手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的長期效果隨訪與評價

胡志海+徐昌財(cái)+劉勇鑫

【摘要】 目的：分析對于腰椎間盤突出者開展椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)的遠(yuǎn)期療效和安全性。方法：回顧性分析2014年1月-2016年8月本院收治的行椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)患者102例的臨床資料，均為單節(jié)段腰椎間盤突出。術(shù)前和末次隨訪時分別采用JOA、ODI評分評估其療效，不同年齡段者及不同嚴(yán)重程度者的療效。結(jié)果：患者治療優(yōu)良率為83.33%（85/102），再突出者15例，平均（15.25±1.47）個月，患者術(shù)前與末次隨訪的ODI、JOA各項(xiàng)評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪時，不同年齡組JOA各項(xiàng)評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但不同年齡組ODI各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前與末次隨訪時，Ⅲ級組ODI、JOA各項(xiàng)評分與Ⅰ、Ⅱ級組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：單節(jié)段腰椎間盤突出者行切除病變椎板摘除髓核術(shù)的遠(yuǎn)期療效滿意，復(fù)發(fā)率小，安全性強(qiáng)。實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)的青年患者易出現(xiàn)腰背痛，但持續(xù)性腿痛概率低，且重度患者的手術(shù)效果較中低度患者稍差。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出； 椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)； 術(shù)后疼痛； 生活質(zhì)量； 安全性； 遠(yuǎn)期

【Abstract】 Objective：To analyze the long-term effect and safety of lumbar disc protrusion with laminectomy decompression discectomy.Method：The clinical data of 102 patients with Laminectomy decompression discectomy in our hospital from January 2014 to August 2016 were analyzed retrospectively，they were mono-segmental lumbar disc protrusion.JOA and ODI scores were used to evaluate the curative effect，the different age groups and patients with different severity were evaluated before and at the last follow-up.Result：The excellent and good rate of the treatment was 83.33%（85/102），and 15 cases were prominent again，average（15.25±1.47） months.Before operation and at the last follow-up，the scores of ODI and JOA in patients were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.At the last follow-up，the scores of JOA in different age groups were compared，the differences was statistically significant（P<0.05），the scores of ODI in different age groups were compared，the differences was not statistically significant（P>0.05）.Before operation and at the last follow-up，the scores of ODI and JOA in Ⅲ group were compared with Ⅱ group and Ⅰ group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of single segment lumbar disc herniation，the laminectomy decompression discectomy with long term results are satisfactory，with small recurrence rate and high safety.The young patients who carry out the operation are prone to low back pain，but persistent pain has low probability，and the effect of severe patients is a little worse than the middle and low degree patients.

【Key words】 Lumbar disc protrusion； Laminectomy decompression discectomy； Postoperative pain；Quality of life； Safety； Long-term

First-authors address：Leping Second Hospital，Leping 333300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.001

腰椎間盤突出是一種嚴(yán)重威脅患者生命安全的疾病，為臨床常見病、多發(fā)病。最近幾年隨著我國民眾生活節(jié)奏的不斷加快，其發(fā)病率也呈現(xiàn)出了不斷上升的趨勢，且朝向年輕化發(fā)展，手術(shù)為治療該疾病的常用方法。椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)在治療腰間盤突出方面也體現(xiàn)出了一定效果，其療效也得到了一定認(rèn)可，與其他方式相比，該手術(shù)特點(diǎn)在于不需要大面積剝離腰背肌，進(jìn)而降低肌肉萎縮瘢痕化以及去肌肉效應(yīng)發(fā)生；不會對椎管造成過多干擾，內(nèi)部瘢痕不明顯，降低術(shù)后粘連發(fā)生率；術(shù)野清楚，可避免誤認(rèn)為其他組織；全面去除壓迫神經(jīng)物質(zhì)，另外也能解決黃韌帶肥厚等問題。為探究該手術(shù)對不同嚴(yán)重程度及不同年齡患者的隨訪治療效果，結(jié)合實(shí)際情況，本文選取2014年endprint

1月-2016年8月本院收治的行后路切除病變椎板摘除髓核術(shù)患者102例為研究對象，對其開展了長期效果隨訪，得出心得，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2016年8月本院收治的行椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)患者102例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷及醫(yī)學(xué)影像證實(shí)，符合衛(wèi)生部最新頒布的關(guān)于單節(jié)段腰椎間盤突出臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-4]，患者均確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；均行雙側(cè)/單側(cè)椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并發(fā)育性椎管狹窄者；嚴(yán)重椎間盤突出引致馬尾神經(jīng)受損者；嚴(yán)重心腦血管疾病；其他器官器質(zhì)性病變者；隨訪期間死亡者；開展全椎板/半椎板減壓術(shù)者；多階段減壓者；精神疾患者。其中男59例，女43例；年齡18～62歲，平均（35.28±1.14）歲；隨訪2個月～3年，平均（2.5±0.4）年；單側(cè)開窗42例，雙側(cè)開窗60例；手術(shù)節(jié)段：L3～4 2例，L4～5 51例，L5～S1 49例。

1.2 方法 手術(shù)均由本院高年資醫(yī)生實(shí)行，麻醉方式均為硬膜外麻醉[5]。病患俯臥，常規(guī)鋪巾，將發(fā)生病變的椎間盤上位椎體棘突視為核心，向正中縱向行切口，規(guī)格為6 cm。按照先后順序，切開皮膚、皮下組織、筋膜，對骶棘肌剝離處理后牽開，去除椎板軟組織。當(dāng)完全確認(rèn)病變間隙之后，使用椎板鉗對發(fā)生病變的椎間隙上位椎板下緣和下位椎板上緣咬除，直至黃韌帶連接處。在通常情況下，窗寬應(yīng)在15 mm以下。關(guān)節(jié)突增生肥大內(nèi)聚患者，應(yīng)以潛行的方式，切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3皮質(zhì)，暴露硬膜囊及神經(jīng)根，使用棉片對上下方神經(jīng)根加以保護(hù)。使用神經(jīng)拉鉤對硬膜囊加以保護(hù)，確認(rèn)好突出的椎間盤位置和種類。使用尖刀環(huán)形切除突起后縱韌帶以及椎間纖維環(huán)。對椎體后緣增生的骨贅實(shí)施咬除，摘除突出的髓核，盡可能摘除盤內(nèi)大部分髓核，對神經(jīng)根進(jìn)行檢查，查看是否全面解除粘連和壓迫。在通常情況下，神經(jīng)根移動幅度應(yīng)在1 cm以上。完畢后，使用冰鹽水及雙氧水對傷口加以沖洗，完全內(nèi)止血，使用生物蛋白膠對創(chuàng)面涂抹處理。治療后對患者開展隨訪，最后隨訪日期為2017年6月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前和末次隨訪時分別采用JOA、ODI評分評估102例患者的臨床治療效果及不同年齡段者（以年齡中位數(shù)45歲為分界點(diǎn)，≥45歲組48例和<45歲組54例）、不同嚴(yán)重程度者（Ⅰ級突出41例、Ⅱ級突出42例、Ⅲ級突出19例）的隨訪療效[6-7]。其中JOA是指日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)，主要用于評價人體功能性障礙，分為膀胱功能、主觀癥狀及臨床體征，主觀癥狀9分，膀胱功能（-6～0分），臨床體征（6分），分?jǐn)?shù)越高，功能越好。ODI評分包括旅游詳情、社會活動、睡眠、站立、坐姿、行走、提物、生活自理及腰腿疼痛，每項(xiàng)5分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者相關(guān)得分越低。病患自我療效判定參考標(biāo)準(zhǔn)為Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：無痛、運(yùn)動受限，能參加正常工作和活動；良好：偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢和/或失業(yè)狀態(tài)；差：檢出持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)、術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，不得不手術(shù)治療。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)：手術(shù)后疼痛得以緩解，半年后出現(xiàn)既往臨床癥狀，經(jīng)CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像檢查手段，證實(shí)存在壓迫[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 102例患者術(shù)前與末次隨訪時治療效果比較 雖說絕大部分病患術(shù)前均存在腰痛情況，但較少存在持續(xù)性腿痛情況。術(shù)后末次隨訪證實(shí)：患者治療優(yōu)良率為83.33%（85/102），再突出者15例，平均（15.25±1.47）個月，均經(jīng)融合術(shù)后得以緩解，其中男13例，女2例；L4～5 8例，L5～S1 7例；雙側(cè)開窗4例，單側(cè)開窗11例。102例患者術(shù)前與末次隨訪的ODI、JOA各項(xiàng)評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

2.2 不同年齡組治療效果比較 術(shù)前，兩組JOA、ODI各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時，兩組JOA、ODI各項(xiàng)評分均優(yōu)于術(shù)前，且兩組JOA各項(xiàng)評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組ODI各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3、4。

2.3 不同嚴(yán)重程度治療效果比較 末次隨訪時，三組JOA、ODI各項(xiàng)評分均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）；術(shù)前與末次隨訪時，Ⅲ級組ODI、JOA各項(xiàng)評分與Ⅰ級組、Ⅱ級組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5、6。

3 討論

行椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)適應(yīng)證包含：影像學(xué)證實(shí)經(jīng)1.5個月保守治療無效，具有神經(jīng)定位體征，排除手術(shù)禁忌證[9]。與其他方式相比，該手術(shù)特點(diǎn)在于不需要大面積剝離腰背肌而降低肌肉萎縮瘢痕化以及去肌肉效應(yīng)發(fā)生；不會對椎管造成過多干擾，內(nèi)部瘢痕不明顯，降低術(shù)后粘連發(fā)生率；術(shù)野清楚，可避免誤認(rèn)為其他組織；全面祛除壓迫神經(jīng)物質(zhì)；另外也能解決黃韌帶肥厚等問題[10]。關(guān)節(jié)突間開窗術(shù)全面保護(hù)關(guān)節(jié)面脊柱三關(guān)節(jié)面復(fù)合體以及關(guān)節(jié)突，進(jìn)而防止脊椎后柱失去穩(wěn)定性，有研究認(rèn)為就髓核摘除程度而言，髓核摘除多寡和療效無顯著差異[11]。但就本組而言，建議要將脫出的髓核與椎間隙中殘留的髓一并切除。

當(dāng)前關(guān)于該疾病的觀察指標(biāo)與治療方式存在差異。有學(xué)者對接受單純椎間盤摘除者開展多年研究，證實(shí)滿意率在60.00%，有25.00%的病患主訴康復(fù)過程中在存在疼痛現(xiàn)象[12]。本研究結(jié)果顯示，102例患者優(yōu)良率為83.33%（85/102），絕大部分患者反映術(shù)后存在腰部疼痛現(xiàn)象，但少見持續(xù)腿痛。出現(xiàn)再突出平均（15.25±1.47）個月，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道手術(shù)滿意度75.00%～94.00%相近。endprint

通常認(rèn)為，ODI在反映病患術(shù)后生活情況中有較強(qiáng)公允性，而JOA分?jǐn)?shù)在描述病患疼痛情況方面公信度較強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，102例患者術(shù)前與末次隨訪時的JOA、ODI各項(xiàng)評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對于單節(jié)段腰椎間盤突出癥病患，開展此手術(shù)，遠(yuǎn)期效果較好，值得首選。術(shù)前，不同年齡組JOA、ODI各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時，不同年齡組JOA、ODI各項(xiàng)評分均優(yōu)于術(shù)前，且不同年齡組JOA各項(xiàng)評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但不同年齡組ODI各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示青年病患接受單純椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)的手術(shù)預(yù)期可能比中老年低，建議在必要時，可對青年病患開展其他類型手術(shù)。出現(xiàn)上述情況原因可能為：首先，青年活動量大，參加體育運(yùn)動者對于腰背肌肉韌帶有極高要求，術(shù)后椎間隙狹窄，小關(guān)節(jié)紊亂，破壞腰部內(nèi)環(huán)境平衡，引發(fā)腰部疼痛；其次，青年病患不重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，鍛煉力度不夠，肌肉很難承受劇烈運(yùn)動，韌帶和肌肉過度疲勞，引發(fā)腰痛[14]；再次，青年群體工作壓力大，對于機(jī)體要求更高，進(jìn)而無法得到心理滿足；另外，青年患者心理因素也為引起疼痛的原因[15]。

本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時三組JOA、ODI各項(xiàng)評分均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）；術(shù)前與末次隨訪時，Ⅲ級組ODI、JOA各項(xiàng)評分與Ⅰ級組、Ⅱ級組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明疾病嚴(yán)重程度和術(shù)后疼痛呈現(xiàn)正相關(guān)，和術(shù)后生活質(zhì)量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[16]。出現(xiàn)這種情況的原因主要為：腰椎間盤突出病患本身就合并椎間隙狹窄/不穩(wěn)；手術(shù)無法改變上述因素引致的腰痛[17]；Ⅲ級患者的椎間盤突出通常連同上下終版一并脫落，進(jìn)而引發(fā)相對嚴(yán)重炎癥，機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量增多[18]；術(shù)中，重度病患的切除范圍比中輕度者大，從客觀角度而言，也是引起穩(wěn)定性不佳的原因[19]；該疾病的病程長，長期臥床，肌肉力量退化[20]。

綜上所述，對于單節(jié)段腰椎間盤突出者，行切除病變椎板摘除髓核術(shù)遠(yuǎn)期療效滿意，復(fù)發(fā)率小，安全性強(qiáng)。青年病患實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)，出現(xiàn)腰背痛概率較大，但持續(xù)性腿痛概率低。重度病患行此類手術(shù)效果較中低度病變者稍差，建議合并其他方式或加強(qiáng)術(shù)后鍛煉。

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（收稿日期：2017-10-16） （本文編輯：董悅）endprint