經臍入路與傳統三孔技術行膽囊切除術的對比研究

肖懷文 朱江帆

1987年，法國Mouret報道首例LC以來，標志著外科微創時代的到來，LC逐漸成為良性膽囊疾病治療的金標準[1]；腹壁戳孔也從最初的4個逐漸減少，直至經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的出現，腹壁已無操作孔，說明腹壁戳孔對患者的肌體及心理是有較大影響的，也說明外科醫生一直在追求把患者的損傷降到最低限度；但是，NOTES在患者的自然腔道穿孔依然會造成損傷，軟鏡的操作難度也明顯較大，設備也較復雜；TUES正是在這種背景下出現的一種腹壁無瘢痕技術[2]。據解剖研究，正常人體臍部是一個自然通道，此處沒有肌性結構，褪化的臍帶瘢痕表面直接覆蓋皮膚，所以離腹膜腔最近；而且，臍部天然凹陷，切口被有效隱藏，可以滿足對腹壁美觀有要求的患者。2007年，上海東方醫院朱江帆教授首次將經臍入路內鏡手術命名為TUES，并用動物實驗證明了手術的安全性和運用于臨床的可行性，而且，TUES技術相關的手術方法和器械經過多次改進后也已經大量運用于臨床[3]，有研究表明TUES更易為女性及年輕人歡迎[4]。為了揭示TUES技術運用于膽囊切除是否比傳統三孔LC具有更高的臨床價值，我們設計了一組臨床對比研究來比較這兩種不同手術方式的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗選取了從2012年8月-2015年8月入院，需要行膽囊切除術患者共210例。入組標準：（1）年齡在20～60歲之間；（2）術前檢查提示良性膽囊疾病；（3）自愿同意簽署行LC、TUES任選一種方案知情同意書者；（4）無手術禁忌證。排除標準：（1）術中發現嚴重粘連需中轉者；（2）術后證實意外膽囊癌者；（3）術中發現周圍臟器腫瘤者；（4）術后嚴重并發癥不能按時出院者。按照患者入組順序分為TUES組和LC組，兩組患者在術前完善常規術前準備，影像學排除膽囊癌及膽管結石，評估心肺等重要臟器功能，可耐受手術則安排同一手術組醫生行TUES或LC手術。結果共有210例患者進入研究，排除了10例，其中1例意外膽囊癌，2例為Mirrizz綜合征轉為開腹手術，7例嚴重粘連中轉開腹，無術后嚴重并發癥患者，入組患者200例，TUES組及LC組各100例，TUES組男性38例，女性62例，LC組男性49例，女性51例。兩組患者均順利完成手術，無手術并發癥，住院4～6 d，都完成住院期間數據采集，術后3個月隨訪調查切口滿意度時失訪5例。兩組患者年齡，性別和BMI指數比較無明顯統計學差別，具有可比性。

1.2 手術方法

兩組均采用氣管插管加靜脈復合全麻，平仰頭高左傾位；臍下緣切口，Hasson法直視入腹，先插入10 mm Trocar，造CO2氣腹，壓力選擇12 mmHg，插入腹腔鏡探查腹腔臟器是否有損傷及是否嚴重粘連及膽囊周圍情況。TUES組在10 mm Trocar左右間隔少量腹壁軟組織分別插入2支5 mm軟塑料Trocar，伸入專用彎曲型器械，解剖膽囊三角，夾閉并切斷膽囊管及膽囊動脈，順行或順逆結合切除膽囊，標本自臍下沿切口裝袋取出，可吸收線皮內縫合切口，完成手術，器械如圖1；LC組則在劍突下2 cm及右上腹鎖骨中線與肋緣下2 cm分別插入10 mm及5 mm Trocar，伸入傳統器械解剖膽囊三角，夾閉并切斷膽囊管及膽囊動脈，順行或順逆結合切除膽囊，標本自臍下沿切口裝袋取出，可吸收線皮內縫合切口，完成手術。TUES手術專用彎曲型器械見圖1。

圖1 TUES手術專用彎曲型器械 ①彎型電勾、電凝棒、分離鉗、剪刀及穿刺器，②鏡管，③彎型吸引器、抓鉗、施夾器及持針器

1.3 監測指標

所有入組患者在術前，術后第1天和第3天抽取靜脈血檢驗C反應蛋白（C reactive protein，CRP），腫瘤壞死因子α（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）和白細胞介素-6 （interleukin-6， IL-6）；術后當天，術后第1天和第2天用“長海痛尺”調查疼痛情況；出院前及術后3個月調查切口滿意度，其中術后3個月失訪5例（失聯）。手術中記錄手術時間，出血量和術后24小時引流量；出院后記錄患者住院時間。

1.4 數據統計分析

用統計軟件SPSS 24.0處理所有數據，先檢驗正態性及方差齊性，計量資料比較兩組t值，計數資料選用χ2檢驗比較兩組差別，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

TUES 組 及 LC 組 BMI（26.46±2.23vs26.41±2.17kg/m2，t=-0.174，P=0.862），術前CRP（9.84±5.57vs9.66±5.39mg/L，t=-0.231，P=0.818）、術 后 第 1天 CRP（42.67±14.16vs44.96±14.74mg/L，t=1.122，P=0.263） 和 第 3天 CRP（22.31±4.19vs22.77±4.57mg/L，t=-0.755，P=0.451）； 術 前 TNF-α（15.81±4.01vs15.39±3.97pg/ml，t=-0.731，P=0.466）、術后第 1天 TNF-α（35.31±7.65vs35.82±8.15pg/ml，t=0.463，P=0.644），第3天TNF-α（21.67±4.01vs21.88±4.06pg/ml，t=0.371，P=0.711）；術前IL-6（115.59±27.15vs113.11±24.90ng/L，t=-0.673，P=0.502）、 術 后 第 1天 IL-6（143.79±30.24vs146.47±33.21ng/L，t=0.596，P=0.552）， 第 3天IL-6（105.18±9.25vs105.61±8.75ng/L，t=0.333，P=0.739）；住院時間（4.94±0.71vs5.02±0.67天，t=0.806，P=0.421），手術出血量（20.40±7.71vs20.35±9.41ml，t=-0.041，P=0.967）及術后引流量（28.95±12.71vs33.05±25.63ml，t=1.432，P=0.154）；以上t檢驗結果顯示均有P＞0.05，無統計學意義。而TUES組手術時間（38.19±11.95）min，LC組手術時間（27.80±7.08）min（t=-7.483，P=0.000），有統計學意義；兩組術后當天疼痛χ2檢驗（疼痛/無痛：22/78vs51/49，χ2=18.143，P=0.000）以及術后第1天疼痛χ2檢驗（疼痛/無痛：1/99vs20/80，χ2=19.207，P=0.000）均有P＜0.05，有統計學意義；而術后第2天疼痛χ2檢驗（疼痛/無痛：1/99vs2/98，χ2=0.338，P=0.561），P＞0.05，無統計學意義；出院前切口滿意度調查（不滿意/滿意：1/99vs7/93，χ2=4.688，P=0.030）及術后3個月切口滿意度調查（不滿意/滿意：1/97vs7/90，χ2=4.757，P=0.029），滿意度調查χ2檢驗結果P＜0.05。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術以其損傷小，恢復快，術野放大等優點成為了需要手術切除的良性膽囊疾病的治療金標準，被廣大患者及醫生接受。經過三十來年的發展，該手術在腹壁的戳孔數從最初的四個逐漸減少到三個，兩個，直至腹壁無戳孔[5]。腹壁無戳孔即腹壁無瘢痕手術（scarless surgery），其基本入路是通過自然腔道的手術（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），NOTES確實使腹壁無戳孔，無瘢痕，保證了腹壁的完整性和美觀，但是，NOTES在直腸，胃或陰道等自然腔道戳孔會增加感染，漏或/和瘺發生的風險，而且，軟鏡手術難度明顯較高，不利于廣泛傳播。而TUES技術則避免了NOTES的缺點，臍部的戳孔瘢痕也因為被隱藏在不易發現的臍孔，成為“隱瘢痕”[6]，與NOTES有幾乎同等的美容效果[7]。

但是，TUES技術通過人臍孔這個自然腔道植入三個穿刺鞘顯得擁擠，所以縮小穿刺鞘的外形而又保證操作器械順利出入成為對穿刺鞘的最低要求。我們最初使用的三孔穿刺鞘比較粗大，使用過程中發現操作器械和鏡管共同運動阻礙了操作的靈活性，于是改進為分離的三個穿刺鞘，且用柔性塑料制作的穿刺鞘極大的縮小了體積，改善了手術操作靈活性。

盡管分開的三個器械使手術可以比較靈活進行，但在同一個地方有三個器械運動，必然產生相互之間的碰擦，給手術帶來一些局限感。于是，我們采用遠近端反方向彎曲的手術器械（浙江杭州康基醫療器械有限公司提供）就極大地改善了器械間的碰撞，使手術變得自如，極大的克服了單孔的局限性[8]。

對于手術醫師來說，掌握一項新的手術技術有一個熟悉到成熟的過程，也就是說有其“學習曲線”。有文獻表明熟悉經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（SILC）只需要20例就可以達到傳統多孔腹腔鏡膽囊切除術的熟練程度[9]。我們發現用三孔單套管行膽囊切除術手術時間從90 min縮減到30 min需要50例以上的操作，而采用曲形器械經臍三孔行膽囊切除術手術時間從90 min縮減到30 min僅需要20～30例就足夠了。這也說明采用曲形器械行TUES膽囊切除術較前者有明顯技術優勢。

對于患者來說，手術對患者機體有明顯的損傷，腹腔鏡手術技術的出現使手術本身對機體的損傷大大降低，而TUES技術的運用不再損傷腹壁肌肉，是不是TUES技術運用于膽囊切除會進一步減少機體損傷呢？據報道：手術創傷程度一直以來都是以術后全身應激反應指標來評價[10]，創傷越嚴重多肽物質TNF-α值越高。TNF-α是重要炎癥遞質之一，能誘發肝細胞合成CRP，CRP在1930年被發現，合成于肝臟，其升高程度與機體創傷和感染程度成正比，是非特異性炎癥反應的敏感指標之一；多肽介質IL-6則在創傷急性應答反應中起重要作用，作為人體創傷急性期蛋白合成的主要誘導物已在體外試驗得到證實，是評價急性炎癥和創傷嚴重程度的有效指標之一[11]；所以，CRP、TNF-α及IL-6是敏感反應機體炎癥和損傷嚴重程度的指標[12]。本研究采用術前，術后第1、3天的患者血漿CRP、TNF-α及IL-6濃度作為機體損傷程度的客觀指標來判斷手術對機體的損傷程度，結果顯示兩種手術方法的損傷沒有差別；在統計中也發現患者術后第1天CRP、TNF-α及IL-6濃度有不同程度升高，第3天則有所下降，提示手術對機體是有明顯創傷的。

微創手術不是無創，除了應激反應創傷程度外，創傷還表現在部分患者術后有三種類型疼痛[13]及術后切口的美觀程度。疼痛作為一種不愉快的感覺和情緒上的體驗，準確及時的疼痛評估是制定治療措施的第一步，“長海痛尺”綜合了視覺模擬表（VRS）和數字分級法（NRS）的優點，結果相對準確[14]。本研究發現TUES組術后當天及第1天的疼痛程度優于LC組，而術后第2天則兩組相當；對術后近期及3月后手術切口滿意度調查發現TUES組優于LC組，證實TUES手術切口的減少給患者帶來了良好的體驗。

綜上所述，TUES技術用于良性膽囊疾病膽囊切除術在損傷程度及手術出血量、住院時間上與傳統3孔手術相當，但在手術時間上有所延長，而在術后疼痛及切口滿意度方面有較明顯的優勢，值得有腹壁美觀需求的患者選擇該術式[15]。

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