“sandwich”教學法在影像醫學住院醫師規范化培養中的應用

劉麗麗 劉白鷺 呂哲昊 王海波 張憲賀 付莉偉

2013年國家衛生計生委等七個部門聯合印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，而后，全國住院醫師規范化培訓相繼開展起來，2015年3月，黑龍江省住院醫師規范化培訓的浪潮勢不可擋，迎來了全國住院醫師規范化培訓畢業后教育更高的歷史階段。住院醫師規范化培訓著重于臨床思維能力及臨床實踐能力的訓練，是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分。影像專業住院醫生無一例外，醫學影像學其特點是專業分支多，設備及技術更新快，應用PACS教學等特點。大型三甲醫院機器設備樣式多，患者量大，縣及城鎮醫院機器設備少，患者量小，并且住院醫師學歷及診斷水平有一定的差距，這所導致的是住院醫師診斷水平參差不齊、住培過程中缺乏科研精神及訓練等一系列不容忽視的問題。因此，如何選擇合適的教學方法，系統培訓影像專業的住院醫師，改進目前培訓存在的不足，是我們需要棘手解決問題的關鍵。

“sandwich”教學法是以問題為基礎、小組為單位進行討論、交叉學習的過程，即學習-實踐-學習的教學方法[1-2]，這種學習方式使教師與學生、學生與學生之間不斷交流、溝通、思考以及掌握新知識、提高學生自我學習的能力。傳統教學方法是以“教師”為中心，教師對學生施行灌輸式教學方法，學生被動接受知識，現今，這種教學方法已不能適應，在一定程度上束縛了現代醫學生能力的發展。因此，為使教學效果更加理想，新概念上的教學方法需要進行改革。在影像科輪轉的住院醫師規范化培訓中采用“sandwich”教學法，并與傳統教學法進行了比較，具體方法如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年10月-2017年10月在我院影像科輪轉的放射基地規培醫師共26人，隨機分為實驗組和對照組。實驗組實施“sandwich”教學法，其中本科生6人，碩士研究生7人，合計13人，平均年齡（25.3±0.7）歲，前期基礎課成績（75.5±0.9）分。對照組實施傳統教學法，其中本科生6名，碩士研究生7名，合計13人，平均年齡為（25.2±0.8）歲，前期基礎成績（73.5±0.7）分。兩組規培醫師年齡、學歷及前期基礎課成績比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。每組都選肺癌的診斷及鑒別診斷、肝癌的診斷及鑒別診斷、胰腺癌的診斷及鑒別診斷三部分內容進行學習、討論，由高年資的主任醫師擔任指導教師。

1.2 研究方法

1.2.1 “sandwich”教學法 上課前根據教學目的編寫理論教案，設計小組討論問題及病例，并將學生隨機分為三個組（例如1、2、3），將每個組的學生進行編號（例如a、b、c、d）。教師先簡單介紹所講疾病的概念、臨床表現等，然后將設計好的病例分給三個小組。第一次小組討論要求針對各病例給出影像描述及診斷、診斷依據、鑒別診斷和進一步檢查，記錄疑難問題及不理解的問題；結束后，進行第二次小組討論，討論形式為交叉學習，并按學生數字號碼重新分組（例如1a，2a、3a為一組），討論要求與第一次小組討論內容相同；之后進行第三次小組討論，將所有學生重新集中，以第一次討論時的小組為單位，對兩次討論過程中出現的疑難問題及不理解的問題進行再分析、再交流，隨后，從每一組中派出一位學生進行匯報，匯報分小組討論仍未解決的疑難問題及不理解的問題，匯報中，每位學生都可以補充發言，隨時提出自己不明白的問題，相互討論，加強記憶效果。匯報結束后，由指導教師總結分析每一個病例的影像診斷、鑒別診斷、進一步檢查等等。接著，指導教師引入新的相關問題，每一組重新選一名學生進行1～3次螺旋式討論。最后，由教師進行總結，難點歸納，提出課后要求。整個教學過程共90 min。

1.2.2 傳統教學 按《住院醫師規范化培訓基地標準-放射基地》的要求，逐一講解教學內容，最后達標測評。本組授課進度、講授內容及授課學時數均與實驗組一致。

1.3 效果評價

教學結束后指導教師對學生進行自我測評及臨床考核。（1）自我測評：圍繞學生自身是否掌握基本概念，激發學習興趣，提高臨床思維能力和培養自學能力四個方面進行自我評價。（2）臨床考核：是指教師對學生進行的理論考核，包括理論知識考核（40分），影像診斷閱片能力考核（描述+診斷）（40分），綜合閱片分析能力考核（20分）。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自我測評

自我測評采用無記名的形式，分別對掌握基本概念、激發學習興趣、提高臨床思維能力和培養自學能力4個項目進行測評，每個項目滿分100分，隨后進行統計學分析。評測結果表明，實驗組在4個項目上的分數占比均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床考核

實驗組基礎理論考核成績，影像診斷閱片（描述+診斷）和綜合閱片分析能力成績均高于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

臨床住院醫師規范化培訓是培養臨床醫學人才的重要途徑。它對提高臨床住院醫師的綜合素質，培養高質量醫學人才具有極為重要的意義[3-4]。我院是黑龍江省住院醫師規范化培訓的重點基地，按照《住院醫師規范化培訓細則-放射科》相關規定，通常將醫學影像科住院醫師培訓分為放射、超聲及核醫學三大學科分別進行，醫學影像學在臨床中占據越來越重要的地位，這要求學好本專業的基礎知識之外，還要對臨床學科的知識能夠深入理解及掌握。較高水平的教學方法才能滿足教學上更高的要求，才能適應醫學影像學這龐大的知識體系。我院患者量大，病種多樣、復雜，臨床醫生工作量大，導師工作繁忙，為了提高醫學影像學的教學效果及教學質量，需要根據學生的需求選擇不同的教學內容，借助現代通訊手段開展教學，如網絡授課、QQ、微信，課內教育等指導方式[5]以及PACS聯合PBL教學，TBL教學、慕課等相繼納入了醫學教育領域，但無論是哪種教學模式及教學方法，唯一的目的是使學生自身多思考，激發學生的主觀能動性，理論聯系實際，扎實醫學知識，提高醫學技術及診斷水平。

“sandwich”教學法是一種“學習-實踐-學習”的人才培養模式，產生于19世紀的英國桑德蘭技術學院[6]，由于這種描述方式類似于三明治，故形象地將這種模式稱為“三明治”教育模式。該教育模式就是將理論與實踐相結合，在教學實踐中以學生為主體，教師作為引導者，學生進行交叉式討論，匯報及總結，互相補充。經過多年實踐，“sandwich”教學法在英國等發達國家受到了學生、政府及企業的認可，得到了很好的推廣，是英國發展最早，影響最為深遠的產學研合作教育模式[7]。三明治教學方法著重以學生作為課堂的主導，影像專業的學生有一定的特殊性，學生與患者接觸少，來源于患者的信息不足以做為診斷的依據，正確的解讀及分析影像信息，做出正確的診斷，才是影像醫生的基本功，這需要理論與實踐很好的結合在一起，傳統的教學模式是以“教師”為主導，學生被動接受理論知識，而且學生數量多，很難達到良好的教學效果；現今我院基地實習的住院醫師，各科室定期會組織病例討論、小講座、閱片會等課程，這足以滿足“sandwich”教學法的基本要求，放射基地住院醫師26人，學生數量少，完全可以組織學生小組進行討論，交叉學習，學習匯報等，本研究結果顯示，“sandwich”教學法實施的過程中，學生的學習積極性高，課堂氣氛活躍，教師也參與討論的環節，這可使學生在合作學習的過程中增強自身的責任感，加強溝通能力、交流學生、老師在工作中的經驗，使教師與學生、學生與學生之間不斷的溝通、交流，最重要的是在反復討論的過程中，知識掌握較為牢固，逐步形成較好的臨床思維能力。實驗組自我測評4個項目的人數比例均高于對照組（P＜0.05）。

表1 實驗組與對照組的自我評測結果(±s,% )

表1 實驗組與對照組的自我評測結果(±s,% )

掌握基本概念 89.31 ±0.89 76.23 ± 1.52 ＜0.05激發學習興趣 88.92 ± 0.77 74.31 ± 1.70 ＜0.05提高臨床思維能力 90.23 ± 0.80 76.62 ± 1.56 ＜0.05培養自學能力 90.00 ± 0.73 75.92 ± 1.84 ＜0.05

表2 臨床考核成績(±s,分)

表2 臨床考核成績(±s,分)

基礎理論成績 35.85±0.50 24.23±0.61 ＜0.05影像診斷閱片 35.92±0.65 24.54±0.66 ＜0.05綜合閱片分析能力 17.77±0.39 10.92±0.33 ＜0.05

影像專業的臨床考核是以“讀片”方式進行的，在讀片的過程中，學生的解讀、分析及診斷是體現學生能力的重要指標；這也是住院醫師規范化培訓中的重要環節。本研究顯示，實驗組的學生基礎理論成績，影像診斷閱片及綜合閱片分析能力均高于對照組（P＜0.05），因此，這足以證明了“sandwich”教學法充分調動學生的積極性，提高學生的自學能力，在掌握理論知識的同時，注重培養學生的實踐能力，使學生主動學習，從而促進學生的自我學習、積極思考以及探索新知識能力的提高[8]。

綜上所述，“sandwich”教學法，可需要資源小，以學生為主導教學方法，可實施性強，是一種值得應用及推廣的醫學教學模式。

[1]付真彥，董春嵐，馬翔，等.PBL教學法在心血管內科臨床見習教學中的應用情況分析[J].科技創新導報，2014（12）：108-109.

[2]Tayem YI.The Impact of Small Group Case-based Learning on Traditional Pharmacology Teaching[J].Sultan Qaboos Univ Med J，2013，13（1）：115-120.

[3]曠連勤，張偉國，陳蓉，等.醫學影像專業住院醫師規范化培訓改革與實踐[J].重慶醫學，2011，40（2）：511-512.

[4]石丹鳳，王毅，張偉國，等.醫學影像學住院醫師臨床技能培訓體系的構建與實踐[J].醫學教育，2011，40（12）：146-148.

[5]王壽宇，劉明川，李慧珍，等 .臨床醫學碩士專業學位研究生人文教育的思考 [J].醫學與哲學，2015，36（6A）：9-11，15.

[6]陳靜，李紅軍，駱社丹，等.“三明治”教學法在基礎醫學教學中的應用[J].教育教學論壇，2014（37）：64-65.

[7]余芝軒.英國“三明治”教學模式探討與借鑒[J].山西青年管理干部學院學報，2011，24（3）：110-112.

[8]戎殳，袁偉杰，王玲，等.“三明治”教學法在腎內科住院醫師規范化培訓中的應用[J].衛生職業教育，2017，35（10）：84-86.