單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療老年自發性氣胸臨床觀察

鐘標 李勇生 魏崴 黎佩建

胸腔鏡肺大皰切除術是氣胸外科治療的主要手術方式。本次研究采用單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療老年自發性氣胸患者, 使用亞甲藍+羅哌卡因行肋間神經阻滯、術中不做胸膜摩擦、術后使用細管引流, 能夠減少患者手術創傷、減輕疼痛、加快術后恢復, 取得了良好的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年3月～2017年12月在本科進行單孔胸腔鏡肺大皰切除術的老年自發性氣胸患者77例的臨床資料, 其中男72例, 女 5例；年齡60～75歲。全部病例均由病史、胸片或胸CT確診為自發性氣胸。手術適應證：胸腔閉式引流術后持續漏氣＞72 h、＞2次復發、張力性氣胸、CT發現明確肺大皰的患者。術前經胸部CT檢查無廣泛粘連及胸膜明顯增厚, 非廣泛性肺氣腫, 全身基礎病情控制平穩, 無嚴重營養不良, 無心肺、肝腎功能不全及電解質紊亂。

1. 2 手術方法 所有患者手術均行單孔胸腔鏡肺大皰切除術。采用雙腔氣管插管, 靜脈復合麻醉, 健側臥位, 術中健側肺通氣, 使用可旋轉頭直線切割吻合器行肺大皰切除。切口取腋前線第4肋間, 長 3.0～3.5 cm, 置入切口保護套, 胸腔鏡放置在切口后緣。進胸后如有粘連用電凝鉤和超聲刀分離粘連, 探查胸腔和肺大皰情況。單個、成串或團簇樣肺大皰于基底部使用切割閉合器將病變切除, 切割線距離正常肺組織0.5～1.0 cm；巨大肺大皰可先把肺大皰切開減容, 沿肺大皰壁與正常肺組織之間使用切割閉合器切除病變組織；散在的小皰或鄰近肺門者, 采用結扎或電凝法處理；若術中探查未發現明顯肺大皰者, 如上葉尖端可見皺褶和或色澤改變, 采取切除上葉肺尖部組織的方法。確切止血后沖洗胸腔, 吸痰后膨肺［氣道壓20～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)］, 如有出血或漏氣用4/0 prolene加固縫合。仔細檢查證實沒有漏氣及殘存肺大皰, 吸引器吸凈沖洗液。于肋椎關節外側2 cm處壁層胸膜下使用亞甲藍20 mg(2 ml)+羅哌卡因75 mg(10 ml)進行肋間神經阻滯, 每點注射2 ml, 封閉切口及切口上下2個肋間, 注射前時注意回抽防止藥液誤入血管。肺大皰切除部位覆蓋可吸收性氧化纖維素, 經切口置入16號引流管接胸腔引流瓶, 引流管頂端置于胸膜頂, 縫合切口肌層, 囑麻醉師膨肺盡量排除胸腔積氣, 縫合皮下及皮膚。

1. 3 術后處理 術后使用細管引流, 不使用靜脈鎮痛泵, 如疼痛明顯則使用帕瑞昔布40 mg靜脈注射。術后拔胸腔引流管指征：引流液清亮, 24 h胸腔引流量＜200 ml, 胸片顯示術側肺基本復張, 胸腔引流瓶無積氣排出。出院后采用門診或電話隨訪。

1. 4 觀察指標及判定標準 觀察患者的手術時間(從切皮到切口皮膚縫合結束)、術后疼痛評分、術后住院時間、并發癥發生情況、氣胸復發情況、術后使用鎮痛藥次數。疼痛情況按10分視覺模擬評分量表(visual analog scale, VAS)評分,分別于術后第1天、第3天進行疼痛度評價, 0～3分為輕度,4～6分為中度, 7～10分為重度。

2 結果

手術指標：77例患者均順利完成手術。手術時間42～90 min, 平均手術時間68 min。術后住院時間3～15 d, 平均術后住院時間6.5 d。

并發癥：無圍手術期死亡, 無術后出血；術后1例肺不張,通過纖維支氣管鏡吸痰、呼吸功能鍛煉治療； 術后7 d肺復張后拔除胸管, 拔除胸管后中量胸腔積液2例, 其中1例行胸腔穿刺, 1例無氣促癥狀, 未作穿刺出院后1周復查積液明顯吸收減少；2例肺部感染；2例術后持續漏氣, 通過負壓吸引、呼吸功能鍛煉、胸腔內注入粘連劑治療, 術后11 d及13 d拔除胸管。

疼痛情況：73例術后第1天、第3天VAS評分均≤3分,未作止痛處理。2例術后第1天VAS評分5分, 第3天VAS評分3分, 使用止痛藥1次；2例術后第1天VAS評分6分,第3天VAS評分4分, 使用止痛藥2次。

術后隨訪：術后成功隨訪73例(94.8%), 隨訪3～12個月,隨訪12個月的59例。2例出院后氣胸復發, 其中1例術后1個月復發, 另1例術后6個月復發, 均入院行胸腔閉式引流術、胸腔內注入粘連劑后痊愈出院。

3 討論

電視胸腔鏡外科手術近年來已成為胸外科的常規手術方式, 但術后疼痛仍是一個不可回避的現實問題。肺大皰切除手術常規采用的術中胸膜摩擦及術后留置粗硬胸腔引流管,進一步加重了患者的術后疼痛。疼痛影響患者呼吸運動和咳嗽排痰, 嚴重者可致呼吸衰竭, 不利于術后康復及預后。

老年自發性氣胸患者使用單孔胸腔鏡手術安全可靠［1］,切口在腋前線, 胸壁肌肉層次少, 術后疼痛明顯較雙孔或三孔胸腔鏡手術的輕, 對患者感覺和運動功能影響較小［2］。

羅哌卡因、亞甲藍肋間神經阻滯因具有顯著鎮痛效果,現已成為臨床胸部手術鎮痛的重要方案［3］。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥, 對患者中樞神經系統、心血管系統的影響較小, 通過抑制細胞鈣離子通道而對神經興奮與傳導產生阻斷作用, 從而達到鎮痛目的。亞甲藍是一種化學性質活潑的氧化還原劑, 與神經組織有較強的親和力, 尤其是感覺神經纖維, 可產生超長效、可逆性止痛作用。本研究體會是肋間神經阻滯應用于胸腔鏡手術能減少術中全身麻醉藥物的用量, 縮短術后拔氣管插管時間, 改善肺通氣功能, 促進排痰, 且操作簡便, 效果確切、安全, 費用低。

肺大皰切除術后是否需胸膜摩擦仍是存在爭議的話題［4,5］。目前主流的看法是年輕患者術中可不進行胸膜摩擦處理［6-10］, 這樣既可以避免對胸膜的刺激, 減輕患者痛苦,減少胸膜腔的滲出, 縮短住院時間, 還可以避免發生胸膜粘連, 對日后出現肺部疾病時再次手術造成困難。但對于老年患者行肺大皰切除術術中不作胸膜摩擦的尚少見報道。本次研究成功隨訪的患者術后1年內復發率2.6%, 與文獻報道的復發率相仿［11-15］, 說明經過選擇的非廣泛性肺氣腫的老年患者經過手術徹底處理肺部病變, 術中不作胸膜摩擦是安全可行的。

胸腔鏡術后常規放置的引流管對機體同樣是術后疼痛的獨立影響因素。粗而硬的引流管在深呼吸、劇烈咳嗽時刺激引起疼痛進一步加重, 對患者術后康復造成負面影響。部分年輕肺大皰患者因肺大皰少、肺質量好, 術后可不放置胸管。本研究患者肺質量相對較差, 肺大皰多, 使用16號軟質胃管作為胸腔引流管, 在保證引流效果的同時盡量減少胸管對患者的刺激, 有效降低術后痛感。

總之, 老年自發性氣胸患者行單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療是安全可行的, 術中使用肋間神經阻滯, 不做胸膜摩擦,術后使用細軟管引流, 這些措施能進一步減輕患者的疼痛,加速患者康復, 在保證治療質量的同時減輕患者經濟負擔。本研究的局限在于未作隨機對照試驗, 納入的病例數有限,患者的隨訪期較短, 有待以后進一步完善。

［收稿日期：2018-06-26］