老年共病患者在診療中面臨的問題及應對策略

閆巍，王杰萍，張洪波，吳薇，王斐，張潔，張新煥，朱鐘慧

我國已經步入老齡化社會，老年人多病共存現象日益嚴重，使得老年醫學健康管理工作面臨極大挑戰。如何為老年共病患者提供高效的健康管理措施，改善其就醫體驗，使其獲得較高的生活質量，是臨床醫師必須面對的問題。為此，本文總結了老年共病現狀、臨床特點以及老年共病患者就診中面臨的問題，提出應對老年共病現狀的策略，指出應大力發展全科醫學，加強老年患者健康宣教及自我管理，為老年共病患者提供個性化的綜合健康管理方案。

1 老年共病現狀

共病（multimorbidity）是指共患疾病（co-existing diseases），即某個體同時患有病理不同、不互相依賴的2種以上疾病［1］，可以表現為2個或2個以上的軀體疾病共存，或是軀體-精神心理疾病共存和精神、心理疾病疊加，或是軀體疾病-老年綜合征共存。

隨著年齡增長，機體容易罹患多種慢性病。國外研究數據表明，超過半數老年人患有3種或更多的慢性病［2］。我國研究結果顯示，85%的老年住院患者同時患有2種疾病，約50%患有3種及以上疾病［3］。北京朝陽醫院一項研究結果顯示，老年共病患者疾病種類多集中在 5～9 種［4］。馬珂等［5］對全科醫學科 1 344 例住院患者共病情況調查發現，共病發生率高，老年患者尤甚；社區老年患者共病發生率并不比住院患者低。北京市某社區的一個小樣本調查數據顯示，＞65歲老年人中≥2種慢性病的發生率為57.0%，≥3種慢性病者占29.1%［6］。當前，某些老年共病的研究多集中在老年綜合征（GS），如衰弱、跌倒、營養不良、認知功能下降等［7-8］。北京市社區高齡老年人和住院老年人中GS非常常見［7-8］。共病狀態常導致不必要的住院、藥物不良事件、重復檢查、矛盾性的醫療指導，更重要的是引起諸如肌少癥、食欲不振、便秘等對機體不利的功能狀態甚至死亡［2］。因此，老年共病現象應引起臨床醫師足夠重視。

2 老年共病患者的臨床特點

2.1 機體脆弱性增加 隨著年齡增長及所患慢性病種類增加，老年共病患者多身體衰弱，機體多個生理系統儲備及其生理功能下降，機體功能處于臨界平衡狀態，其表現為機體脆弱性增加，維持穩態能力下降。當患者合并感染、消化道出血等突發應激事件時，機體容易產生各種生理功能平衡失調，進而出現多種不良結局，如感染加重、合并二重或多重感染、多臟器功能衰竭甚至死亡。

2.2 多重用藥（指用藥＞5種） 隨著年齡增長及共病種類增加，老年人日常生活活動能力逐漸下降，共病的治療輾轉于某個或某幾個專科，其治療方案常是多個單個疾病治療方案的簡單疊加。因此，老年共病患者常發生多重用藥。一項針對北京市軍隊干休所老年人的調查結果顯示，≥80歲的老年人人均服藥種類為（7.5±4.4）種，多重用藥發生率為64.8%，年齡、慢性病數量是多重用藥的危險因素［9］。多重用藥導致一系列危害，如藥物過敏、肝腎功能損害、藥物不良反應增加、影響進食、藥物之間相互作用等。

2.3 各種負擔加重 由于所患疾病種類增加，老年共病患者心腦血管、骨骼、肌肉等多個系統受累，且軀體疾病常還伴隨精神、神經疾病，引起失眠、焦慮、抑郁甚至是精神障礙，給患者及家屬造成極大痛苦。老年共病患者需要專人照顧，家庭醫療照護的負擔增加。此外，老年共病患者需要治療多種疾病，導致醫療費用增加，醫療負擔增重。一項包含5 233 994例老年退伍軍人的研究顯示，約1/3患者有＞3種慢性病，且這些患者的醫療花銷占總醫療花銷的67%［10］。美國研究表明，相比僅有單一慢性病的患者，患有2種或3種慢性病患者的醫療花銷高19%，患有4種或5種慢性病患者的醫療花銷則高32%［11］。我國研究結果也顯示，共病患者的醫療負擔增加［12-13］。

3 老年共病患者就診中面臨的問題

3.1 老年共病患者應該就診于哪個專科 老年共病患者在就醫中首先面臨著去哪個專科就診的問題。如患有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥的老年共病患者也許還合并骨骼、睡眠、情緒等多方面的問題，治療上需要降壓、降糖、降脂、緩解骨痛、改善睡眠、抗焦慮抑郁等，改善不良生活方式，包括飲食、體育鍛煉等，且需要定期隨訪、調整治療方案等。此時患者的就診需求不是心內科、內分泌科等某一單一專科能夠全面解決的。上述專科只針對相應疾病做出診斷，開具藥物處方，可謂“頭疼醫頭腳疼醫腳”。患者輾轉于各個專科，費時、費力、費錢。老年人行為能力差，自行就診存在多種不便，若要家人陪同，則增加家人負擔。因此，迫切需要一個有效的醫療模式為老年共病患者解決便捷就醫問題。

3.2 專科治療方案是否適用于老年共病患者 當前，國際、國內公開發表了多種疾病的指南和專家共識，但其均是依據某單一疾病的循證醫學證據制定的，很多單一疾病的診療方案又是依照單病種指南制定的，這些專科診療方案也許并不完全適用于老年共病患者。

3.3 老年共病患者就診于某個或某幾個專科存在諸多不利之處 高血壓、糖尿病等慢性病是終生性疾病，需要得到規范的連續治療。國外有研究證實，連續的家庭醫療能夠減少慢性病患者住院時間和醫療花費，提高患者滿意度［14］。然而，在臨床實踐中，患者常由于多種原因缺乏依從性，沒有遵照醫囑，更沒有按時隨訪，讓連續性醫療形同虛設。另外，多個專科各自對患者制定治療方案，難免存在重復和矛盾，有可能造成過度醫療等醫源性問題。

4 應對老年共病現狀的策略

針對上述老年共病患者的臨床特點和在診療過程中存在的問題，筆者提出如下應對老年共病現狀的策略。

針對老年共病患者日益嚴重的多重用藥問題，有專家建議開展以患者為中心的多學科合作，進而減少用藥種類［15］。張蓉等［16］在對1例高血壓合并糖尿病、缺血性腦卒中、慢性腎臟病等疾病的老年共病患者選擇降壓治療方案時，一方面依據指南，另一方面根據患者的共病特點進行個體化治療，最終取得良好效果。因此，應對老年共病患者制定由多個專科相互協同、相互取長補短的綜合治療方案，從而達到減少多重用藥的目的，進而減少由多重用藥導致的諸多不利。

慢性病治療不是一蹴而就的，需要對患者長期追蹤隨訪，時時調整治療方案，保證治療的連續性，這就需要加強患者就醫依從性。沈陽市長白社區一項調查結果顯示，共病患者參與治療慢性病的積極度與健康結局呈正相關［17］。路云等［18］也提出在老年共病管理中，除了醫師職責之外，應鼓勵患者加入到管理中來，采用自我管理模式。因此，臨床醫師應重視對社區老年患者進行健康宣教，鼓勵患者自我管理。

老年共病的處理原則是以患者為中心，關注患者整體而不僅僅是疾病本身，進行個體化治療［19-20］，采取綜合管理措施幫助老年人盡可能地恢復其原有的功能狀態和提高生活質量［21］。近來，上海專家提出在三級綜合醫院設立共病門診，培養共病專家，既可以有效解決共病患者的社區首診問題，又有助于提高社區醫師的共病診治能力［22］。老年共病患者病情變化快，預后不佳。湯輝等［23］指出，專科診療老年危重患者具有思維局限性且與共病存在矛盾，建議應用全科思維進行診治。近來有研究證實對社區共病患者進行全科醫療照顧模式，可顯著改善及提高患者生存質量［24］。因此，針對老年共病患者的醫療服務需要大量有豐富醫學知識和全面醫療技能的全科醫師來擔任。

5 小結及展望

綜上所述，我國老年人多病共存現狀嚴峻，老年共病患者在就診中存在很多問題，為應對老年共病現狀，需要大力發展全科醫學，同時對老年共病患者加強宣教，鼓勵自我管理，以應對老齡化社會多病共存老年患者的健康管理需求。

作者貢獻：閆巍負責課題設計與實施、論文撰寫，并對文章負責；王杰萍對論文進行指導和修改；張洪波、吳薇、王斐、張潔、張新煥負責課題實施、資料收集與整理、文獻檢索；朱鐘慧負責質量控制并對論文進行審校。

本文無利益沖突。