普外手術對HIV感染患者臨床及免疫學影響*

趙 勇 魏 國 何 永 華 欣 蔡 琳 何盛華

(成都市公共衛生臨床醫療中心 1.普通外科；2.感染科，四川 成都 610061)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus， HIV ) 感染所導致的免疫功能缺陷，目前尚無根治性治療方法。從1982首次發現HIV感染者至今，其流行趨勢越來越嚴重,正逐步向普通人群擴散。并且隨著高效抗逆轉錄病毒治療(Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART)在HIV/AIDS患者中廣泛使用, 生存的HIV感染患者越來越多[1]。這類患者的治療已成為國內外醫務工作者關注的重點，尤其是HIV感染患者并發相關外科疾病，其手術治療過程中可能出現的并發癥也成為外科工作者關注重點，故對HIV/AIDS患者在實施外科手術前的安全性評估、手術適應證的選擇及術后感染及免疫恢復較普通患者的差異性研究日益受到重視。本文選取合并普外科疾病且實施外科手術治療的HIV+患者500例和HIV-患者350例對其臨床資料進行研究分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我中心2013 年 1 月～2015 年12 月，收治的普外科且行手術治療的850例患者，其中較大手術(三、四級手術)的肝內外膽管結石病98例，膽囊結石158例，胃結直腸病80例，甲狀腺乳腺病66例；較小手術(一、二級手術)的痔瘡76例，肛周膿腫92例，頸部膿腫108例，淺表淋巴結活檢等172例。HIV陽性500例(HIV+組)，男365例，女135例，年齡(41.5±13.2)歲；HIV陰性350例(HIV-組)，男242例，女108例，年齡(39.6±11.7)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。500例HIV陽性組患者依據術前1天外周靜脈血 檢查又分三個亞組，CD4計數(D0) 而分層,單位cell/μL，CD4計數<200為HIV+Ⅲ組；CD4計數200～500為HIV+Ⅱ組；CD4計數>500，為HIV+Ⅰ組；無HIV感染為HIV-組。

1.2 方法

1.2.1 治療 全部患者入院后除常規檢查血常規、生化、凝血功能、胸片及心電圖等相關術前檢查指標外，還需進行CD4+T 淋巴細胞計數的檢測。對于特殊病例，根據具體情況選擇超聲、 CT或 MRI等檢查。手術前行適應癥及風險評估，根據不同病變設計不同的手術方法。口服抗病毒藥物直到術前晚上，術后第一天繼續口服抗病毒藥物。手術前后處理參照《臨床診療指南-外科學分冊》[2]。

1.2.2 檢測指標 HIV抗體 ELISA法初篩實驗陰性為HIV-組, HIV抗體 ELISA法初篩實驗陽性且蛋白印跡法(Western Blot)確診陽性為HIV+組,所有研究對象除診療指南要求項目外, 于術前1 d(D0)、術后1周 (D7) 、術后1月 (D30)分別抽取外周靜脈血, 檢測血T淋巴細胞亞群CD4計數(cell/μL)，分別計算D7、D30兩次CD4計數相對于D0的百分比D7/D0、D30/D0. T淋巴細胞亞群檢測采用Beckman Coulter Epics XL流式細胞儀。

1.2.3 觀察指標 觀察各組術后切口感染、肺部感染、術后新發機會性感染等。

1.3 統計學分析 使用SPSS 18.0軟件包進行數據處理,計數資料采用卡方檢驗，重復測量數據采用Repeated Measures單因素(組內前后比較)或兩因素(組間、組內同時比較)多水平方差分析，按α=0.05水準,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床感染率比較 850例患者麻醉及手術順利，兩組患者未發生麻醉及手術相關并發癥, 無圍手術期死亡病例。HIV+與HIV-兩組患者在術后感染發生率方面比較差異有統計學意義(x2=4.097,P<0.05)(見表1)。其中兩組在一、二級手術術后感染發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.728，P>0.05)(見表2)。但三、四級手術后感染發生率比較差異有統計學意義(x2=3.898，P<0.05)(見表3)。HIV+患者中CD4>200與CD4<200術后感染發生率比較差異有統計學意義(x2=18.793，P<0.05)，見表4。

表1HIV+與HIV-患者術后感染率比較

Table1ComparisonofpostoperativeinfectionratesbetweenHIV+andHIV-patients

分組n感染未感陽性率(×10-2)HIV+組500314696．2000①HIV-組350113393．1429合計850428084．9412

注：與HIV-比較，①P<0.05

表2448例一二級手術患者術后感染發生率比較

Table2ComparisonoftheincidenceofpostoperativeinfectionbetweenHIV+andHIV-followingsimplesurgery

分組n陽性數陰性數陽性率(×10?2)HIV+組278827028777①HIV-組170216811765合計4481043822321

注：與HIV-比較，①P>0.05

表3402例三四級手術患者術后感染發生率比較

Table3ComparisonoftheincidenceofpostoperativeinfectionbetweenHIV+andHIV-afterdifficultsurgery

分組n陽性數陰性數陽性率(×10?2)HIV+組22223199103604①HIV-組180917150000合計4023237079602

注：與HIV-比較，①P<0.05

2.2 兩組患者手術前后免疫細胞指標和CD4計數及其相對百分比的比較 各組手術前后三次檢測CD4計數差異有統計學意義(P<0.05)， D0/D0與 D7/D0及D0/D0與 D30/D0CD4計數相對百分比差異有統計學意義(P<0.05), D7/D0與D30/D0的差異有統計學意義(P<0.05)(見表5)。不同分組之間的差異效應有統計學意義(F=412.391,P<0.05)， 時間與分組兩個因素之間有交互效應(F=14.097,P<0.05)，各組CD4計數變化趨勢以及時間與分組兩因素交互作用，見圖1、圖2。

表4500例HIV+患者中CD4>200與CD4<200術后感染發生率比較

Table4ComparisonoftheincidenceofpostoperativeinfectionofCD4+200andCD4<200inHIV+patients

變量n陽性數陰性數陽性率(×10?2)CD4>200325931627692①CD4<20017522153125714合計5003146962000

注：與CD4<200比較，①P<0.05

表5 兩組及亞組患者手術前后CD4計數及其相對百分比比較Table 5 Comparison of CD4 count and relative percentage before and after operation in each group

圖1 兩組及亞組手術前CD4計數 Figure 1 CD4 count before surgery in each group

3 討論

HIV感染可以對機體造成多方面的影響，其中相當多的變化是與外科感染等并發癥密切相關。HIV病毒感染所導致的機體免疫功能低下，使患者機會性感染增加，AIDS患者的主要致死性原因之一，而感染也是外科手術的主要并發癥[3-5]。

3.1 HIV/AIDS 患者合并外科疾病，術前除常規術前檢查外，還應注意患者免疫力情況，術前免疫狀態的評估，目前主要指標是血液淋巴細胞亞群，主要包括：CD4計數、CD8計數、CD4/ CD8比值。目前國內外主要檢測CD4計數作為評價患者免疫力指標，相關報道HIV感染患者其免疫力變化明確、直接的指標就是CD4細胞計數的變化[6-7]。國內許多學者認為HIV患者合并外科疾病行手術治療，除疾病本身手術適應證外，最主要的依據也正是CD4細胞的計數[8]。對于自身免疫缺陷的患者CD4計數達到正常值，可以和普通患者一樣具有相同的手術范圍適應證。有報道研究HIV感染患者，在正規HAART治療后，CD4計數正常情況下行心臟移植手術，成功恢復出院[9]。我們研究認為，HIV+患者較HIV-患者在行相同或類似手術后出現的感染幾率明顯增加(x2=4.097，P<0.05)(表1)，可能是HIV患者自身免疫力原本較普通患者免疫力低下，加之手術本身對患者免疫力的打擊，導致其免疫力遭受進一步打擊。有學者認為，HIV患者在行外科手術后其細胞免疫力可以短暫、受到抑制[10,11]，患者免疫力較術前明顯降低，機會性感染可能性增加[12-15]。

圖2 兩組及亞組手術后CD4計數相對比Figure 2 The CD4 count was compared before and after each operation

3.2 有研究表明 創傷和應激可以對機體的免疫功能產生影響, 輕度的創傷及應激可以激發或增強機體的免疫力, 但是嚴重的創傷或較大的應激可以導致機體的免疫力受到抑制，創傷和應激對機體免疫力的影響，與機體受到的創傷和應激的大小及持續時間密切相關[16]。我們研究證實在行HIV+與HIV-患者在行較小手術(一二級手術)、較小創傷手術，術后感染發生率比較差異無統計學意義(x2=0.728，P>0.05)(表2)，這可能是由于此類手術的創傷及應激相對較小，手術時間較短，激發了此類患者的免疫力，或者較小的創傷對患者的免疫力抑制不明顯。但HIV+與HIV-患者行較大手術(三、四級手術)術后感染發生率差異有統計學意義(x2=3.898，P<0.05)(表3)這可能是較大的手術創傷，導致 HIV感染患者免疫力受到明顯的抑制，術后機會性感染幾率增加。

3.3 HIV感染患者，CD4細胞計數低于200 cell/μL，原則上是不能行手術治療。但如果手術是治療該患者惟一的治療方式，或除手術之外，沒有其他替代的治療方式可以解除患者主要的病癥時，醫務人員可以向患者及其家屬充分說明病情，手術治療的必要性及風險后，再決定是否手術。有學者認為，對于CD4計數低于200cell/μL的HIV感染患者行手術治療，術后出現各種并發癥的比例較CD4計數大于200cell/μL明顯增加，且住院時間明顯延長[17-19]。本組同期500例HIV感染患者中CD4計數>200與CD4計數<200比較，術后各種感染發生率其差異有統計學意義(x2=18.793，P<0.05)(表4)。提示HIV感染患者自身免疫力越低，外科手術后感染并發癥越高。

3.4 目前研究表明外科手術可以對患者的細胞免疫力產生影響[20～23]。本研究表明手術的創傷對患者免疫力的影響表現為先抑制，后恢復的過程(圖1, 圖2)。我們針對患者其細胞免疫功能缺陷的不同程度，設計了分層對比研究。按照WHO關于HIV的分級標準[19]，根據患者術前1天外周靜脈血淋巴細胞亞群中CD4計數水平不同分為：CD4計數<200為HIV+Ⅲ組；CD4計數200～500為HIV+Ⅱ組；CD4計數>500，為HIV+Ⅰ組，與同期無HIV感染的患者進行比較：HIV-組。結果提示：各組患者在術后1周左右其CD4計數均較術前明顯降低，隨著時間推移，在術后1月左右，其各組CD4計數較術后1周時有所增加，甚至部分患者恢復到術前水平。患者CD4計數變化過程整體呈現：先降后升的趨勢(圖1)。表明患者其細胞免疫力在手術創傷和應激的情況下呈現：先抑制后逐漸恢復的過程。我們為矯正不同組別間術前CD4計數基數的差異對此變化規律的影響，將CD4計數轉化為相對比后變化更顯著(圖2)。各組CD4計數由術前D0到 D7經過手術創傷的影響因素后其降低的速率及幅度排序：HIV-ⅠHIV+Ⅰ>HIV+Ⅱ>HIV+Ⅲ。這表明患者其自身CD4計數越低，其免疫力缺陷程度越差，手術創傷對患者免疫力的抑制越明顯，隨診時間的推移，其患者的免疫力恢復越緩慢，而CD4計數基數較高的患者，雖然手術對其免疫力同樣存在抑制，但其CD4計數的恢復更迅速，表明此類患者的免疫力恢復更快。

4 結論

HIV感染患者由于自身免疫力低下，較非HIV感染患者術后感染率增加。在HIV感染者中，CD4計數越低，自身免疫力越低，術后感染并發癥越高，手術創傷越大，術后感染并發癥越高。HIV感染患者在受到手術創傷的影響下，其細胞免疫力缺陷程度越重，手術創傷對患者免疫力的抑制越明顯，此時患者的免疫力恢復越緩慢，而CD4計數基數較高的患者，手術對其免疫力同樣存在抑制，故除了對HIV患者術前除常規檢查外，還應該動態監測淋巴細胞亞群，全面評價患者的手術適應癥，術前可以先提高患者免疫力，同等條件下是可以減輕患者受到手術創傷的打擊，減少患者術后感染等并發癥的發生率，增加治療的安全性及成功率。

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