乙型肝炎病毒標志物及DNA定量檢測在慢性乙型肝炎病毒感染中的臨床意義

張國順 孟冬梅 劉 斌 方正亞

(華北理工大學附屬醫院消化內科，河北 唐山 063000)

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染嚴重威脅人類的健康及生命。據報道，全世界曾經感染過HBV的人大約有20億，其中慢性HBV感染者約2.4億人〔1〕，HBV感染引起的肝硬化、原發性肝癌(PHC)和肝衰竭的死亡人數每年約有65萬人〔2〕。中國是一個HBV感染多發的大國，據調查可知，我國普通人群的HBV表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%，因此估計我國大概有9 300萬的慢性HBV感染者，而其中慢性乙型肝炎(CHB)患者大約2 000萬人〔3〕。據統計，未經過治療的CHB患者發展成肝硬化的5年發病率為8%～20%，CHB患者中發展為HBV相關性肝細胞癌的數量較健康人多，而肝硬化患者發展為PHC的年發病率高達2%～5%〔4〕。由此可見，及時診斷HBV感染并給予有效治療以預防病情進展至關重要。研究〔5〕顯示，HBV 血清學標志物及DNA 定量檢測是目前公認且被廣泛接受的診斷HBV感染并判斷其感染程度及傳染性的重要方法。因此，通過研究不同HBV感染者體內HBV血清學標志物及DNA含量的變化，來反映HBV感染患者的病情變化并及時采取干預措施以達到延緩病情進展、防止病情惡化的目的。

1 HBV標志物及DNA定量檢測的意義

1965年美國醫學家Blumberg研究發現在HBV感染患者的血液中含有HBsAg，這是最早被發現的HBV蛋白質，而且幾乎所有的HBV感染患者體內都會表達HBsAg〔6〕，這對HBV感染的診斷具有十分重要的意義。近年來，隨著血清 HBsAg定量檢測技術的發展，HBsAg定量檢測逐漸成為評估 HBV 感染狀態的一種手段〔7〕。很多證據顯示HBsAg的含量能夠反映出肝細胞核內共價閉合環狀DNA(cccDNA)的水平和活性〔8〕，cccDNA是最早的HBV復制模板，也是HBV復制的特異性的指標〔9〕，它是HBV持續感染的主要因素，比目前常用的HBVDNA檢測的精準度更高。清除或抑制cccDNA是治療慢性HBV感染最關鍵的環節〔10〕，對于慢性HBV感染者來說，定量檢測肝組織內的cccDNA可以作為監測抗病毒反應和決定停藥時間的一個重要手段。但cccDNA一般存在于肝細胞核內，對其進行檢測需要反復進行肝活檢，是一種有創檢查，且操作復雜，可行性較低。故可以用HBsAg定量檢測代替cccDNA作為一種反映其濃度的無創檢查指標。HBVE抗原(HBeAg)是HBV在體內復制活躍的標志之一，在治療CHB患者的過程中，如果HBeAg或HBsAg消失，并且出現了相應的抗體，就認為是發生了血清學轉換，通常意味著HBV的復制活動減少。有研究〔11〕表明，HBV感染患者的感染程度及病情的轉歸與自身機體的免疫功能密切相關。在機體免疫功能低下時，HBV持續復制，HBeAg呈陽性；當患者免疫功能提高或病情有所好轉時，HBV復制減弱或停止復制，HBeAg則出現血清學轉換。因此HBeAg是常用來評估病情發展和治療效果的指標。血清HBV DNA水平是最直接、最可靠的HBV復制活躍的標志，它可以直接反映出體內的病毒水平和感染強度〔12，13〕。此外，有研究證明〔14〕，在HBV感染診斷及治療的過程中，HBV DNA 定量檢測可以預測患者體內HBV標志物的血清學轉換，對HBV的復制活躍程度、傳染性大小及抗病毒藥物療效的判斷有重要意義。HBV血清學標志物定量與HBV DNA 定量聯合檢測在診斷HBV 感染過程中起到了互相補充的作用〔15〕，為HBV感染的診斷提供了有效的參考依據，對將來的治療方案的制定亦有極其重要的意義。

2 定量檢測在HBV攜帶者中的意義

慢性HBV攜帶者多為HBsAg陽性、HBeAg陽性或陰性、HBV DNA陽性的患者，1年內連續多次定期檢查均顯示血清谷丙轉氨酶(ALT)在正常范圍內，肝組織學檢查無明顯異常。慢性HBV攜帶者過去被認為是沒有或者僅有輕微的肝臟病變，故一般不給予抗病毒治療，只是建議定期復查。然而近年來大量國內外研究表明，大多數臨床的慢性HBV攜帶者經過肝穿刺活檢后都證實有不同程度的慢性乙型肝炎的表現〔16，17〕，而且臨床上存在長期正常ALT或低HBV DNA水平的患者進展為肝硬化的情況〔18〕。因此早期發現HBV攜帶者的肝臟病變并及時給予治療對降低HBV攜帶者轉變為CHB、肝硬化、肝癌的風險有重要作用。血清ALT可在一定程度上反映出肝臟炎性反應的程度，但不能準確反映肝臟的纖維化程度〔19〕。肝臟病理學檢查是判斷肝組織有無損傷的金標準，然而，在臨床診斷過程中，對HBV攜帶者的診斷一般很少進行肝穿刺活檢，一方面是因為肝臟穿刺風險性和創傷性較大而且操作復雜，患者不容易接受；另一方面，HBV攜帶者屬于HBV感染的初期階段，有的可以自然轉陰或終生攜帶而無癥狀，若對每一個HBV攜帶者均進行肝臟穿刺活檢不太現實。HBV攜帶者體內有大量的HBV，我們可以根據病毒標志物及DNA的定量檢測來觀察攜帶者體內病毒的活動性及復制情況，通過定期檢查來監測定量指標的變化，推測HBV攜帶者的病情進展，必要時給予肝臟病理學檢查以早期發現肝組織的病理改變并及時給予抗病毒藥物治療，改善HBV攜帶者的預后，降低肝臟病變惡化的風險。

3 定量檢測在CHB患者中的意義

CHB是慢性HBV感染中最常見的一種狀態，發病率較高，嚴重危害人民群眾健康。中國是一個HBV的高度感染地區，每年有幾十萬人因為CHB及其相關疾病而死亡。因此延緩肝炎病情進展及預防肝炎向肝硬化、肝癌等嚴重肝病的轉變非常重要。研究顯示，HBV持續復制是引起肝臟病變進展的主要因素，所以抗病毒治療是慢性HBV感染最重要的治療方法〔20〕。HBV血清學標志物是診斷HBV感染、判斷HBV的復制程度、觀察病情進展及抗病毒治療療效的最主要的檢查指標。一般認為反映HBV復制的最靈敏的指標是HBV DNA水平升高和HBeAg持續陽性〔21，22〕，即HBeAg和HBV DNA含量的高低可以反映出病毒復制水平的高低和傳染性的大小。故當CHB患者血清中HBeAg出現血清學轉換、HBV DNA水平降低及肝功能有所改善后，可認為病情趨于好轉。在HBeAg陽性患者中，若HBeAg消失且出現HBV e抗體(HBeAb)陽性一般被認為是停藥標準。近年來HBeAg陰性的CHB患者越來越多，一些患者發生血清學轉換后體內的HBV DNA水平仍然很高，肝組織病變仍然繼續發展。研究顯示，HBeAg陰性的CHB患者比HBeAg陽性患者發生肝硬化的風險要高〔23〕，所以要對HBeAg陰性的乙肝患者早期診斷并及時采取有效的治療來預防疾病進展。一般認為，HBV DNA含量可作為HBeAg陰性CHB患者體內的病毒復制狀態的一種監視器〔24〕，CHB患者在接受抗病毒治療后，血清HBV DNA常常降到檢測水平以下，難以進一步觀察抗病毒療效，故以HBV DNA的水平來評價何時停用抗病毒藥物有一定的局限性〔25〕。且有資料表明，HBV DNA不能完全反映肝內cccDNA的水平，在HBV DNA持續陰性或保持低水平的患者中，肝內仍可有HBV復制〔26〕，部分患者的肝內病變仍在進展。由于HBsAg的含量可以反映出cccDNA的水平，故在HBeAg陰性且HBV DNA陰性或保持低水平的患者中檢測HBsAg的含量可以間接了解到肝內HBV的復制狀態，對于HBeAg陰性患者的治療方案的調整有一定的指導作用。且有研究表明，HBsAg的定量水平能夠反映出機體的免疫狀態，并與機體免疫系統對HBV的控制密切相關〔27〕。故通過HBsAg的定量檢測，對于觀察CHB患者病程進展、預測其病情的轉歸和預后有非常重要的意義。2009年，歐洲肝病學會對CHB的治療終點制定了最新指南：對于CHB患者，HBeAg陽性者滿意的治療終點是HBeAg轉陰，HBeAb變為陽性，HBV DNA在檢測水平之下，治療的理想終點為清除HBsAg。而對于HBeAg陰性的患者來說，在明確血清中的HBsAg被完全清除且不能檢測到HBV DNA時為治療終點〔28〕。在抗病毒治療過程中，最初的目標是血清中的HBV DNA轉陰，清除血清HBsAg及HBeAg出現血清學轉換是最終目的，這樣才可以明顯降低肝硬化及肝癌的發生率或延緩其發生。HBV感染可引起各種急、慢性乙肝及肝硬化等疾病，積極有效監測并治療乙肝患者的病情是刻不容緩的重要任務。因此CHB患者通過進行HBV標志物及DNA的定量檢測，可提高HBV的檢出率，了解HBV在體內的真實復制情況，這對于CHB患者的抗病毒治療方案的制定和防止疾病進展有重大意義。

4 定量檢測在HBV肝硬化患者中的意義

肝硬化是我國目前常見的肝膽疾病，由各種慢性肝臟病變發展而來。它是由一個或多個原因反復或長期影響而引起的肝臟廣泛性損傷。歐美以酒精性肝硬化為主要病因，在我國大多數為肝炎相關性肝硬化，尤其是CHB后肝硬化最常見。調查顯示，肝硬化的發生發展與HBV的持續感染有很大的關系〔29〕。通過對慢性 HBV 感染者進行肝臟病理學檢查發現，大多數感染者存在不同程度的肝臟炎癥，甚至纖維化〔30〕。乙型肝炎后肝硬化是CHB發展的結果，HBV的高度復制是導致肝硬化病變發展的重要原因，尤其是HBV DNA高水平陽性的持續表達〔31〕。肝硬化根據病情程度的不同可分為代償期和失代償期兩個階段。肝硬化初期因為肝臟的代償能力較強一般無明顯的癥狀，隨著病情的發展肝臟的代償能力失調可出現肝功能受損和門脈高壓，嚴重者可累及一個或多個系統，晚期常出現脾功能亢進、頑固性腹水，嚴重者可發生上消化道出血、感染、肝性腦病、肝細胞癌等并發癥或進行性肝衰竭而死亡。因此預防肝炎向肝硬化的進展、延緩肝硬化本身病情的發展及預防肝硬化并發癥的發生是減少HBV感染死亡率的重要措施。HBV標志物在不同的病情發展階段其含量也不同，故可以根據患者血清中HBV定量水平的變化來監測HBV的復制情況，從而達到觀察病情進展及抗病毒藥物的療效并能及時調整治療方案以改善預后的目的。

5 定量檢測在PHC患者中的意義

PHC是惡性程度較高的一種腫瘤，具有較高的發病率和死亡率，在世界上，每年新發肝癌的人數約為78萬人，大約有75萬人因為肝癌而死亡，發病率在全球惡性腫瘤中位列第六，死亡原因第二〔32〕。我國年發病人數約39萬，每年約有38萬人死于此病，發病率排第五位，死亡率排第二位〔32〕，嚴重威脅人們的健康和生命。PHC的發病原因復雜，研究表明是一個多種因素、多個階段和多個基因突變積聚的過程〔33〕。已有研究證實HBV感染是導致PHC發生發展的首要危險因素〔34〕，每年有0.4%～0.6%慢性HBV感染者被診斷為PHC，比非HBV感染者患病的風險高25～37倍〔35〕，其中80%是在肝硬化患者中發生的〔36〕。PHC患者起病較為隱匿，病情變化快、病程較短、惡性度較高、存活周期短，發病初期PHC患者多無明顯的自覺癥狀，就診時已處于晚期，各種治療方法不能取得滿意的效果。盡管近些年來藥物治療、手術切除及早期診斷等方面已得到一定的發展，但還有一大部分患者由于沒有在最佳時機做出診斷而無法進行手術治療，而且總的來說，肝癌5年生存率仍較低。肝移植作為一種治療方法，由于缺乏肝源且經濟負擔較大，當前在我國還沒有得到廣泛的應用。因此早期的診斷和治療對提高PHC患者的生存率尤為重要。目前的診斷手段如血清AFP及影像學檢查比較有限，而且敏感性比較低，多數患者就診時已經屬于晚期，失去了進一步治療的機會。

HBsAg是病毒學檢查中的首要標志物，一直被當作診斷HBV感染的重要指標。HBsAg是cccDNA轉錄翻譯的產物，它的測定可反映體內cccDNA的水平，而且它的變化貫穿整個CHB病程。在CHB病情進展的不同階段，HBsAg水平會隨著病情的加重而逐漸下降〔37〕；同時，還有研究指出，HBsAg定量水平隨著CHF向肝硬化、肝癌的進展而逐漸下降，且與同一患者體內檢出HBV DNA水平存在正相關〔38〕。而HBeAg和HBV DNA則可以反映出HBV在體內的復制活躍程度，因此可通過監測HBV標志物及HBV DNA的水平在肝癌患者中的變化，同時聯合血清AFP和影像學檢查來提高早期肝癌的檢出率，從而提高HBV相關性PHC的早期診斷率并及時給予治療，提高治療療效及5年生存率。

綜上，據估計全世界每年死于HBV感染所引起的肝硬化、PHC及肝衰竭的患者約有65萬人。我國是HBV感染高發國家，每年有幾十萬人死于CHB及相關性疾病。近年來，HBV定量檢測逐漸廣泛應用于臨床，跟定性檢測相比具有靈敏度高、特異性強等特點。隨著慢性HBV感染患者病情的進展，HBV標志物及DNA的含量也有變化。通過對HBV攜帶者、CHB患者、肝硬化及肝癌患者血清中HBV標志物及DNA的定量檢測，分析其在不同的疾病過程中含量變化的特點及相互之間的差異，來探測疾病發展程度、觀察抗病毒治療的效果，及時采取有效措施來預防或延緩病情的進展，改善預后，提高患者生存率。