連續性血液凈化治療中體外循環凝血相關影響因素及護理策略

莫艷珍

【摘要】 目的：探討連續性血液凈化治療中體外循環凝血相關影響因素，并分析其發生原因及護理策略，為降低外循環凝血的發生提供依據。方法：選擇2013年1月-2016年7月在進行連續性血液凈化治療患者536例，其中出現體外循環凝血患者41例為觀察組，未出現的495例為對照組，評估外循環凝血的影響因素，對比兩組患者的護理滿意度。結果：觀察組患者年齡（59.40±6.14）歲，高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者高血壓、糖尿病、高血脂、意識障礙和低血壓占比分別為31.71%（13/41）、24.39%（10/41）、29.27%（12/41）、65.85（27/41）和53.66%（22/41），均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設備故障占比分別為14.63%（6/41）、17.07%（7/41）、14.63%（6/41）和9.76%（4/41），均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者護理滿意度（86.15±8.74）分，低于對照組的（95.38±10.33）分，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：體外循環凝血的發生率與患者年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設備故障等相關。應針對連續性血液凈化治療中體外循環凝血相關影響因素采取護理及預防措施，以降低體外循環凝血的發生率，提高患者護理滿意度。

【關鍵詞】 連續性血液凈化； 體外循環； 凝血； 影響因素； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.073 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）36-0140-02

連續性血液凈化是一種血液凈化方式，經連續、緩慢、等滲等方式清除機體炎性介質、水分，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，穩定機體內環境，在臨床危重疾病患者的搶救過程中起著極其重要的作用。該方法具有操作簡單、耐受性好的特點，但在治療過程中因多種因素激活機體凝血系統，引發血栓生成，導致治療效率降低、中斷，影響患者的預后，甚至危及患者生命[1-2]。本研究旨在探討連續性血液凈化治療中體外循環凝血相關影響因素，并分析其發生原因及護理策略，為降低外循環凝血的發生提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2016年7月進行連續性血液凈化治療患者536例，排除治療時間≤24 h和臨床資料不全的患者。所選患者年齡36～76歲，平均（62.59±8.34）歲，其中腎功能衰竭186例、多器官功能障礙綜合征104例、全身炎癥反應綜合征98例、膿毒癥60例、急性肺水腫53例、其他35例。所有患者中出現外循環凝血的41例，為觀察組，未出現的495例，為對照組。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，查閱所有患者病歷資料，搜集患者基本信息、診治資料及相關資料。所有患者均采取積極治療原發病，抗炎、維持血容量、呼吸等治療；采用連續性靜脈血液透析濾過（德國貝朗，CRRT機），血流量120～160 ml/min ，透析液速度0.5～1.0 L/h[3]。

護理方法：對患者的凝血功能、出血傾向等進行全面評估；掌握正確的肝素預沖技術，做好濾器的預處理，嚴防氣泡滯留管壁；選用生物相容性好的合成膜；采用適當的抗凝方案，防止凝血、出血，加強出凝血監測；治療中保持血管通路通暢并保持最大的血流量，合理安排輸液順序；治療中采取周期性的生理鹽水沖洗管路[4]。

1.3 觀察指標和評價標準

主要觀察性別、年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設備故障等相關影響因素。

出現體外循環凝血判斷標準：患者在治療過程出現以下任何一條即可判斷。（1）機器壓力顯示報警，濾器中空纖維顏色變深且濾前壓、靜脈壓和跨膜壓值升高超過300 mm Hg（40 kPa）；（2）濾器動脈壺端或靜脈壺過濾網出現血凝塊；（3）沖洗管路時，濾器外觀顏色整體發黑變暗、靜脈壺內有血凝塊；（4）靜脈回路血液變冷或血液紅細胞與血漿分離；（5）濾器中空纖維絲出現陰影或呈條索狀等[5]。

采用自制滿意度評估表評估患者護理滿意度，為0～100分，分數越高，滿意度越好。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，并進行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床危險因素比較

觀察組年齡高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者高血壓、糖尿病、高血脂、意識障礙和低血壓占比均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者操作過程中主要危險因素比較

觀察組肝素量不足、置管因素、濾器膜、儀器設備故障占比均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 體外循環凝血的多因素Logistic回歸分析

單因素分析后，將性別、年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設備故障等作為自變量，并分別賦值，體外循環凝血發生率為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，患者年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設備故障是體外循環凝血的相關危險因素（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度為（86.15±8.74）分，低于對照組的（95.38±10.33）分，差異有統計學意義（P<0.05）。endprint

3 討論

連續性腎臟替代治療，又稱連續性血液凈化，是治療各種危重病患者的重要措施，能夠顯著改善危重疾病患者的預后，降低其死亡率。但體外循環凝血問題是治療過程中較常發生的問題，也是治療過程中的一個難點[6]。

本次研究結果顯示，觀察組患者年齡高于對照組，觀察組患者高血壓、糖尿病、高血脂、意識障礙、低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜、儀器設備故障占比均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示患者的基礎疾病、診治過程中出現的危重癥狀及設備操作等與患者的體外循環凝血相關。高血壓、高血脂患者血漿黏度、血清總膽固醇較高，血液流速慢，易引發凝血；糖尿病患者常伴有血液黏度較高，且易合并感染。患者的血液處于高凝狀態，凝血活性較強，更易促進凝血。年齡較高者出現體外循環凝血的幾率較大，患者常伴有慢性疾病、損傷后恢復較慢，特別是意識障礙患者，由于機體大量炎癥因子的釋放，導致凝血的發生；危重疾病患者處于低血壓狀態，血液流速減慢，血流量不足，也易增加凝血的風險；患者的個體存在差異，抗凝劑不足或無肝素透析，可觸發機體的凝血機制而引起凝血；管路、濾膜及操作的不當等也會引發凝血[7-8]。

本次研究也發現，觀察組護理滿意度較低，因此，在治療過程中加強護理至關重要。主要護理策略包括：（1）預防凝血事件的發生，應關注患者的基礎凝血狀態，檢測患者凝血酶原時間等相關指標，警惕患者血液呈高凝狀態，積極預防凝血堵管等不良事件的發生[9]；（2）妥善固定導管和血路管，避免血路管受壓、折疊、導管盡可能長軸與靜脈平行；（3）加強管路和濾器管路，避免空氣進入管路，預沖管路、濾器時將空氣全部排出；（4）盡量減少患者穿刺側肢體活動，避免拉扯血路管[10]；（5）及時清除呼吸道分泌物，避免造成患者煩躁不安，對于躁動不安的患者及時用約束帶固定四肢，必要時應用鎮靜劑；（6）有高危出血傾向者，可采用小劑量低分子肝素加生理鹽水沖洗抗凝；（7）對于無肝素治療，應定時應用生理鹽水沖洗管路；嚴密觀察患者病情變化，持續監測患者血壓、心率、防止患者出現意識障礙及各種并發癥；（8）在透析過程中盡量避免輸血、脂肪乳等膠體物質的輸入，以避免增加血液黏度；（9）輸入治療結束時采取全程密閉式雙向回血法，配合無肝素抗凝治療等常規護理[11-12]。

綜上所述，體外循環凝血的發生率與患者年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設備故障等相關。應針對連續性血液凈化治療中體外循環凝血相關影響因素采取護理及預防措施，以降低體外循環凝血的發生率，提高患者護理滿意度。

參考文獻

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（收稿日期：2017-08-09）endprint