氣囊式創可貼聯合明膠海綿在PICC置管后合并DIC的止血效果觀察

經外周靜脈穿刺中心靜脈（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）置管是指從外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管，導管尖端最佳位置為上腔靜脈的中下1/3的一種靜脈置管術[1]。由于PICC穿刺鞘粗，穿刺后局部滲血的可能性較大，尤其是出血傾向患者最常見的并發癥，其出血率達100%。彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）患者的血液凝血機制被彌散性激活，凝血因子進一步消耗，前者會促使血液內纖維蛋白沉著，造成器官組織損傷；后者會加速全身性出血[2]。例如血液科患者化療后因骨髓抑制而并發DIC，尤其急性早幼粒細胞白血病患者早期并發DIC的風險高，對于這些患者，PICC插管后合并DIC將造成穿刺點局部滲血量大，加劇患者恐懼、緊張情緒，加大穿刺置管后醫護人員的護理難度，為降低護理壓力，尋找更有效的止血方法，我院通過對30例PICC置管后并發DIC患者采用氣囊式創可貼聯合明膠海綿包扎止血，效果甚好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年5月某三甲醫院血液科收治的PICC置管后并發DIC患者30例作為研究對象，按數字奇偶法分為對照組與觀察組。其中觀察組15例，男8例，女7例；年齡20～65歲，平均（42.16±3.47）歲；導管置入長度36～45 cm，平均（39.32±1.12）cm。對照組15例，男7例，女8例；年齡19～65歲，平均（42.45±2.36）歲；導管置入長度37～45 cm，平均（39.18±1.52）cm。兩組患者在性別、年齡、導管置入長度等一般資料方面對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）患者經基礎疾病和癥狀診斷、實驗室檢查符合DIC的判定標準。（2）患者均為PICC置管。排除標準：（1）孕婦；（2）年齡＜14歲者；（3）精神疾病患者。本研究經過我院醫學倫理委員會批準同意，所有患者均由監護人同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

觀察組采用氣囊式創可貼聯合明膠海綿對PICC置管后并發DIC患者行壓迫止血包扎。具體操作如下：操作前檢查患者的血常規、血液粘稠度及凝血功能。（1）取患者平臥位，手臂與軀體呈垂直外展；測量穿刺點以上5 cm臂圍，在治療盤上備好明膠海綿。（2）使用氣囊式創可貼前，用20 ml針筒打入10～15 ml空氣到氣囊內。按PICC換藥流程對患者穿刺部位進行消毒，在穿刺點上覆蓋折疊后的2片明膠海綿，將創可貼氣囊的中心點對準覆蓋有明膠海綿的穿刺點，固定好氣囊式創可貼，再打入15～20 ml空氣到氣囊內，觀察PICC穿刺處顏色、是否出現腫脹、麻木、滲血情況，詢問患者感受，注入空氣過程中確保包扎不會過緊或過松；若穿刺點上方臂圍有明顯變化，考慮出血。對照組采用2片折疊后的明膠海綿覆蓋PICC穿刺點，再覆蓋4～6層無菌紗布，大小2 cm×2 cm，透明敷貼固定后用彈力繃帶包扎壓迫止血[3]。

1.4 觀察指標及評定標準

（1）按局部滲血面積判定兩組患者PICC局部出血情況[4]：無滲血：敷料未見滲血；少量滲血：無菌紗布外觀可見1/3的新鮮血漬或陳舊性血漬；中量滲血：無菌紗布外觀可見1/2大小的新鮮血漬；嚴重滲血：無菌紗布外觀可見2/3大小的新鮮血漬，并從無菌敷料邊緣滲出；（2）比較兩組的換藥次數；（3）采用《Kolcaba舒適狀況量表》[5]評價患者的舒適度，包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度，共24項?！禟olcaba舒適狀況量表》效度為0.86，信度為0.92，各維度ɑ值波動在0.53～ 0.85。

1.5 統計學分析

所有數據使用SPSS 19.0進行統計學處理，兩組計數資料以n表示，采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），計量資料比較采用t檢驗，并以表示，差異為P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者局部滲血情況比較

觀察組患者局部滲血情況較對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組換藥次數的比較

觀察組患者1周換藥次數為（2.1±0.7）次，顯著低于對照組（4.3±1.1）次，差異有統計學意義（t=6.535，P＜0.01）。

2.3 兩組舒適度比較

觀察組患者舒適度總評分分值顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

PICC主要用在刺激性藥物注入或長期輸液的情形中，中央大靜脈流速快、血流量大，能迅速稀釋藥物，可有效降低藥物對血管的刺激，保護血管，降低痛感，防止感染或靜脈炎的發生。DIC并不是一項獨立疾病，而是一種病理綜合征；與外傷、惡性疾病、嚴重感染等相關，當出現穿刺部位滲血不止、皮膚淤斑、多部位出血時，則需警惕急性DIC，DIC引發的多器官功能障礙，嚴重可導致患者休克或死亡[6]。DIC患者的凝血功能差，血液較粘稠，在穿刺及PICC置管維護上有較大的困難。

表1 兩組患者局部滲血情況比較

表2 兩組患者舒適度比較

表2 兩組患者舒適度比較

組別 n 舒適度總分值 生理狀態 心理狀態 精神狀態 社會文化和環境狀態觀察組 15 3．52±0．35 3．75±0．45 3．62±0．13 3．82±0．45 3．56±0．55對照組 15 2．32±0．75 3．01±0．58 2．20±0．85 2．78±0．58 2．89±0．40 t值 - 5．615 3．904 6．396 5．487 3．816 P值 - ＜ 0．001 0．001 ＜ 0．001 ＜ 0．001 0．001

本研究中，觀察組患者使用氣囊式創可貼聯合明膠海綿包扎后止血效果明顯較對照組好，滲血的發生數和換藥次數比對照組低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明使用氣囊式創可貼具有絕佳的止血效果。氣囊式創可貼有效止血的原理主要有以下幾點：（1）壓力穩定均衡，不易移位，避免手指按壓的不穩定性及按壓時間難以掌握，從而降低皮下血腫、皮膚瘀斑、滲血的發生率；（2）氣囊式創可貼的氣囊壓力可根據患者的需求隨時調節壓力，防止對穿刺局部組織血管的壓迫損傷；相比無菌紗布的多層覆蓋、繃帶壓迫止血包扎，氣囊式創可貼聯合明膠海綿對相關部位的限制更少，患者輕微活動不會增大滲血風險?；颊呔植炕撌录^少出現，尤其適用于躁動患者；（3）滅菌處理的纖維層墊，吸收性和親膚性強，對創面有迅速吸收和清潔作用，且材質柔軟可大大改善患者的舒適度，比較而言，明膠海綿及彈力繃帶的材料吸水性及親膚性均較差；（4）低敏自粘繃帶與充盈氣囊形成的穩固三角支撐面，保證了血液順利回流，防止局部麻木、腫脹等不良反應發生，并緩解護理壓力及工作量[7]。

本研究結果顯示，觀察組舒適度明顯高于對照組，差異具有統計學意義。表明氣囊式創可貼聯合明膠海綿能提高使用者的舒適度。明膠海綿多用于創面止血，質軟多孔，吸水性強，即便力度稍大的揉搓也不致崩碎，使用氣囊式創可貼前于穿刺點覆蓋明膠海綿可進一步提高患者舒適度。另外，無菌紗布的多層覆蓋聯合彈力繃帶壓迫止血會讓患者局部長時間處于被掣肘狀態，包扎所用材料透氣性不如氣囊式創可貼，患者局部緊繃感和不適隨時間的延長而加強。

臨床上，引起PICC穿刺點出血除包扎材料外，還有多方面原因，操作手法、部位的選擇、按壓的方式、力度、患者局部活動過度等也會造成穿刺口滲血；穿刺部位一般為貴要靜脈，穿刺時應避免肘窩、肘關節、頭靜脈三處靜脈；并根據患者的血管分布、粗細，評估操作難度，選擇最佳的穿刺部位[8]。氣囊式創可貼加壓包扎的力量是可以調節的，具有壓力恒定、順應性、透氣性強的特點；換藥拆除時會降低患者痛感，容易被患者接受。另外氣囊式創可貼聯合明膠海綿，保證了較長的按壓止血時間和力度，并讓單人操作變得更簡便易行，可為其他護理操作節約時間，比使用明膠海綿聯合彈力繃帶加壓止血效果更佳，值得臨床及護理技術推廣采納。