如何提高驗光精確性

文/吳作志 張曉峰

1 驗光的科學定義和必須堅持的原則

驗光（refraction）是眼科學與視光學臨床實踐中主要的檢查手段之一，簡單說，就是對人眼屈光狀態進行檢測與測量的方法。驗光是一個動態和多程序的臨床診斷過程。

驗光在光學上的定義為：讓位于無窮遠處的發光物體發出的光線，通過被檢眼眼前的校正鏡片后，恰好在被檢眼視網膜上形成共軛像的過程。但現實中，僅達到這樣的目標是不夠的，因為驗光的對象是人，而不僅是眼球，所以，驗光的根本目的就是要為患者找到既能看清物體又能使眼睛舒適的矯正度數，即看到他需要看到的一切，同時又能持續用眼而無任何不適。驗光的重要性和科學性由此可見[1]。

臨床上，驗光人員經常會遇到一個問題：針對同一個病人，不同的驗光師檢查，其驗光結果可能有所不同。有人以為這是一種正常情況。筆者認為這種看法是不正確的，在此借用扎西拉姆多多的詩句：“你見，或者不見我（屈光度數），我就在那里，不悲不喜。”精確的驗光結果只有一個，否則就是不精確的。

按照眼科學原理，眼球就像一架照相機，它主要由兩個系統組成：屈光成像系統（相當于照相機的鏡頭）和感光傳導系統（相當于照相機的底片）。患者有屈光不正，其屈光度數是一定的，即照相機的鏡頭度數是一定的，為什么不同的驗光師會驗出不同的結果呢？首先，我們要明確驗光的原則，即“三最”原則：最清晰、最舒適、最持久的視力矯正[2]。而目前普遍采用的驗光方法大多還是依靠電腦驗光，根據電腦驗光的結果插片驗光，患者感覺清楚，“差不多”就行了，一般矯正到0.8，最多1.0就算驗好了。殊不知，就是這種“差不多”的思想害了不少患者。其他領域不說，單就近視而言，欠矯的兒童近視度數更容易加深[3-4]，大多數地方配鏡時都存在欠矯，不是戕害著下一代嗎？絕大多數的驗光師欠矯配鏡的原因，一是不能精確驗出患者的真實度數，對驗光的結果不自信，心中沒底氣，故而采取“欠矯”。二是沒有從根本上把握驗光的原則，“差不多”的思想在作怪。三是不愿意承擔責任，假如足矯配鏡，如果患者戴鏡后出現頭暈等不適癥狀，不能作出合理解釋，故而欠矯，實際上是為自己留一手。以上現象普遍存在，久而久之，就變成了“同一個病人，不同的驗光師驗光，其結果就不同”反倒成了一種正常現象。

驗光是一門藝術，需要用心靈去追求；驗光是一門科學，需要用全身心的愛去投入。驗光是細膩的，需要用心靈去感悟。體會患者的感受，最后給出一個精確的結果和完美的答案。針對一些疑難患者的復雜情況，甚至需要在不同的時間段多次驗光，反復比較才能得出精確的度數。世界上凡事就怕“認真”二字，你認真了嗎？

驗光是綜合檢查的結果。完整的驗光過程包括3個階段：初始階段、精確階段和終結階段[5]。按照發達國家通行的驗光理念，高水平的驗光技術是，快速的電腦驗光（或不用）、簡單的檢影驗光（約5分鐘）、重點進行規范的主覺驗光，而后者就是在綜合驗光儀上進行的[6]。初始階段的檢影驗光+精確階段的主覺驗光+終結階段試鏡架技術這套完美的組合拳，才能獲得最精確的驗光結果。

2 驗光的3個階段

2.1 驗光的第一階段（初始階段）

初始階段需要花幾分鐘的時間進行檢影驗光（retinoscopy）。優秀的驗光師需要熟練地掌握檢影驗光技能。檢影技術好的驗光師甚至可以不用進行主覺驗光，就可以得出精確的屈光度，這也是檢影驗光的魅力所在。雖然影響驗光的因素很多，如患者的年齡、性別、文化程度、理解能力、驗光環境、瞳孔大小等，但是通過檢影驗光都可以排除。檢影驗光作為一種可靠的客觀驗光方法，不需要詢問被檢者，只需要驗光師通過檢影鏡，靜靜地“看”出患者真正的屈光度。一個“看”字，絕對考驗驗光師的功力。“看”的結果只有一個，就是患者真正的屈光度。但目前能熟練掌握檢影驗光的驗光師實在不多，能精確進行檢影驗光的就更少了。其實檢影驗光非常簡單，就是一句話：“影動順動加正鏡逆動加負鏡直到中和”。然后，反復練習，直到爐火純青，心中無劍勝有劍，就可以一招制“敵”，極其快速精確地檢查出患者的屈光度。

2.2 驗光的第二階段（精確階段）

目前國際上公認的標準驗光設備是綜合驗光儀。精確階段是在綜合驗光儀上，讓患者對驗光的每一微小變化作出反應，由于這一方法特別強調患者的主觀反應的作用，所以一般稱之為主覺驗光（subjective refraction）。對于不能熟練掌握檢影驗光的驗光師，花較多的時間按電腦驗光（autorefraction）的結果在綜合驗光儀上進行主覺驗光是絕對必要的。綜合驗光儀的使用使得驗光檢查時間大大縮短，雙眼視功能檢查變得簡單，減輕了患者的視覺疲勞感，提高了驗光的精確度，已經成為常規檢查項目。

需要指出的是，當驗光師一步一步規范地按照主覺驗光流程驗光，當你每調整一個度數，詢問患者是否看得更清楚時，也要不斷拷問自己：所加的度數對患者是否確實有效？患者的回答是否真實準確？只有靜下心來，才能尋找出最精確的度數。有時候散光軸向和度數是需要驗2～3遍的。當耐心地做完主覺驗光時，其實心中就要有底氣了。特別是在綜合驗光儀上做完雙眼平衡，患者的屈光度此時已經很精確了。做完主覺驗光，不同驗光師會有不同的結果，主要是因為對驗光終點的把握不夠精確。終點的把握必須遵循3個原則：一是最佳視力的終點原則，二是雙色實驗（紅綠平衡）原則，三是小而黑的終點原則。其中一為主，二為輔，三參考。結合驗光的基本理念（“三最”原則），所有驗光師對同一患者驗出來的結果一定是唯一的，也即最精確的。那種“同一個病人，不同的驗光師驗出來的結果不同”現象是驗光師群體的悲哀，也是亟須加以解決的問題。

2.3 驗光的第三階段（終結階段）

這一階段主要包括試鏡架技術和處方的確定。終結階段并不僅僅是一種檢查或測量的技能，而是經驗和科學判斷的有機結合。終結階段再結合試鏡架技術[7]，把主覺驗光的結果放在試鏡架上讓患者試戴，然后再次進行雙眼平衡，看是否需要微調，一般最多是±0.25D的屈光度的微調。這時候，最清晰、最舒適、最持久用眼的驗光處方就出來了。

驗光具有很強的理論性和實踐性，是視光工作的核心和重點，也是視功能評價的重要手段。驗光一定要通過標準化、規范化、多步驟的驗光程序，按照上述3個完整的過程操作，才能為患者提供精確的屈光度，使其獲得最清晰、最舒適、最持久的視力。