中國養老服務醫養結合模式的制度設計和政策建議

郭麗君 鮑 勇 黃春玉 張 瑾

(上海健康醫學院護理與管理學院，上海 201318)

2016年底我國60歲以上人口已達到2.3億人，占人口總量的16.7%；失能老年人數達到4 063萬人，占老年人口的18.3%〔1〕。面對人口老齡化的加速發展，我國失能、患病老人的醫療問題和養老問題逐漸加劇。為應對老齡化帶來的一系列養老難題，國外發達國家通過整合醫療資源和養老資源，實現社會資源最優化配置，為老人提供綜合性、持續性的醫養結合服務〔2〕。醫養結合養老服務模式是對養老服務模式的延伸，是人們對養老服務內容之間關系的重新思考〔3〕。醫養結合養老服務內容主要涵蓋基本的生活護理服務、醫療保健服務及精神文化服務三方面〔4〕。醫養結合管理機制主要包括醫養結合服務提供機構的行業準入機制、監管機制、協同機制、評價機制，管理方式、規范制度、服務標準、人員標準、法律法規及相關促進發展的扶植政策〔5〕。醫養結合養老服務模式既有別于醫院，又有別于養老院，但兼顧兩者優勢的現代養老服務模式。醫養結合可以視為“整合醫療”(Integrated Care)的一個分支概念〔6〕。醫養結合養老服務模式對解決日益突出的失能、半失能、高齡老人的照料、護理和醫療問題具有重要意義，彰顯了健康老齡化和積極老齡化的可持續養老之路〔7〕。

1 醫養結合養老服務內容中存在的問題

醫養結合應以老人需求變化為核心，并界定出“醫”與“養”的服務邊界，明確養老照護和醫療護理的服務項目。但目前的服務內容無法滿足老年人的多樣化需求。

1.1醫養服務邊界界定不清，服務模式雷同化 養老機構內設的醫務室的主要功能首先是提供生活照護，其次才是提供指導用藥等簡單的治療服務，而社區衛生服務中心提供的預防、保健、治療、康復等專業服務目前還無法在養老機構內設的醫務室中實現；設有轉診綠色通道的養老機構，更注重對慢病老人提供治療性服務，而屬于全科醫生職責范圍的健康促進、健康傳播及行為生活方式矯正等服務內容提供的并不充分；三級醫院內設的養老機構能提供優質的醫療服務，但養老機構擅長提供的精神衛生、社會活動和社會交往等服務項目往往被忽略〔8〕。

1.2接收的服務對象定位不明確，服務內容單一 公辦福利養老機構定位不明確。在現有的公辦福利養老機構入住群體中，多為自理老人，而急切需要入住公辦福利養老機構的失能老人多被排擠在機構之外。雖然目前有的養老院或護理院可以接受失能老人，但由于其硬件設備不過關、基礎條件差、服務人員素質不高、收費標準不合理等原因，造成了養老市場結構性失衡。與此同時，由于我國養老服務發展的重心還在于提高服務資源總量，進而未建立全國統一的養老照護需求評估體系，未制定全國統一的梯度服務序列，導致養老服務體系提供的服務種類單一，服務項目雷同，服務形式固化，服務層級尚低，難以形成梯度型養老服務供給序列〔9〕。

1.3醫養結合養老服務市場未細分，缺乏機構間轉診渠道 伴隨著老年人群身心功能不斷變化，所需的生活照料與醫療衛生服務需求也不斷變化。要依據醫養結合養老機構制定的評估體系及梯度服務序列，科學、系統評估老年人群的各種需求，逐級提供配套服務。要依據疾病發生發展的不同階段選擇不同的服務場所和服務方式，即在居家、社區、護理院、養老院、醫院等多層次醫養結合服務體系中建立互聯、互通的服務網絡，以保證各種服務措施、服務指標、補貼標準等政策有效落實〔8〕。

1.4忽視失能老人養老服務內容需求的特殊性 目前我國大多數的養老機構忽視失能老人在養老服務需求方面的特殊性，養老機構提供的服務內容、環境設施等方面僅能滿足大多數自理老年人養老，導致迫切需要公立機構養老的失能老人不能享受到國家福利政策提供的各項福利待遇，造成失能老人最需要的醫療護理等高層次的需求喪失〔9〕。

2 醫養結合養老服務管理機制中存在的問題

2.1醫養結合的成本核算系統尚未建立 有研究顯示，由于我國養老機構發展能力較差，導致了經營負債或盈利微薄〔10〕。經濟因素是影響老年人群入住醫養結合養老機構的最關鍵因素〔11～13〕。在現有的2.3億老年人口中，不是所有的老年人都需要政府提供養老，徹底調查各個省究竟有多少人需要居家養老、社區養老及機構養老是非常重要的。此外，目前我國還沒有摸清高齡、失能、患病、低收入人群的城鄉醫療救助基金、基本養老基金、基本醫療基金、工傷保險基金繳費等情況，也沒有理清諸如來源于衛生部門的應用于社區預防保健的經費，來源于醫保部門的使用于支付醫療機構和家庭病床的老年人醫療項目經費，來源于民政和老齡部門的用于機構養老和居家養老服務的補貼費用。更沒有制定出合理的醫養結合型養老機構的付費標準及護理等級。

2.2醫養結合支付保障體系尚未建立 醫保定點和醫保額度在醫養結合養老機構發展進程中會起到關鍵性作用。而目前我國在養老服務事業中，缺少醫療報銷體系，即現存大多數養老機構不是醫保定點，醫療費用不能進行報銷。即使是醫保定點單位，其醫保額度又很低，使真正需要醫療資源的老人享受不到醫療資源〔14〕。國際經驗表明，財政不應當成為老年人群入住養老機構費用承擔的主體，醫保資金來源應涵蓋社會中介組織、志愿者團隊、非營利性組織、社會捐贈等資金，它們均可作為養老資金的重要來源，從而促進醫養結合養老機構健康有序發展〔15〕。

2.3醫養結合行業標準與法律制度不健全 通過醫養結合的頂層設計，才能實現醫療與養老兩大資源高效融合〔6〕。有研究顯示，目前我國醫療與養老兩大系統中，對老年人的分類標準不統一，使得老年人在醫療和養老兩大系統之間轉接不順暢，也直接影響醫養結合養老機構服務對象和服務內容的不確定，時常出現有些老年人群過度接受護理服務、有些老年人群接受的護理服務又不足〔14〕，這些不合理現象都嚴重制約了醫養結合養老服務模式的快速發展。

2.4醫養結合監管標準不夠細化

2.4.1監管標準不夠明確、針對性差 醫養結合養老服務模式在實際運行過程中，經常會遇到監管標準不具體、不明確、不全面，未能完全覆蓋等問題。諸如在養老機構內設的醫療資源中，目前存在著醫務室、護理站、衛生所、保健站等多種形式，而我國目前印發的《養老機構醫務室基本標準(試行)》和《養老機構護理站基本標準(試行)》中，只有針對醫務室、護理站的設置標準，沒有出臺針對衛生所、保健站的設置標準。在醫療機構內設的養老資源中，《護理院基本標準(2011版)》對護理院的設置和監管做出明確規定，《醫療機構基本標準(試行)》對參與醫養結合的醫院如何監管也做出了翔實規定，但并未有針對老年科專業的基本設置與監管標準。因此，針對醫養結合養老服務模式，現有法規并不能完全覆蓋，從而阻礙醫養結合養老模式的健康發展〔16〕。

2.4.2多部門監管職能交叉 醫養結合型養老模式涉及衛生行政部門、民政部門、老齡委及醫保部門等，在醫養結合養老模式運行中，常出現監督標準不一致、相同監管重復進行、監管不到位、重要監管遺漏等問題〔16〕。

2.5醫養結合信息網絡服務平臺不健全 美國〔17，18〕、荷蘭〔6〕等國的養老設施在老人入院之初會通過信息網絡系統和智能化監測設備對老人的身體狀況作出評估、監控及定位行為軌跡，更便于護理人員在工作站上對每一個老人進行把控。而我國老年服務信息網絡建設滯后，政府不掌握，機構不掌握，社會不掌握，由于信息渠道不暢通，養老機構要花大量的人力物力財力去找服務對象，而不是去提升服務，養老機構不得不賠錢。

2.6醫療照護人員總量嚴重不夠，社會認可度差 養老產業人才按照國際養老服務發展趨勢可分為生活照顧人才、醫療護理人才、生活服務人才、機構管理人才、教育培養人才等五個大類。不同種類的人才，面對不同的養老產業需求，提供不同的養老服務，需要不同的專業知識。養老產業人才培養需要針對特定人才種類設置培養計劃，既要保證其業務素質，也要強調其思想素質。據民政部2013年底的統計數據顯示，我國各類養老服務人員共約100萬，經過專業技能培訓者僅30萬左右，其中獲得職業資格的僅有5萬人〔19〕。我國養老機構中具備醫生或護士資格的普通醫生和護士數量仍占比較少，而且絕大多數都是退休返聘人員。具備老年醫學和老年護理專業教育經歷的醫生和護士幾乎沒有，醫養結合型養老機構存在著養老醫護人員不足的問題，缺乏老年醫療保健常識、康復技能及心理調適能力〔15〕，明顯不能滿足健康老齡化社會發展的實際需求〔20〕。醫養結合人才供給總量嚴重不足，整體素質偏低。此外，當前醫養結合養老機構的醫護人員和護工人員的工資待遇普遍較低，社會認可度差，導致人員流失率居高不下。薪酬問題已成為制約養老行業從業人員職業素養和從業穩定性的重要因素〔13〕。

2.7醫養結合服務部門間壁壘尚未打破，機構管理碎片化 在我國既定的養老機構管理中，民政部、老齡委、衛計委及社保部等均會介入到醫養結合型養老機構管理中，且這四條主線呈分立狀態。這就決定了醫養結合養老服務模式在制度、管理、行業、財務、資源等方面分別受制于不同的機制影響，增加了各部門落實各種扶持政策的難度，政策協同不足，資源融合不夠，服務體系之間缺乏有效銜接。國外主要通過整合性照料政策解決上述現實問題〔8〕。

3 醫養結合養老服務內容的制度設計和政策建議

破除制約醫養結合養老服務模式發展的政策障礙，以適度普惠、多元共擔、降成本、補短板、提質量為原則，構建適合我國國情的醫養結合養老服務新體系：

3.1建立層次分明、種類適度、上下貫通的服務體系，推動醫養結合養老服務細化 我國可以借鑒日本的經驗，設立服務收費低、服務難度小的老人醫院或老人保健康復中心，以改善我國老人專科醫院不足的局面〔21〕。既可以減輕各個家庭的經濟負擔，也培養了高齡老人自立自強的精神和能力，實現從消極就醫到積極預防保健的過度。依托政府和社會力量，合理配置護理型、助養型、居養型機構比例，并通過不同機構間的銜接與合作形成梯度轉診服務模式，推動養老服務的細化，以滿足老年人醫療和護理的多樣化需求。

3.2建立分段養老、按收入付費、體現公益性與福利性，構建多元化、特色化、專業化、規范化的醫養結合養老服務體系 國際經驗表明，老年人入住養老機構費用應受到政府、社會中介、非營利性組織、志愿團隊、社會捐贈等資金幫助，應加大資金投入，完善社會保障，加大政策扶持力度，以解決失能老人的養老困難。

3.2.1分階段養老，提供特色養老 針對60～70歲老人組，70～80歲老人組，80歲以上老人組的具體情況，結合老年人意愿，將老年人按年齡、身心功能狀態及家庭條件劃分不同等級，一級居家養老、二級居家/社區養老、三級養老機構養老。在政府?；?、兜底線的基礎上，充分發揮市場主體作用，更好地滿足多層次、多樣化需求。

3.2.2制定按收入付費的醫養結合模式 養老問題的主要矛盾之一是歷史上的收入分配不公引起的。在中國2.3億的老年人里面真正能夠有一定保障的，主要是機關和事業單位的公務人員，大概2 000萬左右，具備一定的購買能力。其次是企業退休職工，到去年為止全國平均工資為2 300元，最高的北京能達到3 650元。再是象征性的保障，農村和城市原來沒有工作的每月100元錢。對經濟困難的老年人，制定按收入多少的收費標準，重點解決失能、患病、高齡、低收入者的養老問題是當務之急。

3.2.3依據老年照護需求評估體系，制定梯度服務序列 荷蘭、日本等發達國家通過構建養老服務梯度序列形成可持續發展的醫養結合養老服務模式值得借鑒。服務梯度序列的形成需要依靠一套完整的老年照護需求評估體系的構建與運轉〔8〕。日本以厚生省的標準為基礎，將照顧服務分為7個等級，不同等級享受不同的保險金支持，并開發專門的介護操作規范和訓練〔22〕。他們依據目標市場需求確定設立不同類型模式的養老機構，設定相應的服務產品和管理架構。一般將養老市場細分為居家護理、失能老人日托中心、康復中心、護理賓館、智障老人住宅、高端私立養老院、適老性住宅、傳統護理院八種類型。上述八種類型的老年照護體系基本覆蓋了各層次所需照護的養老人群，并形成了服務重點不同的序列梯度以供選擇〔8〕。

我國應組建由民政、衛生、社保及老齡委等相關部門組成的國家健康照護管理委員會，并制定國家層面的老年照護需求評估體系，對老人健康需求進行系統評估，對養老群體進行細分，可將老人依次分為自理老人、半自理老人、半失能老人、完全失能老人、失智老人、植物人、臨終關懷老人等。再以需求為核心構建養老服務項目與內容的梯度序列政策，進而構建多層次與遞進性的專業化服務序列，并形成居家、社區、機構等醫療服務安排〔23〕。

4 醫養結合養老服務機制的制度設計和政策建議

4.1建立醫養結合成本核算系統、支付保障體系，整合“碎片化”的社會保障制度 為破解我國失能高齡老人養老難題，應及時整合配置到民政部門、老齡部門、衛生部門及醫保部門等各職能部門的相應資金。這些資金被分別用于機構養老和居家養老服務的補貼發放、社區的預防保健、醫療機構和家庭病床的老年人醫療項目等。核算各級醫院的各級護理每日成本，摸清失能高齡老人的城鄉醫療救助基金、基本養老基金、基本醫療基金、工傷保險基金繳費等情況，制定合理的醫養結合型養老機構的付費標準及養老補貼金發放標準，建立相對集中、統一和獨立的老年人長期照護服務支付體系，為制定長期護理制度打下基礎〔12〕。

4.2建立醫養結合監管機制、行業標準，健全法律法規 法律是保障醫養結合模式健康有序發展的前提，應盡快制定諸如老年長期照護保險法等的醫養結合養老服務相關法律法規。合理配置醫養結合養老服務機構，對建筑規模、設備設施、人員配備、資格認證、準入與退出機制、常規管理、經營范圍等方面進行規范化監管。設立功能完善、分類齊全的醫養結合養老服務業管理架構，針對服務內容、服務對象、服務項目、收費標準和管理原則、管理流程、管理效果等制定統一的行業標準，使得老年人在消費養老產品和服務時合法利益得到法律的維護。建立質量監管體系(服務技能、服務質量、儀器設備、衛生標準、護理標準、康復標準、老年人滿意度、設備設施利用度、宜居環境等監管程序)，根據評估結果，獎勵執行養老好的機構。

4.3建立醫養結合評估機制，搭建服務質量信息共享與社會評估平臺 利用移動互聯網、物聯網和云計算、大數據等現代化信息技術，依托城鄉公共衛生服務信息平臺和應急救援服務系統，以高齡、失能、患病、低收入老年人為重點，開發居家、社區及機構養老服務一體化的智能服務信息系統、APP終端、微信公眾號等，為有需求的社會單位提供養老服務信息、養老政策指導等，為養老服務業發展提供有效支撐，方便養老服務機構和社會組織向居家老年人提供助餐、助潔、助行、助浴、助醫、日間照料等服務。實施“互聯網+醫養結合養老服務工程”，實現遠程提醒和控制、自動報警和處置、動態監測和記錄等功能。

建立社會評估平臺，按照有服務、有監督、有考評的要求，形成跨部門合作的質量監控機制，進行全過程全流程的服務質量監督；建立退出機制，對落地后3個月內不開展服務、轉讓轉包服務或經評估服務質量不達標、內部管理不規范、服務對象不滿意的養老專業化服務組織，予以退出；為確保評估的科學性和權威性，探索第三方評估機制。

4.4建立醫養結合養老人才儲備機制，制定與勞動付出相符的薪酬體系，充分調動服務主體參與的積極性 養老護理人員培訓是實現養老服務規范化、專業化、職業化的一項基礎性工作，是提高養老服務質量和水平的有效途徑。目前，一些地方政府針對養老護理員培訓出臺了不同程度的補貼政策。各級政府要盡快建立養老服務人才培養體系。應加快制定醫養結合服務發展中長期計劃，完善養老護理專業人才培養的投入與保障制度；完善養老服務相關的學歷教育和職業培訓體系，鼓勵和引導中高等學校設置老年照護、老年醫學及老年事業管理等專業。實施醫養結合的養老人才培養工程。實施“四師聯動”培養，逐漸進行健康管理師、心理咨詢師、公共營養師、臨床康復師的培養；鼓勵社會服務專業、全科專業及護士專業畢業生到養老服務相關機構從事養老服務工作；加快建立養老服務持證上崗和養老從業人員資格鑒定制度及考核制度；對持有相應等級護理員證書的老人入住養老機構實施優惠政策；開拓養老服務專業人才的選任渠道，吸納農村剩余勞動力、城鎮就業困難人群從事養老服務業，按規定給予職業培訓補助；各級社保部門要加強對養老從業人員的培訓、考核、評估及管理工作，實施持證上崗和等級待遇掛鉤政策，不斷提升養老從業人員工作積極性；要建立健全養老從業人員的薪酬保障制度，使其在社會保險、勞動保護等方面獲得平等的社會待遇，切實提高養老從業人才的工作待遇和社會地位，讓全社會認同養老服務工作。建立專項發展基金，從立法、政策、財政、管理等方面推動養老服務人才全面發展〔24〕。

4.5成立國家健康照護管理委員會，捋順多頭管理，避免各種道德風險出現 在19世紀初期，瑞典就成立了國家健康照護管理委員會，為家庭照護、社區養老及機構養老提供高質量的服務〔3〕。我國應由衛生、民政、社保及老齡委等部門牽頭，聯合成立國家健康照護管理委員會，并由衛生、社保、民政和老齡委等部門選舉醫養結合健康照護管理委員會的主要成員。明確醫養結合健康照護管理委員會的主要任務是針對醫養結合養老領域，捋順多頭管理機制，加強各部門的橫向聯系，明確各部門職責，權責分工明確，避免各種道德風險出現。

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