運動處方對老年2型糖尿病患者影響的研究進展

沈小雨 章代亮 付 慧 呂君玲 李 健 金榮疆

(成都中醫藥大學，四川 成都 610000)

運動處方基本成分包括適當的運動方式、運動強度、單次運動持續時間、運動頻率和注意事項〔1〕。運動能幫助改善老年2型糖尿病患者血糖水平的前提是運動處方符合老年患者的運動特點。

1 老年人的運動特點

老年人身體狀況會隨年齡增長而出現代謝減緩、抵抗力下降、功能減退等自然衰退現象，相伴而來的是各種慢性退行性疾病的頻發，影響身體健康與生活質量。運動處方能幫助老年人預防疾病、延緩衰老、促進老人身體健康，提高老人生活質量。老年運動處方要求采用適合個體特性的運動方式，譬如動作輕緩、形式靈活的“無負重運動”：慢走、跳舞、太極拳、八段錦、五禽戲、徒手操、門球等。這些運動方式強度低，可以在運動過程中通過逐漸增加運動時間與運動頻率來達到健身鍛煉的目的。老年人運動強度的把握一般從小強度(心率110次/min)開始，逐漸增加至最大心率(140次/min)，運動前應進行準備活動，持續運動時間不宜過久，一般20～40 min為宜，運動頻率應結合功能指標和主觀感覺進行調整〔2〕。

2 運動改善糖尿病的機制

《中國糖尿病運動指南》認為,缺乏運動與中國糖尿病發病密切相關,不論是行走還是劇烈運動都能降低糖尿病的發病危險，每天規律的運動能使糖尿病發病危險下降15%～60%，每周1次的快走或騎車運動能顯著改善空腹血糖和糖尿病的發病率〔3〕。糖尿病是由人體胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗導致的慢性代謝性疾病，健身鍛煉可以增加胰島素敏感性〔4〕。運動可以增加細胞膜上胰島素受體的數量，從而使肝臟、骨骼肌細胞和脂肪組織對胰島素作用的敏感性升高，受體親和力增加，改善胰島素抵抗。運動對肌肉葡萄糖的攝取率是安靜狀態下的7～20倍，長期運動可以改善外周組織的胰島素敏感性、調節脂代謝，這一作用可持續至運動后3 d，1 w則作用消減，因此規律的中低強度運動對改善胰島素抵抗是安全有效的〔1〕。

骨骼肌對葡萄糖的轉運受胰島素和骨骼肌收縮兩種刺激途徑，2型糖尿病患者葡萄糖轉運受損表現在胰島素途徑而骨骼肌收縮刺激并未受影響〔5〕。作為主要葡萄糖轉運體的肌肉葡萄糖轉運蛋白(GLUT)4主要通過胰島素刺激和運動刺激產生轉運葡萄糖的作用，不需要胰島素介導，運動引發的骨骼肌收縮活動也能刺激GLUT4的表達從而增加葡萄糖的轉運〔6〕。骨骼肌胰島素信號轉導通路包括胰島素受體自動磷酸化、胰島素受體底物(IRS)-1和IRS-2酪氨酸殘基的磷酸化、酪氨酸激酶激活及磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)的激活，進一步研究發現胰島素刺激的血糖攝取和轉運是PI3K依賴途徑，而收縮刺激的途徑是非PI3K依賴，兩條途徑之間產生的協同作用是通過IRS-2通路調節，磷酸腺苷活化的蛋白激酶(AMPK)與鈣調素依賴性蛋白激酶(CaMK)在參與骨骼肌葡萄糖的轉運中也起到重要作用[7～10]。

3 運動處方對老年2型糖尿病患者的影響

老年2型糖尿病的患病率在20%以上，較年輕人患病率增高10倍，且與年輕患者相比，其并發癥發生率、致殘率、致死率均較高[11，12]。有氧運動可以使老年糖尿病患者的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血胰島素、C肽、胰島素抵抗、體質指數、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇明顯下降，高密度脂蛋白膽固醇水平、胰島素敏感指數(IR)明顯提高，對老年患者的心肺功能也有明顯改善作用[13～16]。但是，泛化的運動方式，缺乏專業指導和運動知識，70%的糖尿病患者對運動處方的效益缺乏滿意度，糖尿病門診調查發現，運動處方的采用比例只有38%，規范者不足5%[17，18]。

3.1運動方式對老年2型糖尿病患者的影響 目前適合老年糖尿病患者的運動方式首選步行、慢跑、臺階運動、登山、舞蹈、自行車等有氧耐力運動，其他方法如氣功、太極拳、體操、瑜伽等也有益于老年糖尿病患者。步行試驗是一項簡易的運動試驗，可以借助儀器監測步行的步數、運動耗能量，簡單的評價心肺功能，制定適合個體性的運動時間和頻率。研究表明，12 min步行試驗適合無嚴重疾患的老年人，6 min步行試驗可以有效地改善伴有心肺功能減弱的老年糖尿病患者的血糖情況[19，20]。

太極拳屬于中國傳統功法，根據拳術和套路的不同，分為諸多種類，如陳式太極拳、楊式太極拳等，其對老年2型糖尿病患者的血糖水平都有改善作用。研究發現，老年2型糖尿病患者每天練習陳式太極拳40～50 min，持續6個月能有效增加機體代謝水平，改善血糖從而防治2型糖尿病的并發癥〔21〕。但是目前運用較多的還是國家體委改編自楊式太極拳的簡化24式太極拳，動作完整，簡易易學。太極拳研究一般采用運動時間3～6次/w，持續練習8～24 w，但是在老年2型糖尿病患者的生命周期中，堅持長期鍛煉太極拳對老年患者身體素質的整體性更有益〔22〕。太極拳對老年2型糖尿病患者的作用囊括在有氧運動對糖尿病的治療作用范圍內，雖然研究發現太極拳對糖尿病患者的失眠、骨代謝異常等癥狀能起到改善作用，但是這些研究結果并不具有特征性[23，24]。此外，研究也發現集體運動鍛煉除了能改善老年2型糖尿病患者的血糖水平，也可以提高患者的綜合體質與生活質量，相比個體行為，集體行為增加了患病老人的社會參與度，反映了患者的身心功能改變與外界干預因素如醫院、家庭、社會共同影響著老年2型糖尿病患者的生活質量[25，26]。

3.2運動強度對老年2型糖尿病患者的影響 運動處方的作用在很大程度上取決于運動強度，運動強度可以通過心率(HR)和耗氧量(VO2)的關系確定，這兩個數據可以通過遞增負荷測試直接獲取，通過VO2max與HR的關系圖，找到對應的心率值，以制定準確的適合老年糖尿病患者的運動強度，中等強度50%VO2max和較大強度70%VO2max是推薦的運動強度，過低或過高的運動強度均會對機體產生不利影響，從而導致血糖控制不佳甚至引發運動損傷[27，28]。目前太極拳的運動強度主要依據“Jungmann”公式和自我運動主觀感覺制定，依據“Jungmann”公式，60歲以上心率=170-年齡，每次鍛煉時心率達(170-年齡)/min以上的時間大于5 min，24式太極拳運動心率大部分110～134次/min，這一中等強度的有氧運動非常適合老年人練習〔29〕。同時結合患者自我運動主觀感覺，如呼吸急促與否，微微汗出，稍感累及第二天起床后精神狀態，是否有疲憊感等主觀感覺來調整運動強度〔30〕。

3.3運動時間對老年2型糖尿病患者的影響 由于2型糖尿病患者血糖高峰延遲，通常出現在餐后2 h左右，不合適的餐前運動可能引發運動性低血糖現象，老年2型糖尿病患者的低血糖反應臨床癥狀多不典型，低血糖反應常見的交感神經興奮癥狀如心悸、出汗、無力、饑餓感等并不突顯，臨床表現出持續時間長、恢復慢等特征，如果患者還合并有腦血管病變，則進一步出現低血糖腦病〔31〕。鑒于此，餐后運動更適合老年2型糖尿病患者，具體的餐后運動時間可以根據患者三餐后的血糖峰值曲線出現的時間，選取峰值前15 min開始運動更有意義〔27〕。

在老年2型糖尿病患者具體運動處方的制定與應用中，有氧運動如步行、慢跑、上下樓梯可以借助儀器來量化處方，制定適合老年患者的詳細運動時間、頻率和強度。但是諸如太極拳、八段錦等健身功法，鑒于功法動作本身的復雜性與多樣性，雖然可以根據客觀檢測指標如HR等進行預測與評估，但量化運動時間與強度較困難，這受限于老年糖尿病患者對功法動作的完成率與完成程度，因此還需要結合患者的主觀感覺，制定個體化的運動處方。

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