影響急性結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術中轉開腹的因素分析*

唐梅 鄧天芝 陳忠禮 伍松

(成都醫學院第一附屬醫院肝膽外科，四川 成都 610500)

膽囊炎為消化內科、肝膽外科常見病、多發病，可分為急性與慢性膽囊炎，反復急性發作或長期慢性炎癥會引起慢性膽囊炎，而急性膽囊炎多發生在膽囊管受阻引起的細菌、寄生蟲感染后，也可分為結石性與非結石性膽囊炎，而結石是我國引起急性膽囊炎的首要病因,隨我國人民飲食節奏改變，急性膽囊炎發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。手術是治療急性結石性膽囊炎的主要方法，與傳統開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有切口小、創傷少、疼痛輕、住院時間短、并發癥少等優勢，但是對于急性結石性膽囊炎患者，因膽囊炎癥反應重、術中膽道損傷風險高，若處理不當需中轉開腹，增加手術風險，因此其手術時機及中轉開腹影響因素是臨床研究熱點[3-5]。本文選取我院確診為急性結石性膽囊炎并行腹腔鏡手術治療的600例患者為研究對象，分析其最佳手術時機及中轉開腹的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2016年5月我院確診為急性結石性膽囊炎并行腹腔鏡手術治療的600例患者為研究對象，均符合《2016年世界急診外科學會急性結石性膽囊炎指南》[6]中急性結石性膽囊炎診斷標準，按臨床癥狀發生至開始腹腔鏡手術時間間隔分為A、B、C三組，每組200例，分別在癥狀發作48h內、癥狀發作48h后、保守治療癥狀緩解2～4周后擇期行腹腔鏡手術，同時又將進行中轉開腹者117例納入觀察組，未進行中轉開腹者483例納入對照組。納入標準：①入院時表現為右上腹疼痛、墨菲斯征(Murphy征)陽性，實驗室檢查發現體溫、白細胞計數升高。②經B超或CT檢查發現膽囊內存在結石，有膽囊壁增厚及膽囊增大等征象。③術后病理證實為急性結石性膽囊炎。④知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全或惡性腫瘤、超敏體質者。②膽總管結石、化膿性膽管炎、胰腺炎等疾病及存在感染性疾病、內分泌系統疾病者。③存在開腹手術史及接受其他治療可能影響本研究療效者；④存在麻醉及手術禁忌癥者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用美國Stryke 腹腔鏡系統，5mm 30°鏡頭、電鉤、電凝棒、鈦夾鉗，術前患者均行常規檢查，如心電圖、胸部X線及凝血功能等檢查，術前留置導尿管，術中采用氣管插管全麻，三組麻醉用藥相同，用量根據個體差異調整。腹腔鏡手術：取頭高腳低仰向左側300臥體位，選擇臍正下方約1.0cm處作約10mm弧形切口，將氣腹針插入，充入CO2建立人工氣腹，壓力穩定在14mmHg，應用三孔法，穿刺成功后置入腹腔鏡，并鈍性剝離CaLot三角，同時于在腹腔鏡下對劍突及右側肋緣下作一切口，鈍性分離并將膽囊動脈、膽總管及膽囊顯露，后順逆結合剝離膽囊，并切除、取出膽囊，止血，確保無膽漏及滲血后，釋放CO2，以大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管并將切口縫合，術中根據是否發生粘連、出血等情況決定是否實施中轉開腹手術[7]。C組患者在入院后先行非手術治療，對癥狀嚴重者禁食水，待腹痛緩解后逐步進食，并檢測生命體征，保持水電解質平衡，同時予以抗生素預防感染，至患者體溫、血淀粉酶降至正常且腹腔積液消失后，擇期行腹腔鏡手術。

1.2.2 資料分析 記錄所有患者性別、年齡、術前癥狀、合并癥、有無合并結石、手術時間、術中出血量、術前實驗室檢查及超聲檢查等資料。

1.3 觀察指標 ①記錄三組患者手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量。②中轉開腹率及預后情況比較：記錄A、B、C組腹腔鏡手術術中轉開腹率，分析三組術后半年并發癥發生情況，并發癥主要包括肺部感染、膽囊切除綜合征、腹壁手術瘢痕、膽漏等。③將中轉開腹患者納入觀察組，其余納入對照組，比較兩組術前臨床資料，分析急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術患者中轉開腹的影響因素。④采用Logistic回歸分析法分析急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術患者中轉開腹的獨立危險因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以()表示，行t檢驗，單因素分析采用2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，方差齊性采用F檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者一般資料對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 三組患者手術資料比較 B組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量均明顯高于A、C組(P<0.05)，A組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量與C組比較均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 三組患者中轉開腹率及預后情況比較 A組中轉開腹率明顯低于B、C組(P<0.05)，B、C組中轉開腹率比較無顯著差異(P>0.05)；術后半年A組并發癥發生率較B、C組低(P<0.05)，B、C組并發癥發生率比較無顯著差異(P>0.05)，并發癥主要為肺部感染、膽囊切除綜合征、腹壁手術瘢痕、膽漏等，見表3。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 三組患者手術資料比較Table 2 Comparison of the general data among the three groups

注：與B組比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05。

表3三組患者中轉開腹率及預后情況比較[n(x10-2)]

Table3Comparisonofconversiontolaparotomyandprognosisamongthethreegroups

組別n中轉開腹率并發癥發生率A組2000(000)5(250)B組20052(2600)①40(2000)①C組20065(3250)①25(1250)①

注：與A組比較，①P<0.05。

2.4 影響急性結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術中轉開腹的單因素分析 單因素分析結果顯示觀察組性別、年齡與對照組比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術前體溫、白細胞計數、膽囊壁厚度、手術時機、膽囊壁頸部有結節嵌頓比例、膽囊腫大比例明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 影響急性結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術中轉開腹的Logisti回歸分析 Logisti回歸分析結果顯示白細胞計數、手術時機、膽囊壁頸部結節嵌頓是影響急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術患者中轉開腹的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 影響急性結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術中轉開腹的單因素分析Table 4 Univariate analysis of factors influencing conversion to laparotomy in patients with acute calculous cholecystitis treated by laparoscopic surgery

表5影響急性結石性膽囊炎患者腹腔鏡手術中轉開腹的Logistic回歸分析

Table5Logisticregressionanalysisoffactorsinfluencingconversiontolaparotomyinpatientswithacutecalculouscholecystitistreatedbylaparoscopicsurgery

變量回歸系數WaldPOR95%CI體溫02463192023510861045?2015白細胞計數10545546001031021567?7556膽囊壁厚度03392190021110521000?2098手術時機08754611001310221666?5211膽囊壁頸部結節嵌頓07514434001528091444?5126

3 討論

急性結石性膽囊炎是指結石阻塞膽囊管，導致膽囊內膽汁留滯，繼發細菌感染而引起的急性炎癥，在老年人群中發病率較高，患者常表現為右上腹劇烈疼痛，伴隨惡心嘔吐、感染等癥狀，近年來隨生活水平提高及人們飲食習慣改變，該病發病率呈上升趨勢，其中膽囊頸部結石嵌頓極易引發急性膽囊炎，甚至穿孔現象，因此對于急性結石性膽囊炎需采取手術治療[8-10]。急性結石性膽囊炎在傳統開腹手術過程中存在較多出血及膽道損傷等情況，國外有學者Sista F等[10]的報道結果顯示與腹腔鏡膽囊切除術相比，開腹可能會增加免疫反應與炎癥反應，手術風險高，Kamalapurkar D等[11]的研究也認為采用腹腔鏡膽囊切除術是可行的，發病率及死亡率低，無嚴重并發癥，因而LC術具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優點，已成為膽囊良性疾患的首選治療方法，逐漸被廣大醫師接受，隨腹腔鏡設備改進(鏡頭清晰度等)及技術提高，急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術由原先的相對禁忌癥演變為目前的首選方法[11-12]。但根據LC操作特點，需建立人工氣腹、穿刺、電刀切除及電凝等一序列操作，這些操作步驟及設備自身的局限性，會給手術帶來一些潛在局限性，尤其是急性結石性膽囊炎常因膽囊結石造成膽囊管阻塞，繼而引起膽囊充血與水腫，采用腹腔鏡操作時，因操作不當及膽囊本身病理變化極易引起膽囊出血及膽道損傷，如發生膽囊三角粘連、解剖結構異常、膽道造影發現膽總管結石、膽囊頸部結石嵌頓、LC中膽管損傷及血管損傷等引起膽漏、大出血炎癥并發癥，均需中轉開腹治療，給患者帶來心理及經濟負擔，因此分析急性膽囊炎患者中轉開腹的危險因素及具體預防措施具有重要臨床意義[13-14]。

鄒華等[15-17]研究了急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹因素，結果顯示Ⅱ組(癥狀發作48h后實施腹腔鏡手術)手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量、術后并發癥發生率、中轉開腹率明顯高于Ⅰ組(術后48h內實施手術)、Ⅲ組(癥狀緩解2-4周后擇期手術)，本研究結果顯示B組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量均明顯低于A、C組，A組中轉開腹率、術后半年并發癥發生率較B、C組低，這與上述研究結果相似，而本研究中B組手術時間在癥狀發作48h后，A組在癥狀發作48h內，C組在癥狀基本穩定2-4周后擇期手術，證實急性結石性膽囊炎發作后48h內是進行腹腔鏡手術的最佳時機，可縮短手術時間、減少術中出血量及術后腹腔引流量，此外本研究結果也顯示A組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量較C組少，因此急性結石性膽囊炎患者先給予保守治療再擇期行腹腔鏡手術也是一種可供選擇的治療方案。在影響中轉開腹的單因素方面，付旭軍等[18-19]的研究結果顯示急性結石性膽囊炎患者體溫、膽囊腫大、白細胞計數、手術時機、膽囊壁厚度及是否存在膽囊頸部結石嵌頓6個因素與患者術中中轉開腹率有關，本研究結果顯示觀察組術前白細胞計數、膽囊壁厚度、手術時機、膽囊壁頸部有結節嵌頓比例、膽囊腫大比例較對照組高，兩組性別比例及年齡對比無顯著差異，證實高體溫、高白細胞計數、手術時機延長、膽囊壁厚度增加及存在膽囊頸部結石嵌頓、膽囊發生腫大可能導致急性結石性膽囊炎患者發生中轉開腹。在獨立危險因素方面，本研究中Logistic回歸分析結果顯示手術時機、白細胞計數、膽囊頸部結石嵌頓是急性結石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術術中中轉開腹的獨立危險因素，這與魏彬等[20-22]的報道結果相似，因此手術時機、白細胞計數、膽囊頸部結石嵌頓是影響腹腔鏡下膽囊切除術治療急性膽囊炎中轉開腹的獨立危險因素，在制定腹腔鏡手術治療方案前需了解患者病史及臨床資料，選擇最佳手術方案，以期提高腹腔鏡手術效率、降低患者手術風險。

4 結論

腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎患者最佳時機為出現癥狀后48h內，同時會因手術時機、術前白細胞計數、膽囊頸部結石嵌頓因素影響而需要中轉開腹，術前醫護人員需做好患者個人因素分析及術前準備，選擇合適治療方案，提高手術效率。

[1]許汝娟.螺旋CT與MRCP在慢性膽囊炎臨床診斷中的應用價值[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(8):43-45.

[2]向川南,姚健,王寧,等.經陰道腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].西部醫學,2015,27(8):1196-1198,1202.

[3]許明亮,曹安華,李剛,等.四孔法腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹膽囊切除術的臨床療效比較[J].湖南師范大學學報(醫學版),2016,13(3):85-87,88.

[4]張劍,廖曉鋒,李曉云,等.不同腹腔鏡手術時機對急性結石性膽囊炎患者臨床療效的評價分析[J].肝膽外科雜志,2016,24(2):102-106.

[5]周嘎子.關于急性膽囊炎伴膽囊結石的手術時間的選擇及中轉開腹危險因素分析[J].中國繼續醫學教育,2016,8(36):62-63.

[6]林繼宗.《2016年世界急診外科學會急性結石性膽囊炎指南》摘譯[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(10):1843-1846.

[7]楊亞林,徐志杰.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術后感染狀況分析[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(1):98-101.

[8]王洵特.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的最佳手術時機探討[J].浙江臨床醫學,2016,18(10):1855-1856,1859.

[9]吳曉英,吳躍武,吳頎,等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇的Meta分析[J].溫州醫科大學學報,2015,45(4):304-309.

[10] Sista F,Schietroma M,Santis GD,etal.Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis, complicated by peritonitis[J].World journal of gastrointestinal surgery,2013,5(4):73-82.

[11] Kamalapurkar D,Pang TC,Siriwardhane M,etal. Index cholecystectomy in grade II and III acute calculous cholecystitis is feasible and safe[J].ANZ journal of surgery,2015,85(11):854-859.

[12] 王敏.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術原因及危險因素分析[J].醫學綜述,2015,21(11):2099-2101.

[13] 明志祥.急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的危險因素分析[J].廣西醫學,2014,36(7):966-968.

[14] 萬軍,吳和明.急性結石性膽囊炎伴急性胰腺炎患者膽囊切除手術時機及其療效觀察[J].醫學臨床研究,2014,31(5):980-982.

[15] 鄒華.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹因素研究[J].現代中西醫結合雜志,2015,24(19):2102-2104.

[16] 魏峰,武永東,尹文利,等.創傷后急性非結石性膽囊炎的腹腔鏡治療[J].中華普通外科雜志,2015,30(3):215-218.

[17] 鐘玉全,張旭.硫酸鎂對結石性膽囊炎患者血清C反應蛋白、膽紅素及胃腸功能的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(23):40-42,53.

[18] 付旭軍,胡慶華,程金儒,等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術的最佳時機及中轉開腹的影響因素[J].西部醫學,2015,27(7):999-1001.

[19] 李勇,曹葆強,龔仁華,等.急性結石性膽囊炎對血清腫瘤指標CA19-9、AFP、CEA表達的影響[J].實用醫學雜志,2016,32(6):988-990.

[20] 魏彬,蔡青山,王志峰,等.腹腔鏡下膽囊切除術治療急性膽囊炎的最佳時機及影響中轉開腹的因素分析[J].肝膽外科雜志,2015,23(4):273-276.

[21] 鄭立,史朝輝.早期腹腔鏡膽囊切除術治療急性非結石性膽囊炎的效果[J].中國老年學雜志,2016,36(18):4521-4522.

[22] 柳己海.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術時機的選擇及中轉開腹影響因素分析[J].中國全科醫學,2013,16(3):260-263.