關于膠州市醫療保險支付方式改革的思考

王亞南 膠州市人力資源和社會保障局

一、膠州市支付方式改革的背景和沿革

膠州市醫療保險支付方式是在實踐中逐步發展而來的，大體上經歷了三個階段：

第一階段，從2000年城鎮職工基本醫療保險啟動到2003年上半年，實行的是“人均住院醫療費限額結算”支付方式。這種辦法簡便易行，有一定的控費效果，但最大的問題是人次增長失控，醫院容易誘導住院、分解住院。2002年全市住院人次同比增長38%，參保人群住院率由醫改之初的5%激增至10%以上，醫保基金當期超支280萬元。

第二階段，從2003年下半年至2004年，采用了“總量控制”的支付方式。為避免醫保基金收不抵支，抑制醫療費過快增長，2003年上半年膠州市適時改變了醫療保險支付方式，按照“以收定支”原則，對定點醫院住院結算資金總量控制、超支不補，同時下達最低醫保住院人次服務量指標，又稱“雙控”的支付方式。這種支付方式實現了醫保基金支出的控制，能確保基金不超支，但同時也出現了醫院推諉重病、拒收患者，總控指標超支不補剛性過強，限制醫院合理競爭發展等問題。因此，2004年膠州市在總量控制基礎上，探索實行了單病種結算、危重病大額醫療費補貼結算，在一定程度上緩解上述矛盾。

第三階段，2005年至今，發展形成了以“總量控制、年終決算”為主，以單病種結算、危重病大額醫療補貼結算、床日醫療費定額結算、次均醫療費結算、項目審核結算、醫療費包干結算等多種方式為補充的復合式支付方式。多年來，這種復合式支付方式相互銜接、互為補充，并不斷發展完善。為確保膠州市醫保制度持續健康發展、醫保基金良性運行、醫患保三方共贏發揮了重要作用。膠州市參保人群人均醫保統籌金支出由2005年437元提高到2014年1744元。2014年定點醫院住院結算控制總額比2003年增長了11.7倍，年平均增長率達到了25%。近年來對各定點醫院的超標補貼率均在90%左右。

當前，國家推行的以“總額控制”為主的復合式支付方式，就是膠州多年堅持的做法。這種復合式支付方式已成為國內多數地市醫療保險支付方式改革的方向。

二、支付方式改革的必要性

當前膠州市醫療保險進入了城鄉統籌發展的新階段，隨著人口老齡化加劇、疾病譜變化、醫療保險保障范圍擴大、醫療服務價格調整、醫療機構規模擴張、城鄉參保人醫療需求釋放以及醫療高新技術的發展，近年來醫療費用保持高速增長，年平均增幅達到了16.9%。另一方面，由于參保擴面增長趨緩，退休人員增加等因素，醫保基金收繳將出現拐點，醫保基金增長率難以維持較高水平，預計2015年醫保基金收繳增長率僅為8.13%。由此可見醫療保險基金收支形勢十分嚴峻。現行在醫保基金相對充裕情況下的醫療保險支付方式將難以為繼。如果不超前對支付方式進行研究，提前應對未來可能出現的風險，各方利益均可能受損。特別是醫保城鄉統籌后，全市80萬參保人群納入統一的醫療保險經辦管理體系，醫保支付方式對醫療費用發生情況的影響將更加深遠。因此進行支付方式改革是保障基金安全、提高基金保障績效的需要，是引導醫療機構加強管理、保證質量、控制成本、規范診療的重要舉措，是控制醫療費用不合理增長、降低參保人費用負擔的必然選擇。進行支付方式改革非常需要各部門統一思想和認識。

三、支付方式改革的目的

（一）堅持“以收定支”，強化醫保基金預決算管理。今后醫保基金完成收繳預算后原則上當期不再預留風險金，在收繳預算的基礎上，進一步強化完善醫保基金年度預決算管理。

（二）堅持“總額控制”，實行分類管理。進一步完善以“總額控制”為主，與危重病大額醫療費補貼、單病種付費、項目審核付費、床日定額付費、次均費用付費、人頭包干付費相結合的復合式支付方式。針對醫療機構類型和各類醫療費用的特點，實行分類管理。

（三）堅持“公開、透明”，健全工作機制。建立多方參與、職責明確、協商談判、流程規范的工作機制。由人社部門牽頭，財政、衛生計生及定點醫院代表多方參與醫保基金預決算過程，以公開促公平、以透明促共識。

（四）堅持“獎懲并重”，建立激勵約束機制。加強對定點醫療機構醫保服務數量和服務質量的績效考核，建立與績效考核結果掛鉤的激勵約束機制。鼓勵定點醫療機構合理控費。推動醫療機構改革內部運行機制，由盲目擴張轉向成本控制。

四、支付方式改革的主要內容

（一）全面實行總額預算管理。引入預決算管理思路，以定點醫療機構有效醫保服務歷史數據為基數，結合醫療費增長率等調節系數確定總額控制預算指標。年初下達預算指標，年終根據醫療費實際發生情況進行決算。針對住院、門診大病、門診統籌、長期護理保險等不同業務板塊醫療費發生的特點，采取不同的總額控制方式、績效考核指標將分別設立。年初提前公布指標分配及年終決算的考核指標及測算公式，定點醫療機構事先知道管理要求，有利于及時規范醫療服務行為，改變利潤增長方式，主動控制醫療費用不合理增長。

（二）引入多方參與的協商談判機制。一是公開年度基金收支預算，促進醫保管理部門與定點醫院對醫療費用宏觀管理目標的達成共識；二是財政、衛生計生和定點醫院代表參與總額控制預算過程，定點醫療機構自主協商談判分配各類別醫院總額控制預算指標；三是公開全市總額控制預算指標分配過程，公布定點醫院年度總額控制預算指標及實際執行情況，推進醫院管理自律和相互監督。

（三）年終決算以醫療費實際發生情況為測算依據。例如，在進行住院醫療費年終決算時，通過對次均費用、人次人頭比（復診率）、百人門急診住院率等指標的合理調控，結合統籌外個人負擔、服務滿意度等績效考核參數，測算確定年終決算額。鼓勵定點醫療機構通過提高醫保服務數量和質量來增加收入。這樣做有利于規范定點醫療機構診療行為，即控制了醫療費不合理增長，又降低參保患者個人負擔。

（四）逐步控制費用增長。近年來，由于醫療新技術發展、參保人群醫療保障需求的提高、人口老齡化、疾病譜變化等因素影響，醫療費用上漲已成為必然。醫療保險支付方式改革的關鍵在于合理控制醫療費上漲的幅度。按照“尊重歷史、承認現實、控制未來增長”的思路，根據近年來各定點醫療機構有效醫保服務量，合理確定醫療費用增長控制指標的基數，由多部門協商確定年度增長幅度，控制醫療費過快增長。

（五）補充完善其他配套支付方式。為更好地配合總額控制管理，降低參保人群住院率，提高基金使用效率，將進一步完善危重病大額醫療費補貼辦法、改革單病種定額付費方式、鼓勵定點醫療機構開設日間手術中心，將日間手術相關醫療費納入醫保住院結算總控支付范圍。

（六）對定點醫療機構和各類醫療費實行分類管理。根據定點醫療機構區域特點、級別、性質、承擔的醫保業務量等因素進行分類管理，對部分醫療機構采取按項目審核付費、床日定額付費、次均費用付費、人頭定額包干等不同的支付方式，有利于充分發揮各種支付方式的優勢，建立合理補償機制，避免定點醫療機構推諉患者。另外，探索建立藥費、醫用耗材、檢驗檢查費用等醫療費的分類管理辦法。

五、配套保障措施

（一）有效整合優質醫療資源。衛生計生、人社等部門有針對性的加大重點學科、重點領域的扶持力度，有效整合膠州市及國內優質醫療資源，促進區域性高水平診療中心的形成和發展，著力解決高水平醫療資源緊缺及“看病準”問題。充分發揮區域性診療中心的優勢，通過專業化協作和遠程醫療會診，推動膠州市診療水平總體提升。

（二）加強基層醫療機構建設。衛生計生、人社等部門從理順三級醫院和專科、市級和縣級、大醫院和基層之間的關系入手，通過專家下沉等方式，以“雙向轉醫”，帶動“雙向轉診”，實現醫療資源優化配置，促進分級診療、促進大小病分治、急慢病分治。建立以慢病和健康管理為核心的慢病保障機制，實現醫療保險從疾病保障向疾病與健康保障相結合的新型保障模式轉型。

（三）探索推進藥品、醫用耗材等的分類管理。對藥品、醫用耗材實施分類管理，對藥品、醫用耗材執行不同的醫保支付政策。對因使用價格高、易濫用的藥品、醫用材料的超支，不予支付。對執行的藥品、醫用耗材政策較好的醫療機構，將政策紅利按照控費指標績效考核結果讓利給醫療機構。同時建立藥品、醫用耗材及醫療機構、醫生的黑名單制度，定期通報。

（四）建立多部門協同機制，形成監管合力。建立財政、物價、人社、衛計等多部門協同監管機制，各部門按照各自職責齊抓共管，并及時通報監督檢查結果。糾風、衛計、人社等部門著力落實醫師、藥師管理相關制度，共同落實獎懲機制，將各項監管由醫療機構向醫護人員延伸。