居家腦卒中患者對智能手機應用程序接受狀況的研究進展①

張慧霞，梁莉莉，王云璐，張振香

1.鄭州大學護理學院，河南鄭州市450001；2.河南中醫藥大學，河南鄭州市450046

腦卒中是一種嚴重威脅我國居民健康的疾病。《中國心血管病報告2017》指出[1]，我國腦卒中現患人數達1300萬，其中約75%腦卒中幸存者有不同程度功能障礙[2]，給家庭及社會帶來沉重負擔[3]。《“十三五”衛生與健康規劃》指出[4]，三級醫院患者平均住院日僅10.2 d，居家康復成為必然趨勢，提高居家康復效果尤為重要。如何利用現有醫療資源，為居家腦卒中患者提供有效的醫療服務，成為衛生體系的巨大挑戰。

我國政府大力推動“互聯網+”的發展[5]。智能手機作為移動醫療最常用載體也逐漸普及，截止至2017年6月，我國網民達到7.51億人，手機上網比例達96.3%[6]。手機應用程序(application,APP)以其特有優勢，在居家腦卒中患者中的應用開始被關注和探索[7]。本文總結居家腦卒中患者APP接受現狀、影響因素及干預措施，為應用APP進行疾病管理提供借鑒和參考。

1 移動醫療的提出及意義

1.1 移動醫療的提出

2011年，世界衛生組織提出移動醫療概念[8]，指通過移動設備，如移動電話、無線網絡等，為醫療和公共衛生實踐提供支持，標志著電子醫療模式由傳統桌面遠程操控向無線移動醫療平臺轉變[9]。目前移動醫療居家慢性病管理理論尚處于探索階段，相關理論較少。慢性病電子醫療照護模型(eHealth Enhanced Chronic Care Model,eCCM)由Gee提出。該模型強調醫患雙方積極主動、參與互動的重要性和必要性：患者端借助信息技術手段，持續采集患者健康數據和信息；醫護端由專業人員分析、整理，并給予綜合、有效、個體化專業照護和指導，最終實現提高患者自我管理能力、改善臨床結局的目的[9]。

1.2 APP在腦卒中患者居家康復中的重要性

目前居家腦卒中患者存在疾病認知不足、服藥及功能鍛煉依從性差、康復指導需求強烈等諸多問題[11]，導致居家康復不理想，嚴重影響患者生活質量，增加個人及家庭負擔。研究顯示[7]，APP具備遠程健康教育、定時服藥提醒、實時指標監測(如運動量、血壓等)、在線互動等功能，能改善疾病認知和依從性水平，控制危險因素，在居家康復中效果顯著。英國的STARFISH[12]，以虛擬手法，將患者、團隊成員分別虛擬為魚缸內的不同小魚，以魚兒生長及游動速度反映每日活動量，團隊成員間相互監督，從而激發患者活動積極性；新加坡S3[13]的患者版能實現用藥指導，以及血壓、血脂、血糖監測與管理。

2 居家腦卒中患者APP接受現狀

APP應用成敗的關鍵在于患者的接受性。截止2013年，蘋果和安卓平臺內共檢索到卒中相關APP 93個，其中92%被認為很有用[14]。但不同APP針對特定卒中人群，在設計特點、用途、專業化程度上存在差異，需進一步評價其接受性。

Sureshkumar等[15-16]探討居家腦卒中偏癱患者對康復指導APP的接受性，結果表明借助APP觀看康復視頻，可避免外界干擾，保護個人隱私，97%患者愿意接受。另有研究針對輕、中度腦卒中患者開發延續性照護APP[17]，結果顯示，延續性照護APP能提高患者專業康復指導獲得感，接受性好。以上研究針對不同類型腦卒中患者，但接受性均較好，其原因可能與APP設計階段，研究者均通過質性或量性研究評估患者需求，以此開發的APP更符合患者需求有關。但其局限性在于僅評價了APP應用后患者的接受性。

諸多研究也開始關注APP應用前的接受性，如患者的使用意愿、態度等。Jenkins等[18]調查移動技術監測血壓、服藥依從性的態度，結果顯示，78.3%患者認為移動技術能夠提高遵醫行為，83.3%患者認為可加強醫患交流。Nichols等[19]調查居家腦卒中患者對APP監控血壓的態度，結果顯示，99.5%患者愿意接受，96.5%患者認為開展此類研究很有用。然而，APP接受性并非均較好，也受某些因素影響，導致接受性差。如Siegel等[20]開發的個人健康助手APP，在21例居家腦卒中患者中，最終僅3例接受APP。

由上可見，關注APP應用前后的接受性，充分挖掘其影響因素，或可為提高患者應用積極性及社區推廣提供依據。

3 居家腦卒中患者APP接受性的影響因素

影響居家腦卒中患者APP接受性的因素較多，可概括為3類：患者因素、APP因素及社會環境因素。

3.1 患者因素

3.1.1 社會人口學因素

影響接受性的社會人口學因素包括是否擁有設備、年齡、文化程度、經濟及技術水平。通常將擁有智能手機視為研究對象納入標準之一[21]。年齡和文化程度也影響患者接受性，年齡較輕、文化程度較高者，接受性更高[22]，而居家腦卒中患者多為中老年人，因此關注其接受性尤為必要。另有研究指出[23]，低經濟水平國家APP應用率顯著低于中、高經濟水平國家，這可能是因為經濟水平高低影響APP等移動醫療的發展水平，但隨著互聯網時代的到來，這一因素的影響是否會相應減少有待進一步研究。此外，Sureshkumar等[16]預調查Care for Stroke的可行性，對30例腦卒中患者問卷調查發現，技術水平影響患者的接受性。提示今后研究中需充分重視患者年齡、文化程度、APP技術等因素，針對某些可控因素(技術水平、設備擁有情況等)，可嘗試改善，如制作操作手冊、緩解技術焦慮，從而提高患者的接受性。

3.1.2 軀體狀況因素

關于肢體功能狀況是否影響居家腦卒中患者的接受行為，不同研究結果存在差異。Jung等[24]認為，肢體功能障礙患者APP接受性較好，即使偏癱為優勢側，也僅影響操作時間、降低舒適度，不會明顯增加操作出錯次數。與Sureshkumar等[16]的研究結果一致。而Winberg等[25]的研究結果則提示，肢體功能障礙患者，尤其是精細運動或感覺功能障礙患者，接受APP的可能性較小。前者認為，肢體功能障礙患者，操作APP能促進肢體運動，提高患者自信心，故接受性較高；而后者認為，肢體功能差的患者，感知APP能夠被成功使用的可能性較小，因此接受性較低。今后APP開發和干預研究中，需要充分重視居家腦卒中患者特性，不僅需從肢體功能障礙程度的角度考慮，還要結合患者自我效能及感知易用性進行綜合分析。

3.2 APP因素

3.2.1 功能設計方面

APP模塊來源、易用性、界面設置、醫患互動頻率是影響患者接受性的關鍵[26-27]。目前居家腦卒中患者康復需求多樣[28-31]，開發綜合性、功能全面的APP成為必然趨勢。然而，功能多、操作復雜，可能降低患者接受性。基于患者需求設計模塊，患者接受性較好。

常紅等[17]和Sureshkumar等[16]自制需求調查表，明確患者個性化照護需求后開發APP，能夠滿足患者需求，患者接受性好。另外，APP易用性也影響患者接受性[25]。Seo等[32]研發一種改善患者危險因素的APP，選取48例居家腦卒中患者開展為期180 d的干預研究，結果顯示，患者平均登記次數僅60.42 d，使用依從性差。原因可能與登記系統不方便、手工輸入信息太多有關。Santo等[33]系統綜述指出，APP的醫患互動越多，接受性越好。Jung等[24]研究顯示，操作屏幕大，可縮短操作時間，增強舒適度，降低出錯率。提示今后開發APP時，不僅應基于患者需求設計APP，同時更應優化操作界面、降低操作難度及次數、增加醫患互動頻率。

3.2.2 獎勵和贊賞制度

研究顯示[25]，APP中設置獎勵和贊賞制度，可增加競爭意識，調動應用積極性，提高接受性。Paul等[12]開發一款督促腦卒中患者身體活動的APP STARFISH，將患者分若干小組，每組擁有自己的虛擬魚缸，以不同顏色小魚代表小組內不同成員，若完成每日活動量，則自己的小魚將長大；若小組成員共同完成每周活動量，可獲得額外獎勵；干預6周后，干預組患者每天步數增加39.3%，比對照組運動量顯著提高。可能與獎勵機制激發患者動力有關。但需強調，獎勵制度的設置應以患者安全為前提，并不適用于任何APP。

3.3 社會環境因素

影響接受性的社會環境因素為社會支持程度、網絡可用性。據統計，非醫療機構APP開發合格率僅23.5%[34]，但截止2013年，醫療機構明確參與開發的卒中相關APP僅占47.3%[14]。另外，77%居家腦卒中患者需在照顧者協助下才能完成相應干預[16]。因此，家人支持及專業人員參與，對患者的接受性至關重要。此外，網絡連接、視頻流量、圖像清晰度、視頻質量等網絡因素也影響患者接受性[16]。提高社會支持程度、保障居家腦卒中患者網絡可用性，或可提高患者的接受性。

4 提高居家腦卒中患者APP接受性的措施

4.1 提供操作技術支持

提供操作技術支持，如組織操作培訓、增加照顧者協助，可提高APP接受性。Sureshkumar等[16]為腦卒中患者及其照顧者開展技術培訓20～30 min，培訓結束后，要求獨立完成相關操作，若出現3次及以上錯誤，需重新培訓直至考核通過，否則不予納入研究。結果顯示，77%腦卒中患者需照顧者協助才能完成APP操作。提示今后研究中，不僅需重視技術培訓，同時更應提高患者的家庭支持程度。此外，培訓結束后發放操作流程手冊，也可起到鞏固強化的作用。

4.2 重視患者反饋

APP應用時，護患雙方積極主動參與互動，對提高APP實用性至關重要[10]。常紅等[17]在APP開發階段，以問卷調查方式明確患者需求，為APP模塊框架構建奠定基礎；在APP應用階段，提供實時咨詢平臺，匯總應用期間問題，并基于反饋優化升級APP；結果顯示，“醫護家”APP緩解患者居家困惑、提供專業保障，患者接受性較好。Sureshkumar等[16]與其研究方法一致，研究結果顯示，患者接受性達97%。提示今后開展研究時，需加強醫患互動、全程關注患者反饋，不斷優化APP至最佳狀態。

4.3 提高APP易用性

簡化操作流程、提高APP易用性可提高患者接受性[35]。Parmar等[36]開發一款腦卒中風險預測APP，使用者填寫一份簡短的調查問卷，即可評估卒中5年和10年的發病風險，目前Stroke RiskometerTMAPP已被推廣至全球160多個國家，并被5.6億人使用[37]。2015年，Feigin等[38]嘗試將其引入我國，以降低卒中風險，節約醫療資源。此外，Coorey等[39]系統評價顯示，年齡雖是影響接受性因素之一，但優化APP結構，設計導航簡單、界面清晰的易用APP，年老患者也能夠接受和使用。由此可見，提高APP易用性可提高患者接受性。

5 啟示

5.1 加緊APP開發及應用研究

目前，我國居家腦卒中患者以社區護士護理為主。然而，《全國護理事業發展規劃2016-2020年》指出[40]，我國社區護士人力資源短缺；我國三次頒布的基本公共衛生服務規范中均未提及腦卒中[41]，導致居家腦卒中患者知識、用藥、康復指導及心理疏導等護理需求缺口較大[42-43]。國外研究者開發卒中患者使用、照顧者使用和醫護人員使用3種APP[7]，效果顯著。然而我國居家腦卒中患者APP應用研究尚處于初級階段，相關研究較少。結合居家腦卒中患者APP接受性的影響因素，構建適合我國居家卒中患者應用的APP，搭建居家腦卒中患者信息管理平臺，對提高居家腦卒中患者的護理需求獲得感，改善健康狀況，減輕社區護士工作負擔，節約現有醫療資源，有重要意義。

5.2 社區推廣建議

APP開發和應用是目前國內外研究的熱點，其臨床和社區推廣具有重要意義。為促進APP在居家腦卒中患者中推廣，提出以下建議。

在APP的設計與開發階段，需反復審視影響患者接受性的因素，如增大操作屏幕、簡化操作流程，以患者需求為導向，設計出實用性強的APP。

在應用階段，重視患者反饋，并增加互動次數，及時了解患者使用感受、解答疑問，必要時更新升級APP。APP內容需經多方驗證，確保不同年齡、文化程度患者能理解和接受。考慮到使用人群的特殊性，必要時可由照顧者協助，拓寬應用人群范圍，讓更多居家腦卒中患者受益。

需要指出，照護支持性APP雖可為患者提供照護支持，但并不能取代醫院及社區醫療機構。當患者出現某些癥狀，APP提供的照護支持不能滿足患者需求時，應及時就醫，以免延誤病情。