多發傷急診搶救期護理干預的進展

吳靖+石穎

【摘要】 多發傷急診搶救期護理干預的研究主要集中在保障呼吸循環、損傷處理與控制、病情監護、心理護理、環境管理等方面，穩定呼吸循環是降低病死率的關鍵，氣管切開、呼吸道清理、機械通氣、止血、穿刺置管、補液等是常用的護理技術，心肺復蘇、液體復蘇仍有許多問題未能得到解決，缺乏規范化的護理措施。

【關鍵詞】 急診； 多發傷； 搶救期； 護理干預

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.083 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）36-0160-03

多發傷已成為人類死亡的主要病因之一，是中青年人死亡的四大病因之一。多發傷是常見的創傷類型，多見危重癥，是急診、住院患者死亡的常見原發病之一。高效高質量的搶救是挽救多發傷患者生命，降低繼發損傷、二次損傷、并發癥等風險的關鍵環節[1]。護理在急診多發傷中的搶救作用越來越受到重視，護士與醫生配合的默契程度直接影響搶救效率。本次研究就多發傷急診搶救期護理干預研究進展進行概述，現報道如下。

1 保障呼吸循環

1.1 保障呼吸穩定

急診多發傷患者常伴有呼吸系統損傷，如氣血胸、縱隔損傷、肺組織損傷、氣道損傷等，顱腦損傷患者也可出現呼吸抑制，威脅呼吸系統功能紊亂[2]。主要表現為呼吸受壓迫、分泌物聚集、內出血。護士在急救過程中的護理工作包括：（1）維持呼吸道通暢，及時清理口腔分泌物，預防舌后墜，必要時以開口器開口，做好頸部托舉，避免頸部受壓，頭偏一側，避免出現誤吸誤咽。（2）進行氣管切開，迅速準備氣管切開搶救包，建立人工氣道。（3）做好機械通氣，迅速檢查儀器設備，確認工作正常，電池電量足用，早期適度抬高進氣壓力、氧流量，以迅速糾正低氧血癥[3]。（4）做好呼吸系統功能穩定性評估，如脈搏變化、呼吸頻率改變、血壓上升，氧飽和度下降，血氧飽和度突然降低，需要排除血流動力學變化、面色蒼白煩躁不安、呼吸窘迫、呼吸機做功增加等原因所致異常。（5）氣道分泌物聚集的肺部體征與生理反射如咳嗽或嗆咳、痰液溢出、聽診呼吸音粗糙、呼吸噪音、阻塞癥狀明顯、呼吸音延長、呼吸音減低、痰鳴音、胸骨上窩出現“呼嚕聲”等。護士需要發揮自身的預見性，能夠準確地判斷呼吸道功能狀態，指導搶救護理。

1.2 維持循環功能穩定

循環功能紊亂主要見于大失血所致血容量下降、伴原發循環系統疾病如冠心病與心力衰竭、循環系統器官損傷如心臟破裂的患者。主要表現為低血壓、休克、三凹征等。主要處理措施包括：（1）止血，及時發現活動性出血，迅速處理開放性損傷，對于靜脈竇損傷，需要頭高位、半坐位，做好包扎，對于動脈出血，配合醫師做好縫線結扎，裂傷引起的廣泛出血如粉碎性骨折，需要繃帶加壓[4]。（2）建立靜脈通路，迅速建立兩條以上靜脈通道，避開開放性損傷部位、可疑閉合損傷處血管。（3）做好采樣送檢工作，通檢測血常規、凝血功能系列、肝腎功能、炎癥標志物等。（4）做好給藥工作，遵醫囑給予腎上腺素等急救藥物。（5）通過靜脈通道快速補液，補充血容量，快速輸血，防治休克，避免循環衰竭，必要時進行深靜脈穿刺或靜脈切開，以快速輸液。創傷患者的血管資源十分寶貴，需做好穿刺的技術管理，置套管針前固定好肢體，以防滑脫，預防堵塞，從而降低失去靜脈通道風險。采用紅外線設備顯示血管輔助血管選擇、穿刺，有助于提高穿刺置管的質量。

1.3 復蘇治療護理

1.3.1 心肺復蘇 配合做好心肺復蘇，其主要針對心臟驟停的患者，常見于失血過量，伴原發心肺功能障礙的患者。國外有目擊者的院外室顫引起的心臟驟停經急救存活率可達到50%，但在我國普通大眾掌握心肺復蘇技術的比率較低[4]。護士需要做好除顫器等設備的管理，配合醫師操作，護士準備相關器材，醫師進行胸外按壓等操作，當然護士在入院接待時，也可開展心肺復蘇。對于按壓的速度選擇，一般認為100～120次/min的胸外按壓是合理的，當然胸外按壓并不適合伴胸部創傷的患者，多發傷患者常伴有胸外按壓的禁忌證[5]。院內急救需首選氣囊-面罩裝置或高級通道，規范氣道插入操作。護士需要預見性地準備好抗心律失常藥藥物，對于頑固性心室顫動（VF）、無脈搏室性心動過速（pTV），首選胺碘酮、利多卡因，成人不推薦鎂劑。

1.3.2 液體復蘇 配合醫師做好液體復蘇，提倡成分輸血，在獲得輸血檢驗的結果后，便可開始輸血，近年來限制性輸液策略逐漸推行，即不迅速恢復患者的血壓，以利于活動性出血的控制，減輕對身體內循環的干擾。根據血壓、中心靜脈壓、尿量調整滴速。對于休克患者才考慮進行輸液、擴容進行抗休克治療。對于輸血的成分，提倡高血漿配比輸注，有報道顯示10 IU濃縮紅細胞的失血性休克患者病死率高達39%，而接受0～4 IU濃縮紅細胞同時接受6 IU血漿的創傷患者病死率僅為6%，美國伊拉克戰爭中的調查也證實了這一點[6]。對于失血性休克患者，提高血漿/紅細胞輸注比例有助于改善患者的預后。護士需要科學合理地控制輸血、輸液的速度與量，合理地安排輸液的時機，做好成分控制、指標監測與病情觀察，隨時調整[7]。

2 損傷處理與控制

對于表面損傷，需要立即配合一期清創，嚴格無菌操作。部分患者需要配合渦流沖洗。四肢創傷，需要包扎、臨時外固定、抬高患肢[8]。對于閉合性創傷，根據臨床表現、外部痕跡、流行病學特征，判斷傷情。如腹部創傷多見脾、肝、脾、胰、腎等，損傷風險與臟器解剖位置、臟器大小與形狀、組織特性、毗鄰組織等因素有關，斷裂性損傷極為罕見，且多為刀刺傷，了解患者病史，有助于指導后期檢查、搶救措施的制定落實[9]。近年來外固定支架發展迅速，但在急診科應用仍較少，主要類型包括單邊式半針外固定支架、雙邊外固定支架、環形外固定支架，適合嚴重Ⅱ型、Ⅲ型開放性骨折等，相對適應證包括骨盆骨折與脫位等特定骨折、開放性感染骨折等。護士需要協助醫師做好支架的組裝與安置，遵守損傷控制理論處理非致死性合并傷。endprint

3 病情監護

病情監護是急診多發創傷患者的重要內容，加強生命體征的監測，定時檢查血常規、血凝功能，判斷血凝、纖溶系統功能。測量體溫，避免體溫過高。檢查監護室設備的工作狀態，連接情況，確保監測的指標真實可靠。密切觀察患者的瞳孔、意識表現、皮膚末梢表現、尿量、心率、脈搏等指標，及早判斷早期休克的表現，指導搶救管理。

重視血氣分析，以判斷患者肺氣體交換功能、全身和組織酸堿狀態。對于失血性休克患者，需密切監測中心靜脈血的pH、PCO2、PO2等指標，可有效地監測氧供應及血流變化，評價復蘇治療的有效性。PO2上升，混合靜脈血pH、PCO2相對恒定，PO2降低，動靜脈pH差值與動靜脈PCO2差值，能夠反映動脈血壓下降趨勢，其往往與低碳酸血癥、堿血癥有關，可作為機械通氣的管理標準，若復蘇治療效果理想，肺血流、心輸出量等迅速恢復，CO2排量顯著上升，動靜脈pH差值與動靜脈PCO2差值逐步恢復正常；若復蘇質量欠佳，護士需要做好補堿、有機酸治療準備，以緩沖CO2、釋放PCO2[10]。正常情況下，毛細血管動脈端PO2與動脈血PO2一致，動靜脈血含量的差值可反映組織氧供與灌注狀況，若混合靜脈血PO2低于28 mm Hg，則提示可能出現酸中毒，需做好機械通氣管理，將該項指標控制在28 mm Hg以上，對于循環衰竭患者，監測動靜脈血氣，可發現嚴重的、危及生命的酸中毒[11]。

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）反映組織灌注情況，相較于傳統的MAP、CVP、HR等指標，可更早地反映氧輸送與消耗情況，評價心肺系統是否可滿足組織代謝需求，ScvO2<20%則往往提示預后不良，應激、疼痛、高熱、寒戰、心排血量下降、貧血、缺氧等可導致ScvO2下降，麻醉、低體溫、強心針、氧療可導致ScvO2上升，若該項指標下降，則復蘇的可能性更低[12-13]。

重視瞳孔檢查，搶救治療期間每隔5 min，觀察記錄患者瞳孔，分析直徑變化情況，進行光反射檢查時，需光線照射在瞳孔中間，控制好照射的角度。特別橢圓形與異常散大的瞳孔、左右側頭眼反射、光反射與眼心反射，對于顱腦損傷患者需密切觀察瞳孔變化[14]。有條件的醫院可采用便攜式紅外瞳孔檢查設備監護。

重視意識狀態的監護，以格拉斯哥昏迷評分（GCS）為主，動態評價，評分越低表示預后越差[15]。

4 心理護理

心理護理對急診創傷患者而言也非常重要，主要措施應包括：（1）與意識障礙患者更親密地接觸，如撫觸、握手、耳旁叮囑；（2）對意識尚可的患者，語言安撫，通過健康教育、不斷地鼓勵、激勵，增強患者求生的意志；（3）發揮家屬支持作用，指導家屬做好陪伴、安撫[16-18]。

5 環境管理

室溫控制在18 ℃～25 ℃，做好被服的覆蓋保溫，禁止加溫，以減少氧的消耗。對于輸液、氧氣需要加溫至人體溫度，以避免體溫丟失過速，氧氣吸入以40 ℃～50 ℃的濕溫氧氣為宜[19-20]。加強搶救室的儀器設備管理，做好物品管理，可開展定置管理，以提高物品的取用效率，提高搶救效率。定置管理的基本流程：（1）定置分析。分析搶救室的空間、床位、設備、搶救室人員、創傷流行病學特點、搶救過程中所需要的耗材、搶救設備及藥物使用情況，全面考察，細致分解。（2）定置設備。重新定置物與環境，讓大型設備的放置符合搶救特點，以利于搶救車快速進出、設備的使用。（3）物品管理。每張搶救床都有足夠的監護設備、支持設備、材料及藥械，材料器械由物品架、材料及藥械柜、急救車組成，材料與藥物能夠方便地取用，主要材料器械包括搶救藥物腎上腺素、血管活性藥物，無菌物品如氣管切開包、開口器、壓舌板、拉舌鉗、心包穿刺針等，一次性的無菌物品，如注射器、吸氧管等，無菌液體，血壓計、聽診器等設備，分門別類，監護與支持設備最好有小推車接送，監護設備下有電極、手電筒等設備[21]。（4）改進。所有區域物品都進行標志，分別采用紅色、黃色、綠色等進行區分，定置后，每日清點藥械的數量，嚴格要求，不斷優化改進[22]。

多發傷急診搶救期護理干預不僅僅是護理技術的管理，還是流程管理、理念管理，干預的目的在于有效地穩定患者呼吸循環，控制創傷死亡三大危險因素。在現有的醫學技術條件下，加強科學管理，進行持續質量改進，特別重視流程再造，提高醫護搶救配合的效率。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint