阿托伐他汀在肝切除治療梗阻型肝膽管結石患者中的價值分析

隨著藥物學的發展，他汀類藥物的調脂，降低動脈粥樣硬化發生，延緩動脈粥樣硬化發展，減少心腦血管疾病發病率和死亡率已經得到了證實，并在臨床治療中被廣泛的應用[1]。肝膽管結石是肝膽系統疾病，該病的發生具有多發性，發病后臨床表現出腹痛、高熱、黃疸三聯癥[2]，而且肝內膽汁淤積，肝臟有嚴重的炎性反應，肝細胞內的膽汁淤積對肝細胞膽固醇代謝產生了影響[3]，因此，多數肝內膽汁淤積患者伴有高膽固醇血癥。本文回顧分析了在我單位采用肝切除治療梗阻型肝膽管結石患者58例臨床資料，對比患者使用阿托伐他汀和未使用阿托伐他汀的臨床效果，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年1月—2017年8月在我單位采用肝切除治療梗阻型肝膽管結石患者58例臨床資料，入選患者總膽紅素（TB）≥34.2 μmol/L，經皮肝穿膽汁引流，總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L，入院確診后均實施肝切除手術。排除合并心腦血管疾病、內分泌系統疾病，不能耐受手術，有嚴重精神障礙的患者，結石發生因損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等膽道疾病導致，合并膽管癌以及術后不能定期復查的患者。

根據患者住院中是否使用阿托伐他汀分組，研究組30例，男性患者18例，女性患者12例，年齡24～81歲，平均年齡（53.6±4.6）歲，對照組28例，男性患者15例，女性患者13例，年齡23～78歲，平均年齡（53.1±4.2）歲，兩組患者臨床一般資料對比結果無差異（P＞0.05），具有可比性，患者及家屬均知情本次研究，并在知情研究同意書上簽字確認。

1.2 方法

兩組患者的肝切除治療方案均根據患者肝膽管結石的數量、分布范圍，肝內膽管狹窄部位、肝臟病理改變，肝、腎功能狀態及全身狀況制定。采取不同肝切除手術治療，術中取盡結石，解除膽道梗阻，放置引流管引流[4]。其中切除肝范圍＞3段患者6例，≤3段患者52例，解剖性肝切除患者32例，肝部分切除患者26例。在肝切除術實施中，一般對入肝血流不做常規阻斷，但本次研究的手術中，于第一肝門預置血流阻斷帶，若手術過程中出血量較大，可隨時阻斷入肝血流，從而控制出血情況。在處理完出血后，打開血流阻斷。手術中，使用超聲刀，與雙極電凝結合，對肝實質逐步離斷，使用縫扎或肽夾將直徑超過3 mm的管道結構夾閉。在分離至需要切除的肝葉、肝段的肝蒂部位時，使用切割閉合器切斷肝動脈、門靜脈、膽管的肝蒂。對于做解剖性肝切除手術的患者，在完整切除包括病灶在內的肝葉、肝段，對肝臟斷面進行嚴密的止血操作，為保障切緣肝臟內血供，不做對攏縫合，減少肝損害。

根據患者入院時總膽固醇水平，使用藥物，研究組使用阿托伐他汀（國藥準字J20120050，分裝企業：輝瑞制藥有限公司，10 mg/片）治療，初始劑量是1日1次，1次10 mg，口服（服用藥物具體時間不限，根據監測膽固醇結果調整藥量），至手術前1 d，術后檢測生化功能，若總膽固醇量仍超過正常范圍，則繼續服用阿托伐他汀，根據復查的血脂、肝、腎功能結果及藥物不良反應情況調整口服的劑量或停止使用藥物（本研究中患者未出現明顯藥物不良反應），按照藥物規格說明，每日口服總劑量不能超過80 mg。對照組實施常規的治療。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者術后1周的肝功能指標及C反應蛋白，包括ALT、AST、ALP、TBil、C反應蛋白、血清總膽固醇，統計術后兩組患者并發癥的發生情況，包括切口感染、腹腔感染、胸腔積液、膽汁漏，以及患者的住院時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后1周的肝功能指標

研究組術后1周肝功能指標均低于對照組，與對照組比較存在明顯差異（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況

研究組患者并發癥總發生率與對照組比較不具有統計學差異（P＞0.05），見表2所示。

2.3 兩組患者術后住院時間比較

研究組患者術后住院時間（10.3±1.1）d，對照組患者術后住院時間（12.6±2.4）d，兩組患者術后住院時間比較存在統計學差異（t=4.950，P=0.000）。

表1 兩組患者術后1周的肝功能指標

表2 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

梗阻型肝膽結石是肝膽系統的常見疾病，肝內膽管結石常為膽紅素結石，為減少術后肝內膽管結石復發，減少患者痛苦，多數患者患病后需要實施包括病變肝內膽管的肝組織切除治療。梗阻型肝膽管結石患者的血漿內膽汁酸濃度上升，對肝細胞核受體產生刺激性，從而對CYP7A1的活性產生了抑制[5]，進而對膽固醇合成膽汁酸的過程產生了阻礙，導致肝臟內膽固醇不斷累積，最終出現高膽固醇血癥的情況。因此，需要尋找有效的方式，避免上述情況的發生，從而提高治療效果，減輕患者痛苦。

膽固醇合成、低密度脂蛋白清除主要是在肝臟，而他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶還原酶抑制劑，其是膽固醇體內生物合成途徑中的一種限速酶，在服用他汀類藥物后，該藥物在體內阻斷了3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶還原酶，減少了肝細胞內的膽固醇的合成，使血漿中的低密度脂蛋白等被攝入肝細胞內，降低了血漿中的低密度脂蛋白水平，而且受到肝內膽固醇合成減少的影響，極低密度脂蛋白的合成也相應的減少，從而抑制了低密度脂蛋白的生成[6]，因此，他汀類藥物具有降低血漿膽固醇水平和肝臟內膽固醇水平的效果。但該類藥物存在不良反應，本研究中，患者總膽紅素（TB）≥34.2 μmol/L，總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L，研究組術前使用阿托伐他汀藥物治療，根據個體膽固醇檢測值給予不同用藥量，均未出現明顯藥物不良（肌痛、腹瀉、惡心、ALT升高和肝酶升高等）。

肝膽管內結石發生后，患者的肝段、肝葉、肝實質可能會出現明顯的萎縮，或者是受累肝段、肝葉內膽管出現狹窄的情況，這時需要進行外科肝切除手術，從而達到治療的目的。目前，多數研究中，認為腹腔鏡下肝膽管結石實施肝切除手術治療的效果更佳，創傷更小[7]。但對于圍手術期的藥物使用上則相關的研究較少。本文對肝切除治療梗阻型肝膽管結石患者使用阿托伐他汀藥物的效果進行了分析，發現患者服用阿托伐他汀后，使肝切除后肝功能損傷和炎癥情況明顯緩解，術后1周患者的ALT、AST、ALP、TBil、C反應蛋白、血清總膽固醇，均明顯下降，與未使用阿托伐他汀患者相比存在統計學差異，而且患者的術后住院時間也短于未使用阿托伐他汀患者。本研究說明阿托伐他汀藥物對該病癥患者具有較高的臨床應用價值。分析原因，行肝切除手術治療的梗阻型肝膽管結石患者其肝細胞內可能出現膽固醇累積的情況，這種高膽固醇累積對肝切除后肝細胞再生產生了抑制，因此，患者在使用阿托伐他汀消除了肝細胞內膽固醇累積后，減少了對肝細胞再生的抑制，促進肝細胞再生能力，從而使患者術后肝功能恢復更勝于未使用藥物患者。在余水平[8]等人的報道中，給予慢性梗阻性黃疸大鼠瑞舒伐他汀鈣片，發現肝透明質酸、層黏蛋白和Ⅲ型前膠原出現下降的情況，這表明在梗阻性黃疸過程中，使用他汀類藥物能夠減輕肝臟炎癥，延緩肝臟纖維化的進程，為肝臟功能提供保護，使患者在肝切除后，能夠有效的維護肝再生功能，從而有利于機體的恢復。

綜上所述，阿托伐他汀在肝切除治療梗阻型肝膽管結石患者中應用，能夠促進肝再生，減少炎癥，并且縮短住院時間，有利于患者的術后康復，減少患者痛苦。