鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

王洪凱，韓 健， 陳 勇， 官昊月， 胡軍祖

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，廣西 桂林 541199)

鎖骨是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架，受外力作用時(shí)易發(fā)生骨折，鎖骨骨折占成人骨折的2%～5%，占兒童骨折的10%～15%[1]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在鎖骨外側(cè)1/3的骨折，占所有鎖骨骨折的15%～30%[2]。根據(jù)骨折線與喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)系，Neer[3]將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為了3種類型，NeerⅠ型和NeerⅢ型屬于穩(wěn)定性骨折，骨折塊常無明顯移位，采用非手術(shù)治療即可達(dá)到理想愈合，而NeerⅡ型骨折發(fā)生在喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，斷端常發(fā)生明顯位移，骨折不愈合率高，多需采取手術(shù)內(nèi)固定治療。常用的手術(shù)內(nèi)固定方式包括克氏針張力帶、喙突螺釘、鎖骨鉤鋼板及遠(yuǎn)端鎖定鋼板等。雖然傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折效果可靠[4]，但使用鎖骨鉤鋼板存在發(fā)生術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰下骨溶解等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，近些年越來越多的研究者推薦使用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板(圖1A)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。本研究旨在從多個(gè)方面觀察鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板在治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，為手術(shù)治療方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2018年6月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科收治的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者36例。36例患者中，男21 例，女15例；年齡23～58歲，平均36.7歲；左側(cè)20例，右側(cè)16例；損傷原因：跌倒25例，車禍9例，其他2例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮閉合骨折，術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線檢查確診為NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折(圖1B)；均使用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板手術(shù)內(nèi)固定治療；所有患者均遵囑進(jìn)行治療及術(shù)后功能鍛煉并完成隨訪。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他損傷或疾病，影響鎖骨骨折手術(shù)治療及預(yù)后療效；術(shù)前存在肩關(guān)節(jié)疼痛病史；無法配合完成隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

臂叢麻醉滿意后，患者取平臥位，患側(cè)肩部墊高，患者頭部偏向健側(cè)。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，鎖骨上端橫行皮膚切口從鎖骨外側(cè)延伸到肩峰外側(cè)邊緣，不切開肩鎖關(guān)節(jié)囊。清理骨折斷端血腫后將骨折解剖復(fù)位，用復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定骨折斷端。選取長度合適的鎖定鋼板置于鎖骨上，在骨折遠(yuǎn)端置入4枚以上鎖定螺釘，在骨折近端置入3枚以上鎖定螺釘。術(shù)中C型臂透視確認(rèn)鋼板螺釘位置滿意，沒有螺釘進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)(圖1C)。大量生理鹽水沖洗后逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后使用前臂吊帶懸吊3周。術(shù)后第3天開始做疼痛耐受范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，3周后行主動(dòng)功能鍛煉，待骨折端骨痂形成，運(yùn)動(dòng)范圍逐漸加大，最后進(jìn)行抗阻力強(qiáng)化訓(xùn)練。2個(gè)月后進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)和過肩外展延伸練習(xí)。3個(gè)月后根據(jù)影像學(xué)檢查明確骨折愈合后可以適當(dāng)參加體育活動(dòng)。門診定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線，觀察骨折愈合情況并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及切口長度。

1.5.2 術(shù)后評(píng)估 所有患者均在術(shù)后4周、8周、10周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診隨訪并拍攝肩關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)隨訪情況及X線檢查結(jié)果觀察并發(fā)癥發(fā)生情況和骨折愈合情況，若骨折處無明顯壓痛、骨折線消失和骨痂形成表示骨折愈合。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月利用VAS 、Constant-Murley 和UCLA評(píng)分對(duì)患者疼痛感受及肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估[7]。術(shù)后12個(gè)月末次隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)程順利，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間為45～70 min，平均55.8 min；術(shù)中出血量50～80 ml，平均68.5 ml；手術(shù)切口長度6～8 cm，平均6.8 cm；住院時(shí)間3～8 d，平均5.2 d。未發(fā)生術(shù)后手術(shù)切口愈合不良情況。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

患者均順利完成隨訪，未發(fā)生隨訪丟失情況。所有骨折均達(dá)到良好骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為8～12周，平均9.5周。術(shù)后3個(gè)月，VAS評(píng)分1～4分，平均2.5分；Constant-Murley評(píng)分80～92分，平均85.5分；UCLA評(píng)分26～32分，平均30.5分。術(shù)后6個(gè)月，VAS評(píng)分1～3分，平均1.3分；Constant-Murley評(píng)分86～96分，平均92.5分；UCLA評(píng)分28～34分，平均32.6分。術(shù)后12個(gè)月末次隨訪，共發(fā)生3例肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)明顯。

2.3 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線，所有患者的鎖骨骨折均達(dá)到良好復(fù)位，且均實(shí)現(xiàn)骨性愈合，未發(fā)生骨折不愈合情況。至末次隨訪，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或移位。

A:鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板；B:NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前X線檢查；C:NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后X線檢查圖1 鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

3 討論

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折多伴有明顯的骨折移位，骨折不愈合率高，保守治療效果欠佳，多需要手術(shù)內(nèi)固定治療。手術(shù)內(nèi)固定的目的在于穩(wěn)定骨折、促進(jìn)愈合及肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，方法包括克氏針張力帶、喙突螺釘、鎖骨鉤鋼板、鎖定鋼板等，雖然手術(shù)方式多樣，但各有利弊，因此在手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇上還存在一定爭議[7]。鎖骨鉤鋼板是傳統(tǒng)的用于治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定方式，它的原理是通過將鋼板遠(yuǎn)端尖鉤插入肩峰下間隙內(nèi)，近端采用多枚螺釘固定，借助鋼板下壓力將骨折復(fù)位并保持良好穩(wěn)定性。但由于鎖骨鉤鋼板的自身設(shè)計(jì)特點(diǎn)、肩峰形態(tài)和鉤鋼板鉤端放置于肩峰下等原因，在使用過程中易發(fā)生肩峰下撞擊及摩擦、肩袖損傷、肩部疼痛等并發(fā)癥[8]。NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊過小，多數(shù)情況下普通鎖骨鎖定鋼板遠(yuǎn)端置釘數(shù)量不足，較難達(dá)到牢固內(nèi)固定。克氏針張力帶和喙突螺釘較難達(dá)到良好的骨折復(fù)位，且固定效果不夠確切。

鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)有多個(gè)不同方向鎖定孔，因此可以實(shí)現(xiàn)多枚螺釘多方向鎖定，很好地確保了螺釘?shù)陌殉至Γ沂褂面i骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板時(shí)術(shù)中無需暴露肩鎖關(guān)節(jié)，不會(huì)對(duì)肩峰下結(jié)構(gòu)造成干擾[9]。對(duì)36例使用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板行內(nèi)固定治療的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后僅發(fā)生3例肩關(guān)節(jié)疼痛，未發(fā)生內(nèi)固定失效、感染、骨不連、骨溶解等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.33%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的鎖骨鉤鋼板[10]。

有研究者對(duì)58例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示應(yīng)用鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板在手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面沒有顯著差異[11]，而楊建華等[12]的研究則表明使用鎖定鋼板更具優(yōu)勢。分析其原因可能與術(shù)者對(duì)手術(shù)切口長度的把控存在一定關(guān)聯(lián)。本研究中，分別在術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行2次隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時(shí)間的延長，患者肩部疼痛逐漸減輕，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。徐建等[6]對(duì)鎖骨鉤鋼板及鎖定鋼板術(shù)后患者進(jìn)行隨訪也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月鎖定鋼板組肩關(guān)節(jié)功能 Constant-Murely 評(píng)分及 DASH 評(píng)分優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組。由此認(rèn)為，應(yīng)用鎖定鋼板可有效改善患者術(shù)后肩部疼痛，有利于肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

綜上所述，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板在NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折中具有療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可獲得滿意的臨床療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在只對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效進(jìn)行了觀察，沒有設(shè)置對(duì)照組，因此無法對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步的對(duì)比評(píng)估。