醫科大學附屬北京康復醫院，北京市100144

帕金森病是一種慢性、進行性加重的神經系統變性疾病，中老年人多發。流行病學調查顯示，在中國65歲以上人群中，帕金森病患病率為1700/10萬[1]；歐洲為571/10萬[2]。由于人口老齡化，帕金森病患病率有逐年增高的趨勢。

帕金森病臨床表現包括兩大類，即運動癥狀和非運動癥狀。運動癥狀包括肌肉強直、靜止性震顫、運動減少和姿勢異常；非運動癥狀包括認知功能損害、神經精神癥狀、自主神經功能失調、睡眠障礙、感覺障礙等。運動癥狀和非運動癥狀共同影響帕金森病患者的生活質量。

帕金森病的常規治療包括藥物治療和手術治療。康復治療作為常規治療的輔助手段，可以改善運動障礙、降低藥物及手術副作用、維持日常生活能力、提高生活質量。

1 帕金森病的發病機制及康復機制

帕金森病確切的發病機制迄今尚不十分清楚。目前研究表明，其病變包括選擇性中腦黑質多巴胺能神經元喪失，紋狀體多巴胺含量減少。可能與環境因素、免疫異常、線粒體功能障礙和氧化應激過度、年齡老化、細胞凋亡等諸多因素有關。

康復在帕金森病患者治療中的作用機制尚不清楚。相關研究表明，腦的可塑性可能是帕金森病患者康復訓練有效的神經基礎。帕金森病動物實驗表明，運動學習活動參與多巴胺生成與消耗的動態平衡過程[3]；運動訓練可減少氧化應激，刺激神經遞質和神經營養因子釋放，從而延緩神經細胞變性過程[4]。

2 帕金森病運動癥狀康復

2.1 姿勢、步態和平衡障礙

帕金森病的核心癥狀是運動癥狀。患者肌肉僵直、運動減少、姿勢異常、平衡能力下降，導致行走時出現起步困難、行走時出現“慌張步態”，是導致跌倒的主要原因，嚴重影響患者的生活、治療，并給患者帶來心理恐懼。對帕金森病患者進行姿勢及平衡協調功能訓練，可以改善患者運動緩慢、姿勢異常，降低患者跌倒風險。研究證實，運動訓練可以改善帕金森病患者運動功能[5-6]。

針對帕金森病患者的慌張步態，臨床康復方法有簡易步態療法、節律療法、減重療法、水療、機器人康復療法等。進行步態訓練的要點是行走時注意提高腳尖，足跟先著地，慢跨步，控制步速，加大步伐，同時注意擺臂及抬膝動作的協調。上述訓練可通過原地踏步和慢速行走實現。

機器人輔助行走訓練可以改善步態協調性，降低凍結步態的發作次數[7]。機器人步態訓練具有長期、穩定、定量的運動輸入，實時反饋，保證訓練的一致性和持續性，實現訓練方案及康復評估參數化，從而保證訓練效果[8]。

本體感覺、視聽覺代償訓練可以改善帕金森病患者的步態[9]。新技術條件下的感覺刺激方法有Google眼鏡[10]、帕金森病鞋[11]、虛擬自行車[12]。

平衡能力是維持正常體位、保證正常步行姿勢的基礎；而步行是人體不斷改變重心的過程。帕金森病患者在站立時，軀干、四肢屈肌張力高，出現姿勢異常；運動遲緩導致身體重心轉換困難；調正反應喪失導致姿勢不穩；步幅短，四肢協調性差，從而出現平衡障礙。

有研究顯示[13]，帕金森病患者在藥物治療的同時，給予步態訓練、平衡功能及體位轉移訓練等，可以改善患者的平衡和步行能力。此外，平衡訓練可提高患者本體感覺功能和動作協調性，從而提高轉移等日常生活活動能力。虛擬現實平衡游戲和太極拳能同時改善帕金森病患者的動靜態平衡[14]。太極拳訓練要求下肢在屈曲狀態下，完成身體重心在兩腳之間的“虛實變化”，充分鍛煉帕金森病患者在運動過程中把握身體重心和調整姿勢的能力，增加下肢運動的穩定性和靈活性，改善移動能力[15]。太極拳的許多動作要求患者下蹲彎腰、開胯屈膝、步走弧形，能對脊柱、髖、膝和踝關節起緩慢持續牽伸作用，擴大關節的活動范圍，使關節靈活性緩慢恢復[16]。舞蹈可以改善帕金森病患者的運動和平衡能力[17]。不斷地中斷、再次啟動的運動，對帕金森病是一種很好的運動治療；舞蹈中的音樂提醒患者何時停止、何時啟動動作；音樂的節奏還有助于幫助患者控制平衡。

核心穩定性訓練有助于提高人體在非穩定狀態下的控制能力，增強協調平衡能力，擴大軀干活動范圍，矯正肌力不均衡，改善異常姿勢，減少異常運動模式。帕金森病早期，近端肌群較遠端肌群更易受累且較重，對帕金森病患者進行核心肌群訓練尤其重要。可以通過懸吊、巴士球等訓練協調患者主動肌和拮抗肌收縮與舒張協調，降低肌張力；加強軀干肌訓練(軀干的前屈、后伸、側屈及旋轉訓練)、腹肌訓練(仰臥位屈膝抱胸訓練、仰臥位直腿抬高訓練、仰臥起坐訓練)、腰背肌訓練(飛燕訓練、五點支撐訓練、三點支撐訓練)、臀肌訓練(俯臥位下伸膝交替向上抬起下肢)，以增強核心肌群力量，提高穩定活動中的身體平衡[18-19]。

水中運動訓練對于改善帕金森病患者運動功能、平衡功能、行走能力有肯定效果[20-21]。水中訓練方法包括呼吸訓練、旋轉控制訓練、水中跑臺訓練等。水中運動訓練改善帕金森病患者平衡功能和姿勢控制能力的機制可能為：水的特殊物理性質增加感覺輸入，增加皮質感覺區與運動區的活性；水的溫熱效應可以改善僵硬癥狀；水中更易進行軀干控制能力訓練。

強化平衡訓練可以改善帕金森病患者的姿勢異常及平衡能力[22]。帕金森病患者存在前庭功能紊亂，給予前庭功能訓練可改善帕金森病患者平衡能力[23]。

此外，對四肢關節進行基本運動訓練，如牽拉、旋轉等，使受限的關節慢慢恢復靈活性，以維持或增加帕金森病患者關節活動范圍，預防帕金森病患者關節攣縮、僵硬，延緩關節強直，增強下肢和軀干的力量，提高患者的生活質量。

帕金森病患者在藥物治療的同時，應根據患者個體化差異，給予人性化、系統化、指導性康復訓練，對改善患者運動能力、提高生活質量、減少意外損傷，具有重要意義[24-25]。

2.2 吞咽障礙

帕金森病累及口咽部及喉部肌肉，導致肌肉僵直，影響吞咽功能。帕金森病患者進食速度減慢，食物在口腔和喉部堆積，吞咽困難，進食過快會引起噎塞和嗆咳；其中吞咽困難導致的吸入性肺炎、營養不良、惡病質是帕金森病患者高病死率的一個重要原因[26]。袁強等[27]對帕金森病患者及早進行心理疏導、吞咽試驗評估，對進食活動進行系統的吞咽康復訓練等干預，能改善其攝食-吞咽功能，減少并發癥發生。

吞咽障礙訓練方法包括口周及面部肌肉訓練、頸部肌肉放松訓練、改善咽部反射訓練(如冰棒刺激訓練)，語音訓練[28]。

2.3 言語障礙

帕金森病的言語障礙表現為運動減少型構音障礙，特點為發聲吃力、言語清晰度下降、發聲不協調、聲音嘶啞、音量減弱、音調單一等，有時伴有語速變化，影響患者日常交流及社會參與。構音障礙的訓練包括舌唇運動、發聲、音量、韻律、語速訓練等。勵-協夫曼言語治療對改善患者發聲器官運動幅度降低、糾正發聲時自我感覺障礙有明顯效果[29]。近年來，有研究者對有言語障礙的帕金森病患者進行唱歌訓練，通過唱歌訓練患者的言語障礙及呼吸功能，有一定效果[30]。

除常規言語治療外，一些新型訓練儀器也應用到帕金森病患者的言語訓練中，如延遲聽覺反饋儀和語音放大設備等，可提高患者言語交流能力。重復經顱磁刺激可以改善患者舌的活動，從而改善患者的言語清晰度[31]。

2.4 呼吸功能障礙

呼吸功能障礙是帕金森病后期的重要功能障礙，是導致患者死亡的重要原因，但在早期重視不足。

帕金森病患者胸部肌肉動作遲緩及協調性下降，導致呼吸協調性降低。改善呼吸功能的訓練方法有縮唇呼吸法、按時呼吸法、呼吸肌訓練等。呼吸肌訓練包括深吸氣和深呼氣訓練(如吹氣球)，可以增大胸廓擴展度，提高肺活量；腹部加壓訓練可以訓練呼吸肌肉力量，提高腹式呼吸能力，提高呼吸功能；呼吸體操鍛煉膈肌及肋間肌等呼吸輔助肌，可進一步改善呼吸功能。馮慧等[32]的研究表明，利用Breath-link呼吸訓練儀進行床邊深度呼吸訓練，加強吸氣肌的專項呼吸鍛煉，可以提高呼吸肌耐力。

3 帕金森病非運動癥狀康復

3.1 認知障礙

帕金森病患者發病早期即可出現認知功能障礙[33]，部分患者在發病中、晚期發展成為帕金森病癡呆。帕金森病患者的認知能力會隨著病程逐步下降，導致患者日常生活受到嚴重影響。藥物治療可改善帕金森病患者的認知障礙，康復訓練可以延緩帕金森病患者的認知障礙進展[34]。

認知功能康復訓練主要是通過完成一定的康復活動(如記憶力、注意力、處理問題能力、日常生活能力訓練)，促進重建神經網絡、塑造突觸、轉移腦功能區等一系列功能重塑，配合改善認知藥物治療，提高患者認知功能[35]。

3.2 情感障礙

帕金森病患者出現典型運動障礙后，日常生活和社會活動受到嚴重影響，隨之出現情緒情感障礙，大部分帕金森病患者存在焦慮和抑郁等心理問題[36]。不良情緒影響患者生活質量。帕金森病患者中約40%～55%出現抑郁和焦慮等情緒情感障礙，可給予康復療法配合藥物治療進行治療，如心理療法、家人支持、社會參與等。舞蹈訓練有可能改善帕金森病患者的情緒障礙[17]。

3.3 睡眠障礙

帕金森病相關性睡眠障礙有多種形式，發生率可達到70%，嚴重影響患者生活質量和認知功能[37]。改善睡眠障礙的方法包括心理治療、合理的鎮靜藥物治療、運動療法等。

4 結語

帕金森病患者的運動癥狀與非運動癥狀共同影響患者生活質量，非運動癥狀會隨著運動癥狀的改善而部分改善。康復治療對改善帕金森病患者的運動癥狀和非運動癥狀、增強帕金森病患者獨立生活能力，有肯定效果。但相關研究均為小樣本研究。臨床需要進一步研究為帕金森病患者的康復治療提供更多的依據。帕金森病的康復是一個長期探索過程。