醫療保險精算和風險控制方法研究

張潔珣

摘 要：在眾多社會保障制度中，醫療保險制度是重要的組成部分。經過數年的改革歷程，我國醫療保險制度的涉及面越來越廣，基本制度也已經確立。但是當前做好醫療保險的精算和風險的控制卻成為限制醫療事業發展的主要難題，需要相關部門做好技術更新處理，完善風險控制的方法，從而促進社會的發展和進步。本文主要研究醫療保險精算和風險控制方法。

關鍵詞：醫療保險精算 風險控制 方法研究

中圖分類號：F812.4 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2018）07（c）-0128-02

新時期以來，我國醫療衛生事業也得到了充分的發展，但隨著市場經濟的不斷改革和深化，傳統的醫療制度已經難以滿足群眾的需求，醫療保險改革迫在眉睫。相關部門通過建立有效的精算體系和風險控制方法，能夠有效剔除保險制度中不合理的成分，消除體系中存在的弊端，從而促進社會醫療衛生事業的發展。

1 醫療保險精算和風險控制的概念和研究意義

1.1 醫療保險精算和風險控制的概念

醫療保險精算，主要是指采取數學精算的方法和技術，對醫療保險中的各項資金以及償付條件進行測算的一種方式。其中最重要的內容就是保險費的計算和維護，在其他醫療體系中也被稱為是保險費的測算；在商業保險中，則被稱為費率制定或產品定價等。

醫療保險風險控制，則是利用基本的風險管理思想和理論基礎，對醫療保險中的各項風險要素進行分類和區分，并提前計算出醫療保險的賠率以及風險的影響程度等。風險控制除了事前控制之外，還應該做好事中控制和事后控制，對風險進行測算和管理的同時，還應該制定科學的風險控制方法，從而保障醫療保險體系的科學性和先進性。

1.2 醫療保險精算和風險控制的研究意義

醫療保險精算是促進醫療保險改革的重要前提，風險管理則是保障醫療保險利潤來源的重要依據，兩者在保險體系中缺一不可。隨著時代的發展和社會的進步，醫療保險精算的方法也逐漸受到人們的關注，無論是社會醫療保險還是商業醫療保險，保險業務的核算方法都需要按照具體的手段來執行，因此，為了促進整個醫療事業的發展，必須要及早對這些方面進行研究。除此之外，對醫療保險制度中存在的風險進行研究，無論是對于保險公司來講，還是對于社會保險機構來講，都具有重要意義。因此，通過建立有效的醫療保險風險防控制度，強化醫療保險精算方法，對醫療衛生事業的發展具有重大影響[1]。

2 醫療保險精算的特點分析

醫療保險主要是以正常人的身體為基本的保險目標，使投保人在發生意外事故和發生疾病的時候，能夠獲得部分經濟賠償和損失賠償，從而保障自身的權益。醫療保險精算，如上文所指，主要是就利用科學的測算方式，對醫療保險中的各項經費進行測算，從而提升保險制度體系的確立。商業保險與社會保險類似，醫療保險也和意外傷害險和人壽保險也一樣，是人身保險領域中的一部分。因此，對醫療保險進行精算，具有現實意義。其特點基本包括：首先，醫療保險主要是利用發病率來對醫療成本進行測算（醫療服務的利用效率），與人壽保險計算中的死亡率具有明顯差別。

其次，在醫療保險中，想要科學估計索賠的平均額相對困難，因此保險單位需要對投保人的身體情況和基本素質進行預測，設定預期的賠付值。因此，為了預測醫療保險中的純保險項目，需要鎖定兩個方面，其一是保險賠付的頻率。其二就是市場上平均的賠付值。

最后，市面上大多數醫療保險中的保險期限都較為短暫，因此，與其測算最終的投資收益，還不如考慮保險精算的數額，這樣更能夠對測算結果進行合理監督，同時也能提升投保人的基本權益。

3 醫療保險精算的常見方法分析

3.1 粗估法

粗估法一般用于職工醫療保險和農村健康保險中，并體現在日常的實踐改革中。該方法對于上交材料的要求并不高，因此也較少涉及精密的計算流程和方法，測算方式簡單快捷，而且易于被人們理解。再加上農村保險和城鎮醫療保險都是社會保險的組成部分，最主要的目的局勢要維持保險和各類基金之間的收支平衡。保險費大多由以下幾類要素組成，首先是純保險費，其次是安全附加費用，最后是管理費用。其中關鍵的是對純保險費的測算。粗算法又分為合成粗算法和分解推算法。

合成粗算法主要是直接以職工的醫療費用的變化趨勢為導向，測算出預期的餓保險費用。公式為：測算期醫療費用的總數=基線期醫療費用的總數×補償比例×醫療費用增加的系數；測算期人均的保險費用=測算期醫療費用的總數÷測算期投保人員的總數；測算期員工醫療費用的籌資比例=測算期醫療費用的總數÷測算期員工的工資總額。上述公式基本都是純保險費的公式，并沒有聯系到管理費用以及風險儲備金費用等，因此對其中的效應一直并沒有做出科學預測，存在一些不足。具體來講，基線期醫療費用的總數或是人均醫療費用在實際工作中會出現很大的偏差，其應用價值也不夠穩定。由此可見，這種粗算法只適合社會醫療保險的初始階段。

分解推算法，主要是利用醫療保險費用中的分解式，將醫療服務利用率以及每次的醫療費用分為兩個基礎部分，并根據其變動的趨勢測算出最終結果。具體的公式為：人均純保險的費用=住院利用率×住院費用的平均值×補償比例；人均保險費用（每年）=人均純保險費×（1+安全附加費的利率+管理費用的利率）。該算法與粗算相比，雖然已經對自然增長的保險起到一定刺激作用，但是也會造成其中保險因子的變動。再加上醫療費用大多都是由醫療服務利用率以及均次費用的賠付率決定的，兩者的變動趨勢不會那么明顯，因此其精準度要高于粗算法[2]。

3.2 針對損失分布的測算方法

站在醫療保險風險的角度來講，在醫療保險中，醫療費用的支出一般都是由疾病或是意外傷害帶來的，也就是一些不確定的損失造成的。因此，想要測算醫療保險中的保險費以及損失情況，就需要對損失或傷害發生的概率分布進行分析，同時也要估算損失的嚴重程度等。這樣既能夠有效計算損失分布的諸多參數，同時也能計算損失發生的概率和平均銷量，以及損失額度的分布規律等。因此，對醫療保險精算來講，研究醫療保險的損失分布情況以及對費用支出的多寡進行測算，是非常有效并快捷的途徑。同時，在對非壽險進行測算的時候，計算損失的分布情況是十分常見的，步驟包括精算模型的選擇、各種參數的估計以及擬合程度的檢驗等，在得到相對精準度的測算結果后，再利用醫療保險損失分布測算方法進行研究。其優點主要是方便相關人員準確地估算出醫療保險費用的期望值以及損失概率；不足之處就在于想要應用這種方法需要大量現實經驗，而且容易受市場變動和人為操控的影響，導致其結構和模型的改變。

3.3 模型法

在我國，模型法一般應用與農村的健康保健以及各類醫療實踐中，很多專家學者試著把多元回歸模型引入到醫療保險費用的測算中，并提出相應的理論研究成果。模型測算方法基本考慮了均次費用對醫療保險的影響以及醫療服務測算結果與其他方法相比要精確得多，而且還可以通過簡單的方法測算不同類型的醫療保險，具有很強的靈活度。

4 醫療保險中的風險因素和控制方法

4.1 醫療保險中的風險因素

醫療保險中的風險因素，主要是指在事故發生之后，額外又增加了許多損失及其附加條件。這些因素同時也是保險事故發貨時能發生的、具體的、潛在的原因。其中，投保人的年齡是影響保險結果的主要因素。在各項保險業務中，造成賠付發生效率不同的原因有很多，具體包括投保人的性別、年齡、基礎健康水平、家庭收入狀況以及投保的醫療機構的服務水平、等級以及營業性質等。

4.2 分析醫療保險中風險因素的重要意義

醫療保險基本分為商業醫療保險和社會醫療保險。在商業醫療保險中，投保人一般都以自愿為主，測算保險費的時候一般都以風險因素為主要測算內容，在實際測算中不會以投保人的年齡和性別等為參考依據。但是由于保費測算時有分組要求，在投保人提出申請之后，要根據風險水平以及測算的結果確定額外投保項目，因此需要承擔的風險與傳統意義上的風險因素沒有太大關聯。

4.3 醫療保險風險的控制方法

首先應該加強對醫療機構的管理。針對當前醫療保險制度中的不足，相關部門應該采取緊急和強制性措施，提取合理的解決方法。通過建立嚴格的管理制度，保證醫療保險機構中的每一位員工都能按制度辦事，在先進體制下完成自身的本職工作并做到相應的創新，從而有效防止資源的浪費。對保險機構的考核也十分重要，需要從科學的角度提升相關從業人員的素質結構[3]。

其次，適當提升投保人支付醫療保險費用的比例。這樣做最主要的原因就是能提升投保人的責任和風險意識，在意識到自己保金付多了的情況下，考慮到成本，因此在日常生病的時候不會濫用醫療資源。這樣在平時的生活中就會認識到健康的重要性，提升自身的健康意識，積極鍛煉身體，有效節約醫療成本和資源。

最后，促進全民醫保愿望的實現。在醫療保險中，投保人自身的素質和結構是保險中重要的風險結構。促進全民醫保的實現，能夠有效解決當前我國人口結構中的老齡化問題，保障我國醫療保險機構中的保險基金總量，防止在一人投保的情況下，全家獲益的局面，從而杜絕醫療保險機構的財政風險，促進我國醫療衛生事業的健康發展。

5 結語

在我國醫療保險制度中，保險精算方法的應用十分重要。因此，相關機構需要根據醫療保險的不同類型，選擇科學的精算方法，并有效找出醫療保險中潛在和已經存在的各類風險因素，不斷提升從業人員的道德素質和水平，在促進全民醫保愿望實現的基礎上，完善我國醫療保險體系的建設和發展，從而推動社會的進步。

參考文獻

[1] 何文炯.加強社會醫療保險精算[J].中國醫療保險，2012（2）：30-34.

[2] 謝琛.優化我國社會醫療保險精算工作路徑探討[J].現代商業，2016（24）：31-32.

[3] 史文璧，黃丞. 道德風險與醫療保險風險控制[J].經濟問題探索，2005（2）：60-63.