病案首頁數據質量缺陷的根因分析

病案首頁是衡量一家醫院的服務質量，服務效率和病人醫療費用的重要資料，是國家進行衛生信息統計的主要來源，是三甲醫院參評的重要依據[1]。病案首頁規范填寫和質量是醫療質控的第一步，直接影響醫療服務監督的公平性和準確性，關系到臨床路徑的實施，醫療病種付費DRG-S的開展。根因分析法（RCA）是一種回溯性失誤分析工具，以一套邏輯的程序分析造成事件或事故的根本原因，也就是說對已發生的不良事件進行科學分析找出系統中的根本原因加以改正，從而達到避免類似事件再發生的目的，是一種科學的管理方法[2]。2012年衛生部醫管司對全國的三甲醫院實行日常的監管與評價,各個醫院病案首頁信息實時上傳，病案首頁填寫的規范與否直接影響醫院評審和優質醫院的評定，重點學科的建設及醫療糾紛的處理，因此規范病案首頁的填寫是每個臨床醫生應具備的基本素質。2017年第二季度，我院應用RCA法提高病案首頁填寫規范取得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源

我院是閩南金三角地區的一所大型的綜合性三級甲等醫院，年出院量達10萬人次，共分為37個學科，現隨機抽取1 000份病歷，其中腫瘤內科400份，耳鼻喉頭頸外科300份，乳腺外科300份的歸檔病歷進行首頁質量檢查發現，首頁填寫質量合格率不到85%，根據《醫院質量監測系統》（HQMS）的要求，距離衛生部《三級綜合醫院評審實施標準細則》還存在很大差距，為提高首頁填寫質量，我們應用RCA進行項目的持續改進。

1.2 方法

1.2.1 設立質量改進小組 由醫院病案管理委員會、質控科、醫務科、病案編碼員組成病案首頁質量質控小組，每月對全院的出院病歷實行隨機抽取質控，對出現問題的科室病歷給予記錄，分類。

1.2.2 找出首頁缺陷原因并實施干預 由RCA組人員對病案首頁缺項、漏項信息，進行分析統計，列出相關因素，制定相應措施實施干預。

1.2.3 查找根本原因 （1）臨床醫生對國際疾病ICD-10，及手術ICD-9-CM3知識的欠缺。出院主要診斷按照臨床書寫習慣，以致出院主要診斷、主要手術、操作選擇不正確。（2）臨床醫師的責任心不強，未按時完成填寫首頁，以致首頁缺項漏項。（3）首頁質量管理機制不健全，首頁填寫不規范，相關的獎懲措施不到位，監督政策不嚴格。（4）超負荷的工作量，一個病區醫生分管20多個病人（以腫瘤內科最為顯著），以至于不能認真仔細逐項填寫，病床周轉率高，平均每天進出院20多人，也是其中原因之一。（5）紙質病歷的填寫較為容易出現錯填、漏填現象，同時因書寫習慣等原因，容易造成信息傳達的不完整或不匹配等問題。

2 結果

質量缺陷原因調查結果統計，在全院隨機抽取1 000份病歷中，首頁填寫質量平均合格率約為85%，因患者基本信息填寫有誤或主要診斷書寫有誤所導致的病案首頁填寫錯誤的問題，問題份數分別為159份及158份，出錯率為15.9%及15.8%，是為最顯著問題。其次，因醫生書寫病案所使用的疾病編碼有誤的問題，出錯率均在10%～15%左右，為次要問題。同時，由于醫師因公務原因或個人原因無法按時簽名導致病案首頁填寫錯誤的問題發生次數達54次，出錯率為5.4%，該問題主要原因為工作移交制度的不全面所導致。最后，因醫師未能及時更新病患出院或轉科信息或其他與患者相關信息的，出錯率較低，僅為3.6%左右，見表1。

3 改進措施

3.1 建立醫務人員培訓制度

醫院醫務科應對住院醫師進行系統性的崗前培訓，讓臨床醫師充分認識到填寫好住院首頁的重要性，知道如何規范的填寫信息才能提高病案首頁的質量，讓年輕醫師主動參與首頁質量監控的工作中，在不斷的發現問題及改正問題的行為下逐步改進病案首頁填寫規范[3]。

3.2 完善協調機制

針對首頁存在的質量缺陷問題建立登記制度，通過電話溝通、當面講解修正或網上發布不合格科室的病歷名單等方式，督促臨床醫師及時糾正，規范填寫病案首頁。

3.3 加大行政管理力度

質控科每月開展首頁質量檢查評比，對于不規范的首頁填寫設立獎懲制度，和各科的績效考核掛鉤，對問題嚴重的科室和個人責令時日改進，批評教育，酌情可扣除科室的質控分，并與職稱晉升考核掛鉤，讓醫生充分認識到病案首頁質量的重要性，樹立病案首頁填寫的責任意識[4]。

3.4 采取四級環節質量監控

一級監控是全科醫師參與，采取自查和互查相結合地方式進行查錯補漏。二級監控科室設立醫療文書組，由主治醫師每天對新入院的病人，危急重的病人疾病診斷的書寫作為重點檢查項目，三級監控是由科主任的周質控，每周對運行病歷抽查，重點是危重患者或特一級患者，發現問題及時指出和發郵件通知其改正。四級監控是由質控醫師完成首頁出科時的監控。

3.5 大力推行電子病歷

電子病歷具有系統化書寫的特點，可將病歷書寫不規范降到最低點，對錯誤的信息具有提示預警作用，醫院應大力推廣電子病歷，加強電子病歷的建設，使病案首頁信息化，系統化，無紙化，高效化，可極大減少病歷首頁的出錯率及后期校對或更正時間[5]。

4 改進后調查結果統計

本院通過使用根因分析法進行病案首頁填寫的改進和完善后，病案首頁填寫正確率有大幅提升，各科室平均正確率可達95%。其中，疾病編碼ICD-10書寫錯誤，或主要診斷書寫不規范等病案首頁的病歷書寫問題得到了大幅度的改進，平均病歷書寫出錯率僅為2.5%，病案首頁的醫師簽名出錯率僅為0.8%，歸檔問題及其他書寫錄入相關問題出錯率僅為0.7%，但病案首頁中患者基本信息填寫出錯率為5.3%，依舊為最顯著問題，其原因包含但不限于患者就醫時未能提供有效身份證明等外部因素而導致信息填寫有誤，因此該問題出錯率有所偏高。見表2、圖1。

5 討論

病案首頁是患者住院信息的綜合反映，它濃縮了患者整個住院情況的重要內容，是最原始的醫療數據,是醫療、科研、醫院統計、醫院管理的重要依據。規范填寫住院首頁信息，使數據有效被利用。

表1 首頁質量缺陷原因調查結果統計

表2 首頁質量改進調查結果統計

圖1 首頁質量改進前后結果對比

5.1 合理配置人員，提高工作效率，減少差錯率

醫療服務行業是個高風險的職業，是腦力活動與體力活動相結合的產業，緊張繁忙的工作，是導致差錯的因素之一。院領導應根據各個科室的業務量，制定合理的人員計劃，充實醫療隊伍，減輕一線醫生的工作量，避免超負荷工作[6]。

5.2 加強培訓，規范疾病診斷名稱和手術操作名稱的書寫

臨床醫師應根據衛生部頒發的住院首頁填寫規范，詳實的填寫住院首頁，疾病名稱按照國際疾病ICD-10,手術操作ICD-9-CM3填寫。病案管理委員會、醫務部、病案質控小組應定期或不定期向全院醫師開展病案質量控制培訓，削弱他們的主觀意識，加強病案的法律意義的認識，提高工作責任心，提高病案書寫質量。

5.3 改進病案管理流程

構建有效、清晰的管理流程是提高工作效率的最好方法，對于按時、按質、按量完成的科室及人員，醫院應給予獎勵，并與職稱和績效考核掛鉤。本次調查發現，許多臨床科室面臨著醫務人員缺乏，工作壓力大等實際困難，所承包的病歷較多，容易造成病歷書寫失誤，因此，醫院的管理者應與醫院運營管理指南為依據，編制有效的管理機制，讓“管”與“理”相結合，構筑切合實際的安全管理運營環境[7]。

5.4 加強環節質量監控，嚴把首頁填寫質量關

病案書寫的質量控制應遵循環節質控為主，終末質控為輔的方針，建立院，科四級質控。從科室源頭抓起，層層質控，關關把控，杜絕差錯，加強學習。提高病案書寫質量，保證病案內容記錄及報告的及時性，完整性，準確性及治療的合理性[8]。