52例椎間孔鏡腰椎間盤切除術患者短期臨床效果觀察

王自洲　崔波　田德宇

【摘要】 目的 采用Oswestry功能障礙指數（ODI）和視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估椎間孔鏡腰椎間盤切除術（PELD）患者的短期臨床效果。方法 52例PELD患者作為研究對象， 通過患者的病歷、定期訪問問卷及電話隨訪收集數據， 采用VAS、ODI評分和改良Macnab等療效評定標準評價其臨床結果。結果 52例患者， L3～4神經根壓迫6例（11.5%）， L4～5神經根壓迫30例（57.7%）， L5～S神經根壓迫

16例（30.8%）。術后6周、6個月、1年腰痛、腿疼VAS評分均優于術前， 差異具有統計學意義（P<0.01）。術前ODI評分（84.92±6.36）分， 術后6周、6個月、1年ODI評分分別為（27.83±7.34）、（18.92±13.33）、（17.54±13.40）分， 術后6周、6個月、1年ODI評分均優于術前， 差異具有統計學意義（P<0.01）。根據改良Macnab療效評定標準：優37例（71.2%）、良12例（23.1%）、一般2例（3.8%）、差1例（1.9%）， 優良率為94.2%， 癥狀改善率為98.1%。52例患者中有1例患者術后感覺遲鈍， 經6個月的反復硬膜外阻滯和藥物治療后得到改善。結論 椎間孔鏡腰椎間盤切除術可獲得良好的短期效果， 其并發癥少， 有助于術后即刻功能恢復， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 椎間孔鏡腰椎間盤切除術；間盤摘除；短期臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.02.030

椎間孔鏡能夠解除神經根壓迫， 優勢在于手術所帶來的組織損傷小， 不影響關節運動及整個脊柱活動性和穩定

性 [1-3]。它的應用使得從椎間盤內減壓到硬膜外選擇性椎間盤切除術的概念轉變， 同時由于先進的內鏡減壓技術被開發來治療椎間盤突出癥[4-6]。通過椎間孔鏡的方法來治療腰椎間盤突出癥， 本研究的主要目的是采用ODI和VAS評分評估PELD患者術前、術后6周、6個月、1年的臨床效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年6月～2017年6月收治的52例PELD患者作為研究對象， 其中女23例、男29例， 年齡32～73歲。納入標準：患者單側根性下肢痛有或沒有感覺變化， 肌力減弱， 腱反射減弱；經過≥4周保守治療未見好轉；核磁共振成像（MRI）和計算機斷層掃描（CT）顯示單節段間盤突出累及神經根。排除標準：椎管狹窄、腰椎不穩者；髂嵴高， 骨盆陰影覆蓋超過上位椎弓根的1/2者。

1. 2 方法 患者取健側臥位， 腰部墊高使腰椎稍向患側凸， 充分暴露腰部皮膚， C型臂X光下定位責任椎間隙， 穿刺點取髂嵴上緣旁開正中線10～14 cm， 常規消毒， 鋪無菌巾， 麻醉良好， 18號穿刺針與矢狀面呈30～50°角進針， 置入細導絲， 沿細導絲分別置入擴張管， 擴大手術通道。用TOM1號沿細導絲到達關節突， 錘子緩慢敲砸進入骨質， C臂監視下將TOM1號錘擊至鈣化組織， TOM2號磨去更多鈣化組織，

4.0螺旋鉆緩慢磨去關節突骨質及突出的鈣化組織， 分別置入6.0、7.0、8.0、9.0螺旋鉆繼續擴大椎間孔及盡可能多的磨除鈣化組織， 置入工作套管， 接椎間孔鏡， 探查手術區域情況， 鏡下鉗鈍性分離， 分離鉗夾椎管內突出的髓核及鈣化組織， 用鏡下髓核鉗清理殘余的鈣化組織， 用低溫等離子射頻刀頭止血及皺縮纖維環及殘余部分髓核， 見神經根、硬膜囊血運可、搏動良好， 術中行直腿抬高試驗檢查神經根滑動情況。徹底沖洗， 退出工作套管， 切口縫合一針， 無菌敷料覆蓋。

1. 3 觀察指標及判定標準 采用VAS、ODI評分和改良Macnab療效評定標準評價患者的臨床效果。VAS評分越高表示疼痛度越高；ODI評分越高表示患者功能障礙越嚴重；改良Macnab療效評定標準分為優、良、一般、差， 具體標準參考文獻[5]， 優良率=（優+良）/總例數×100%， 癥狀改善率=（優+良+一般）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 患者術前與術后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI評分比較 L3～4神經根壓迫6例（11.5%）， L4～5神經根壓迫30例（57.7%）， L5～S神經根壓迫16例（30.8%）。術前腰痛VAS評分（7.15±1.14）分， 術后6周腰痛VAS評分（2.77±1.01）分， 術后6個月腰痛VAS評分（2.38±1.26）分， 術后1年腰痛VAS評分（2.08±1.12）分， 術后6周、6個月、

1年腰痛VAS評分均優于術前， 差異具有統計學意義（P<0.01）。術前腿痛VAS評分（7.86±1.28）分， 術后6周腿痛VAS評分（2.54±1.51）分， 術后6個月腿痛VAS評分（1.92±1.26）分， 術后1年腿痛VAS評分（1.85±1.07）分， 術后6周、6個月、

1年腿痛VAS評分均優于術前， 差異具有統計學意義（P<0.01）。術前ODI評分（84.92±6.36）分， 術后6周ODI評分（27.83±7.34）分， 術后6個月ODI評分（18.92±13.33）分， 術后1年ODI評分（17.54±13.40）分， 術后6周、6個月、1年

ODI評分均優于術前， 差異具有統計學意義（P<0.01）。

2. 2 患者術后療效情況 根據改良Macnab療效評定標準：優37例（71.2%）、良12例（23.1%）、一般2例（3.8%）、差endprint

1例（1.9%）， 優良率為94.2%， 癥狀改善率為98.1%。52例患者中有1例術后感覺遲鈍， 經6個月的反復硬膜外阻滯和藥物治療后得到改善。

3 討論

PELD的技術一直被視為微創替代傳統的開放手術來治療腰椎間盤突出癥， 經椎間孔入路摘除遷移的椎間盤有以下幾個優勢。①經椎間孔入路硬脊膜囊的損傷風險低。由于硬膜囊已經被大部分突出的、位于腹側的間盤組織推開， 相比椎板間入路椎間孔入路硬膜囊損傷的風險相對較低的。另外， 椎間孔入路沒必要牽拉硬膜囊或神經根的來暴露突出的間盤組織。②可以用椎間孔入路對間盤及突出的間盤組織進行減壓。這意味著移除整個間盤從起源到突出的組織（完整的間盤摘除）。③整個手術過程可以在局部麻醉下清醒鎮靜下進行， 與開放性手術不同。開放性手術需要全身麻醉或硬膜外麻醉來完成手術， 椎間孔的方法可以實現比椎板間入路更微創手術。

其主要的并發癥為：硬膜外出血和硬膜撕裂的預防。這個過程中最重要的問題之一是硬膜外出血， 其原因可能是突出間盤組織壓迫硬膜外血管， 導致粘連所致。硬膜外出血可能發生在硬膜外椎間盤切除術和減壓， 失控硬膜外出血， 妨礙外科醫生的視野， 形成硬膜外血腫， 可能是手術失敗的原因。為了防止這種并發癥， 應避免將儀器盲目的插入到硬膜外空間。制定精細和漸進的方法來移除間盤組織是必不可少的， 有時硬膜外出血不可避免， 在這種情況下直接射頻凝固止血或用止血材料壓迫出血灶幾分鐘就可以止血。硬脊膜撕裂是硬膜外器械治療中的另一個問題[7-10]。這種并發癥比較少見， 因為硬膜囊和突出的間盤通常有明顯的分界， 然而， 一旦硬膜撕裂發生在手術過程中， 可能需要轉換為開放手術。因此， 外科醫生必須通過清晰內鏡視野確定神經與軟組織之間的解剖關系。

本研究的局限性是隨訪時間較短， 病例數較少， 雖然

12個月的隨訪結果可以反映微創椎間盤切除術的神經減壓效果， 一個長期的隨訪與大量病例的探討對于PELD在治療椎間盤退變與椎間盤疾病復發的長期效果觀研究仍是必

要的。

參考文獻

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[收稿日期：2017-09-25]endprint