疾病診斷分組付費方式下的公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理

劉 靜

一、疾病診斷分組付費方式在我國實施的背景

現階段，總額預算控制的預先支付的付費方式在我國各地的基本醫(yī)療保險費用中都有推行。其實就是政府或者醫(yī)保機構根據定點醫(yī)療機構幾年前的醫(yī)保費用支出，在年頭制定好相關指標，例如人次人頭比、藥占比、預算總額和人均費用增長比率等，過了醫(yī)保年度之后，醫(yī)保組織以每個定點醫(yī)療機構核算出的年度預算總額及實際提供的醫(yī)療服務數量為根據，對年度預算總額進行考察，按照相關比例承擔除去不合理支出后的超額部分。這種付費方式反過來逼迫醫(yī)療機構認真做好醫(yī)療服務成本的控制工作，醫(yī)療費用增長過快的情況得到了一定的緩解，提高了醫(yī)療機構的管理效率水平，減少了醫(yī)保機構的管理成本支出，為社?；鸬氖罩胶馓峁┝吮Ｕ?。但在這種付費方式的運用過程中，一些問題也出現了。

按病種付費的方式之一便是疾病診斷分組付費，它是一種管理醫(yī)保付費和評估醫(yī)療質量成果的比較精密的管理方式。它以病人的病況和治療過程為劃分依據，把損耗類似資源的病例歸為一組，按類別對繁雜的醫(yī)療服務效果進行管理。疾病診斷付費方式在進行費用的管控時，可以考慮到病人的諸多要素。將疾病分組之后，每個疾病診斷相關組里面的的價格標準是一樣的。醫(yī)保機構以病人所在組內的價格標準為依據，對醫(yī)療機構進行補償，而且這個補償工作是要一次就完成的，醫(yī)療機構獲取的醫(yī)療服務收入與每個疾病和其診斷分組有關，與每個病人在治療疾病時支出的醫(yī)療費用無關。疾病診斷分組付費方式相對于總額預算控制付費方式而言是比較合理的，提高了醫(yī)療機構嚴格把控醫(yī)療費用的自覺性，讓醫(yī)療機構為病人提供具備更高服務效率和更好醫(yī)療成果的醫(yī)療服務，緩解國家和個人的醫(yī)療費用壓力，阻止醫(yī)療費用的飛速上漲，人們看病貴的問題得到了一定的解決，與此同時，醫(yī)療機構醫(yī)?；鸬倪\用和管理也要面臨更嚴格的條件。

二、疾病診斷分組付費方式給公立醫(yī)院管理醫(yī)療成本帶來的影響

一直以來，我國公立醫(yī)院的收費依據都是醫(yī)療服務項目，醫(yī)務工作者為了取得較多的費用補償，通常會對病人進行多個項目的檢查和多給他們使用名貴的藥物。在疾病診斷付費方式中，其支付根據是醫(yī)保機構借助臨床路徑估算出病種每個分組不同等級的醫(yī)療費用價格標準。醫(yī)院在為病人提供醫(yī)療服務之前可以預估出要使用的資源的最大額度，醫(yī)院的收入和治療患者的現實費用是沒有關聯的，疾病診斷付費方式是判斷醫(yī)院各類服務事項盈虧的臨界線。為了取得超過相應范圍內醫(yī)療費用標準水平的經濟收益，公立醫(yī)院的費用必須要包含在疾病診斷分組付費方式的支付標準里面，不然的話就會發(fā)生虧損。

落實疾病診斷分組付費方式反過來迫使公立醫(yī)院要更加注重對醫(yī)療成本的控制，加大對醫(yī)療成本的精細化管理力度。指導醫(yī)務工作者以醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、把控內部成本和降低損失浪費為工作重心，運用科學合理的臨床程序和醫(yī)療技術，探索治療疾病最好的方法，通過為患者提供較高效率的醫(yī)療方法來提高收入水平，增強公立醫(yī)院的運營效果。

三、疾病診斷分組付費方式下對公立醫(yī)院管理醫(yī)療成本的新思路

（一）完善全面預算管理制度，增強對預算管理的制約力度。把控醫(yī)療成本、減少醫(yī)療費用、提升醫(yī)療資源利用效率的有效管理方法便是科學合理的全面預算管理制度。公立醫(yī)院應該合理利用好全面預算管理工具，做好內部收入和支出的管理工作。第一，公立醫(yī)院在制定科室收入預算的過程中，首先要明確各科室住院和門診病人的人均費用；然后以各科室以往的醫(yī)療服務數量為依據，在認真考慮了醫(yī)療市場競爭和醫(yī)療新技術的運用的前提下，測算出科室預算年度的醫(yī)療服務數量；最終依次計算出各科和全員的醫(yī)療服務收入。第二，在制定科室費用預算的過程中，要盡最大的努力去降低醫(yī)用耗材和科室藥物的比例，特別是在取消藥品零差價之后，醫(yī)院獲取的藥品收益轉變?yōu)榱怂幤烦杀?，控制病人醫(yī)療費用的關鍵措施就是減少藥品和醫(yī)用耗材的成本。所以科室和醫(yī)務工作者在給病人進行治療時要最大程度地降低不必要的醫(yī)用耗材的使用次數，爭取使用性價比較高的藥品和醫(yī)用耗材，減少不必要的成本支出。第三，做好監(jiān)管科室收支預算落實狀況的工作，及時了解各科室人均費用、次均費用預算的落實狀況，找出人均費用、次均費用上漲的緣由，制定出有效的控制醫(yī)療費用的策略。

（二）計算臨床路徑病種的成本，制定科學合理的支付標準。鑒于醫(yī)保機構和公立醫(yī)院核算病人醫(yī)療費用的依據是有關病種的醫(yī)療費用定額標準，公立醫(yī)院要取得收益，就必須將醫(yī)療成本限制在醫(yī)保的結算標準之內，其實就是做完相同的醫(yī)療服務項目，醫(yī)療成本最低就最好。所以，公立醫(yī)院要建成并完善成本計算和成本控制的體制，認真計算臨床路徑下的病種成本，制定科學合理的疾病診斷分組付費準則。第一，在目前的醫(yī)療服務項目成本核算的根基上，運用加權平均法對每個病種成本事項進行計算，得到病種成本核算的基數；第二，融合測算的病種成本及臨床路徑，更正依據明確的臨床路徑推測計算的病種成本現實數目；第三，比較根據疾病診斷分組的成本付費標準和根據明確的臨床路線推測計算的標準病種成本，解析評估兩者的不同，更正各個病種成本計算的數目，從而得到疾病診斷分組付費方式的收費準則。

（三）將疾病作為指導，加大對醫(yī)用耗材使用的管理控制力度。公立醫(yī)院醫(yī)療費用的關鍵成本是醫(yī)用耗材費用，把控人均費用和病種成本、緩解患者醫(yī)藥費用壓力的主要方法便是增強對醫(yī)藥耗材運用的管理和控制。首先，要嚴格控制醫(yī)用耗材的購入過程，在選購醫(yī)用耗材的時候要綜合評價它的品牌、品種、價格、質量等要素。然后注重管理和控制醫(yī)用耗材準入審核批準程序，嚴格按照相關規(guī)定辦事。最后，增強對醫(yī)用耗材使用步驟的管理力度。影響疾病診斷分組付費方式和醫(yī)療成本的重大要素是醫(yī)務工作者的醫(yī)療行為，公立醫(yī)院應當引導員工積極遵守將疾病作為指導的醫(yī)用耗材運用管理準則，對臨床科室和醫(yī)務工作者進行指導，選取恰當的臨床途徑，以病人在疾病治療中的需求為依據，明確醫(yī)用耗材的相關信息。

（四）健全績效考察體制，讓科室能夠積極主動地去管控相關的成本費用。伴隨著疾病診斷分組付費方式等醫(yī)保付費方式的不斷實施，公立醫(yī)院根據收支盈余核算科室和醫(yī)務工作者績效收入的以往的付費方式也將面臨著巨大的打擊和挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院要積極接納新醫(yī)改局面下的新條件，將之前的科室績效激勵制度日益完備。一是要改進績效配置計劃，進行績效的配置時，要同時考慮醫(yī)院管理項目的條件和內部配置的公平性，結合相關的管理成效，把相關醫(yī)療管理指標的運作狀況收集到績效配置計劃里面。二是要健全績效管理考察指標體制，做好相關的考察工作。聯合醫(yī)務工作者個人的績效薪資與科室估算落實和成本把控狀況，激勵表現優(yōu)異的科室，表現不好的則要進行一定的處分，進而緩解病人的就醫(yī)壓力。

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