淺談圓錐角膜病例

文/王雪

1 綜述

圓錐角膜是一種以角膜擴張為特征，致角膜中央部向前凸出呈圓錐形及產生高度不規則近視散光和不同視力損害的原發性角膜變性疾病。圓錐角膜造成的角膜散光、角膜后彈力層破裂后角膜水腫、角膜瘢痕等問題，嚴重威脅患者的視力[1]。其可以是一種獨立的疾病，也可以是多種綜合征的組成部分。其多發生于青春期前后，不伴有炎癥。晚期會出現急性角膜水腫，形成瘢痕，視力嚴重受損。

臨床分級（Robertson，1989）：

0級：無圓錐；

Ⅰ級：裂隙燈下未見明顯圓錐，但可用視網膜檢影及角膜曲率計檢查發現；

Ⅱ級：角膜內面凹度增加，角膜基質出現Vogt條紋線，但未出現瘢痕；

Ⅲ級：角膜基質有Vogt條紋線，角膜中央有瘢痕，圓錐頂端明顯變薄；

Ⅳ級：已施行穿透性角膜移植手術。

2 案例分析

2.1 病例1

陳某，女，2004年發現雙眼圓錐角膜，發現時年齡18歲。

初診：

最近半年感覺視力不佳，左眼明顯。

眼前節檢查：OD：角膜透明，球結膜充血（+）；

OS：角膜基質層輕混濁，基質層條紋。

前房晶體均未見明顯異常。

屈光檢查：OD：-4.00-8.00×40，矯正視力0.3；

OS：無法提高視力，裸眼視力0.05。

眼軸： OD：25.94mm；

OS：26.05mm

角膜地形圖，如圖1-1：

圖1-1

右眼為中度圓錐角膜，左眼為重度圓錐角膜。2004年鏡片處方：

OD：7.65/-3.00/8.8，矯正視力0.8；

OS：月拋；BC：8.8 -2.25D+ EO，7.2/-3.00/9.5，矯正視力0.5。

鏡片處方：

圓錐 RGP OD：-8.00/7.2/8.8，矯正視力0.8；

OS：-13.25/6.3/8.8，矯正視力0.4。

2018年2月復查：

眼前節：雙眼角膜局部有斑翳，前凸變薄。

戴原鏡片矯正視力：OD：0.7

OS：0.4

OCT前節，如圖1-2：

圖1-2

角膜地形圖，如圖1-3：

圖1-3

眼軸：OD：26.31mm；OS：26.16mm

試戴：圓錐RGP

OD：-7.00/7.2/8.8，追加-1.00D，矯正視力0.8-；

OS：-13.00/6.3/8.8，追加-0.50D，矯正視力0.4。

熒光染色圖，如圖1-4：

圖1-4

OD：配適狀態良好，染色均勻，位正，活動度適中；

OS：中央接觸，周邊翹起 ，說明鏡片需要略微收緊。

試戴：

OS：-13.00/6.2/8.8，追加-1.00D，矯正視力0.4。

熒光染色圖如圖1-5：

圖1-5

OS：配適狀態為三點接觸，中央虛接觸，周邊熒光稍多，活動度適中。

最終處方為：

圓錐RGP OD：-8.00/7.2/8.8

OS：-14.00/6.2/8.8

2.2 病例2

孫某，女，2013年發現雙眼圓錐角膜，發現時年齡18歲。

初診：

眼前節檢查：

OD：角膜前凸，瞳孔區角膜透明度差，結膜輕充血；

OS：角膜前凸，透明，結膜輕充血。

前房晶體均未見明顯異常。

淚膜：OD：Ⅲ級；OS：Ⅲ級

BUT：OD：5秒；OS：10秒

眼壓：OD：測不出；OS：8.9mmHg

角膜地形圖如圖2-1：

圖2-1

角膜內皮細胞檢查，如圖2-2：

圖2-2

屈光檢查：OD：-5.25/-2.25×175 矯正視力0.4

OS ：-4.00/-1.25×95 矯正視力0.8

處方：Lucid RGP OD：7.55/-3.75/9.6 矯正視力0.8

OS：7.75/-4.25/9.6 矯正視力0.9

換鏡：2016年1月24日

眼前節：OD：角膜中央薄翳，透明度差；

OS：角膜前凸，透明。

處方：圓錐RGP，OD：-6.00/7.2/8.8

矯正視力0.8，鏡片三點定位，水平方向配適良好，垂直方向翹起較高。

熒光染色圖，如圖2-3：

圖2-3

換鏡：2018年3月8日

主訴：右眼戴片眼疼

眼前節檢查：OD：角膜中央薄翳；

OS：角膜前凸，透明。

角膜地形圖，如圖2-4：

圖2-4 -1 A超檢查

圖2-4 -2 OCT檢查角膜厚度

選擇Rose-K試戴片：

OD：7.2/-3.00/9.2，追加-3.00=0.7，三點接觸，但PC略高，活動度稍大，稍有異物感。

熒光染色圖，如圖2-5：

圖2-5

重新選擇試戴片：

OD：7.1/-3.00/9.2，追加-4.00D=0.7，鏡片三點接觸，PC正常，活動度正常，舒適度良好。

熒光染色圖，如圖2-6：

圖2-6

處方：

Rose-K RGP OD：7.1/-7.00/9.2

2.3 病例3

劉某，男，2011年4月發現雙眼圓錐角膜，發現時年齡16歲。

初診：

眼前節：OD：角膜前凸，角膜緣新生血管，透明度稍差；

OS：角膜前凸，角膜緣新生血管，透明；

OU：瞼結膜乳頭（+）。

淚膜：OU：Ⅲ級

角膜地形圖，如圖3-1：

圖3-1

處方：OD：7.5/-5.25/10.2

OS：8.3/-1.00/10.2

2018年3月11日復查

眼前節檢查：

OD：角膜前凸，可見Vogt條紋，薄翳，透明度差；

OS：角膜透明。

OCT測量角膜厚度，如圖3-2：

圖3-2

重新試戴鏡片：

OD：7.2/-7.75/10.4，矯正視力0.8，中央輕接觸；

OS：8.2/+0.50/10.6，追加-4.00D=0.9，三點接觸，鏡片下方翹起。

熒光染色圖，如圖3-3：

圖3-3

由于左眼水平方向配適良好，鏡片上下方翹起，需使垂直方向收緊配適，可增加TP設計，綜合考慮后，處方為：OD:7.2/-7.75/10.4； OS：8.2/-4.00/10.4 (TP=1.2)

取鏡時熒光染色圖，如圖3-4：

圖3-4

如圖3-4所見左眼的鏡片垂直方向仍然略翹起，TP值可增加至1.3 有可能看到更良好的配適。

訂制鏡片時，邊緣翹起的調整會大幅改善患者戴片的舒適度。

3 思考

圓錐角膜的病人在日常驗配過程中并不常見。一般在驗光時都很難提高矯正視力，并且屈光度變化較快。鑒別圓錐角膜，及早發現并妥善處理對控制患者的圓錐進展顯得尤為重要。由于角膜局部屈光力的陡然增加，框架眼鏡一般不能達到滿意的視力效果。普通的RGP鏡片只適合輕度圓錐角膜患者，希望向后壓迫圓錐，抑制其向前膨隆發展。中度及重度圓錐角膜如果配戴普通RGP與角膜形態不相匹配，容易在圓錐頂部產生瘢痕，影響視力。因此應該為患者選擇專用的圓錐設計RGP，不會對圓錐頂點部產生明顯的摩擦，矯正視力良好，而且患者可以耐受。

由于圓錐角膜的形態各異，每一個患者的角膜地形圖都是不同的，驗配RGP時經常感到無從下手。首選試戴片可選用比角膜曲率測量平均K值陡0.20mm，電腦驗光儀無法測量出數值時，可以使用角膜地形圖中央3mm區域的模擬K值[2]。常規的圓錐試戴片不一定能滿足千變萬化的圓錐角膜配適，所以我們經常還需要根據其配適特點進行相應的參數上的調整，來滿足患者個性化設計的需求。

對于圓錐角膜的病人一定要強調定期復查，要根據圓錐的變化適當調整鏡片。

此外，角膜膠原交聯術也是控制圓錐角膜進展的一種很有效的方法，通過交聯術可以增加角膜硬度，阻止視力進一步降低。術后配合使用RGP鏡片可以達到更理想的視覺效果。