益腎清化膏方干預(yù)對(duì)尿毒癥患者血透相關(guān)性低血壓的影響

周健淞

（南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214041））

血液透析相關(guān)性低血壓是尿毒癥患者長(zhǎng)期存活所需要面臨的重要難題，可造成重要靶器官損傷，最終導(dǎo)致死亡[1]。血透患者反復(fù)低血壓會(huì)延緩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟，加大血栓形成及狹窄機(jī)會(huì)，甚至造成內(nèi)瘺閉塞，損害其賴(lài)以存活的生命線(xiàn)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)治療主要運(yùn)用左卡尼汀與米多君相結(jié)合，但是臨床療效欠佳。因此，我們根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，采用中藥膏方—益腎清化膏方治療干預(yù)，并隨訪6個(gè)月觀察患者治療前后血壓的變化情況，取得了一定的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院進(jìn)行維持性血透治療并伴有低血壓的患者43例，按進(jìn)入血透先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組（21例）和干預(yù)組（22例），其中，原發(fā)病為慢性腎炎26例，糖尿病腎病8例，良性腎小動(dòng)脈硬化癥6例，狼瘡性腎炎3例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）規(guī)律血液透析1年以上，每周2～3次，每次4～5 h，KT/V大于1.2；（2）年齡在18～90歲之間；（3）進(jìn)入維持性血液透析前伴有高血壓，即血壓大于140/90 mmHg；（4）目前存在低血壓，即血壓小于100/60 mmHg；（5）依從性良好，能夠遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用益腎清化膏方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）精神異常不能配合治療；（2）合并危急重癥嚴(yán)重影響血壓，如急性心肌梗死、腦出血、消化道出血等疾病；（3）對(duì)益腎清化膏方有不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：益腎清化膏方干預(yù)后收縮壓大于100 mmHg，伴或不伴有舒張壓大于60 mmHg，或者收縮壓較之前升高超過(guò)20 mmHg；（2）有效：干預(yù)后收縮壓較之前升高超過(guò)10 mmHg；（3）無(wú)效：干預(yù)后收縮壓無(wú)明顯變化，升高不超過(guò)5 mmHg。

1.5治療方法 兩組患者均行維持性血液透析治療，采用費(fèi)森尤斯血透機(jī)，聚砜膜透析器FX60～100，血流量180～250 ml/min，每周2～3次，每次4～5 h，每次透析超濾不超過(guò)干體重的5%，每次KT/V大于1.2。對(duì)照組每次透析后予左卡尼汀1 g（常州蘭陵制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字H20000543）靜脈注射；干預(yù)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)之上，同時(shí)服用益腎清化膏方（包括太子參、黃芪、山藥、山萸肉、炒白術(shù)、茯苓、補(bǔ)骨脂、益智仁、仙靈脾、肉蓯蓉、制附子、肉桂、黃芩、黃連、黃柏、蒼術(shù)、藿香、佩蘭、砂仁、制半夏、薏苡仁、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、雞血藤等，由我院藥劑科提供草藥并煎制），早晚各一次，每次5g，療程總共3個(gè)月，隨訪6個(gè)月觀察兩組患者治療前后血壓的變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后收縮壓比較

左卡尼汀對(duì)照組治療后顯效0例，有效8例，占比38.1%，無(wú)效13例，占比61.9%，總有效率38.1%；益腎清化膏方干預(yù)組治療后顯效2例，占比9.09%，有效12例，占比54.55%，無(wú)效8例，占比36.37%，總有效率63.64%。益腎清化膏方干預(yù)后患者收縮壓較前明顯升高，總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療后收縮壓比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療前后及隨訪期間收縮壓比較

與治療前比較，左卡尼汀對(duì)照組治療后患者收縮壓較前略有升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；益腎清化膏方干預(yù)組治療后，患者收縮壓較治療前以及對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但隨訪3、6個(gè)月后，益腎清化膏方干預(yù)組患者收縮壓數(shù)值較治療結(jié)束時(shí)略有下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者治療前后及隨訪期間收縮壓比較（±s）

表2 兩組患者治療前后及隨訪期間收縮壓比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，?P＜0.05

組別 n 治療前 治療結(jié)束時(shí) 隨訪3個(gè)月 隨訪6個(gè)月對(duì)照組 21 85.32±18.52 88.32±18.52 87.63±21.25 87.86±23.12干預(yù)組 22 84.13±16.45 102.73±24.45*? 98.87±23.24? 97.48±20.32?

3 討 論

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，尿毒癥患者存活時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，目前國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道超過(guò)40年透析齡的患者，因此，如何讓血透患者更長(zhǎng)時(shí)間、更有質(zhì)量的生活是我們廣大腎臟病及透析從業(yè)醫(yī)務(wù)人員值得深入研究的重要課題。其中，血透相關(guān)性低血壓就是妨礙血透患者長(zhǎng)期存活的攔路虎之一，我們從臨床中觀察到，許多尿毒癥患者進(jìn)入維持性血液透析治療前，往往伴有不同程度的高血壓，經(jīng)過(guò)規(guī)律血透加強(qiáng)超濾、嚴(yán)格限水限鹽、聯(lián)合各種類(lèi)型降壓藥物治療等措施干預(yù)后，絕大部分患者高血壓都能夠逐漸得到控制，但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，相當(dāng)一部分患者血壓漸漸降低，甚至透析間期收縮壓低于60 mmHg，長(zhǎng)期重要臟器保持低灌注狀態(tài)，大多患者都伴有頭暈耳鳴、四肢乏力、納眠欠佳等不同程度癥狀，長(zhǎng)此以往嚴(yán)重低血壓會(huì)影響患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量，甚至出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，從而影響到透析充分性，最終將影響到患者的生存。

尿毒癥患者隨著血透時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)低血壓，具體機(jī)制尚未完全明確，大多與患者心臟泵功能衰竭、外周血管順應(yīng)性降低、干體重過(guò)低、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、周?chē)窠?jīng)功能障礙、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)紊亂等原因有關(guān)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上主要是運(yùn)用左卡尼汀與米多君相結(jié)合，血透過(guò)程中運(yùn)用米多君收縮外周血管，血透后運(yùn)用左卡尼汀補(bǔ)充透析過(guò)程中丟失的肉堿，但是臨床療效欠佳。

中醫(yī)學(xué)對(duì)尿毒癥的認(rèn)識(shí)可歸屬于“癃閉、關(guān)格”范疇，多由各種疾病反復(fù)不愈，遷延日久而引起，基本病理變化為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁瘀毒內(nèi)蘊(yùn)三焦，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。因此，我們根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，采用中藥膏方治療干預(yù)，取得了一定的臨床療效。所謂中藥膏方，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，在中藥復(fù)方湯劑的基礎(chǔ)之上，濃煎后加入輔料后熬制成的粘稠狀劑型，特別適合需要嚴(yán)格限水的尿毒癥血透患者。筆者據(jù)此擬方——益腎清化膏方，方中太子參、黃芪大補(bǔ)元?dú)猓允箽庑醒z血，山藥、山萸肉、炒白術(shù)、茯苓健脾運(yùn)濕，補(bǔ)骨脂、益智仁、仙靈脾、肉蓯蓉溫陽(yáng)補(bǔ)腎，制附子、肉桂，引火歸元，少火生氣，以助腎陽(yáng)生發(fā)，黃芩、黃連、黃柏清利三焦?jié)駸幔n術(shù)、藿香、佩蘭、砂仁、制半夏、薏苡仁化濕泄?jié)嵋灾⑦\(yùn)，桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、雞血藤，補(bǔ)血活血化瘀通絡(luò)，全方共達(dá)益腎固精，清熱化濕，活血化瘀之效。

本研究結(jié)果顯示，益腎清化膏方干預(yù)后患者收縮壓較前明顯升高，總有效率明顯高于左卡尼汀對(duì)照組；但隨訪3～6個(gè)月后，益腎清化膏方干預(yù)組患者收縮壓較治療結(jié)束時(shí)略有下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與本研究單中心樣本量偏小、觀察時(shí)間較短、沒(méi)有根據(jù)患者年齡分組觀察、藥物代謝衰減效應(yīng)等因素有關(guān)。我們下一步研究將聯(lián)合多中心擴(kuò)大樣本量，根據(jù)患者年齡及中醫(yī)證型分組觀察，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步研究探討益腎清化膏方干預(yù)對(duì)血透相關(guān)性低血壓的影響及機(jī)制。

[1] MC CAUSLAND F R,PRIOR L M,HEHER E,et al.Preservation of blood pressure stability with hypertonic mannitol during hemodialysis initiation[J] .Am J Nephrol,2012,36(2):168-174.

[2] CHANG T I,PAIK J,GREENE T,et al.Intradialytic hypotension and vascular access thrombosis[J] .J Am Soc Nephrol,2011,22(8):1526-1533.