新時期下全民醫保制度的構建研究

王健 響水縣醫療保險基金管理中心

引言：推進全民醫保，是全面建設小康社會的重要組成部分。但該項工程的耗費巨大，據統計參照當前物價，我國居民全生命周期內人均診療經費的總支出在20萬元以上，這一金額接近普通居民五年的凈收入。因此在完善醫療保障制度的過程中，我國首先要建立統籌醫療保險，從而使財政支出獲得高效公平的流通渠道。同時也應建立全民醫療保障體系，從而使看病難與健康養護的問題得以解決。再有政府應當進一步降低醫療成本，以緩解社會的總負擔。

一、新時期全民醫保制度的發展目標

（一）實現三類醫保的對接

當前我國已經基本實現醫保全民覆蓋，但現行的醫保制度中仍然存在結構性問題。其中職工醫保、城鎮居民醫保以及新農合醫保的報銷比例與報銷項目仍然存在較大差異。造成這一問題的主要原因是巨大的資金缺口無法彌補。我國在實施醫保制度的過程中，率先推進的是職工醫保。因此職工醫保的資金儲備較多，其報銷比例也高于其他醫保。城鎮醫保與新農合醫保的推出時間較為接近，但由于該項醫保需要地方財政支持，因此其繳納金額存在一定的差異。依據多繳多得的原則，職工醫保的報銷比例必然會高于其他兩項醫保，而由于職工醫保的繳費額度較高，自由就業人員或農村居民難以獨立承受。這一問題，成為了三類醫保無法實現對接的主要因素。

（二）完善醫療保障服務體系

全民醫療保障制度不僅要解決醫療保險的覆蓋問題，也要提升我國公共衛生服務的整體水平。當前我國公共衛生服務所暴露出的問題主要體現在三個方面，其一是醫患比例失調，據統計我國的醫患比例高達1∶1500，即每1500名居民配備一名醫生。而臺灣等地區的醫患比例通常為1∶200―300之間。醫患比例過高是導致醫患矛盾的主要原因。其二是醫療資源的分布嚴重失衡。當前我國一、二線城市集中了主要的醫療資源，中小城市居民往往需要前往大型城市治療重大疾病。這一問題進一步增加了患者的醫療負擔，而在美國等發達國家，排名前十的專科醫院分布極為均勻，各地區醫療水平的差距也不明顯。其三是衛生服務的理念仍然較為落后，醫院仍然以治病為主要目的。而疾病的防御以及居民的健康保障并未引起足夠的重視，健康保障體系仍然有待完善。

（三）降低居民醫療支出

近年來“因病返貧”的事件不斷發生，看病貴的問題引起了廣泛關注。其中城鎮居民醫保以及新農合醫保報銷比例較低的問題，是引發這一現象的主要原因。當前城鎮居民醫保的參保人數超過3億人，新農合醫保的參考人數接近6億人。這兩項醫保覆蓋了我國的多數居民。同時這部分居民的整體收入較低，因此醫療支出對其實際影響較大。通過分析可發現，我國多數患者的實際醫療負擔仍然較重。但診治疾病必然需要消耗醫療資源，而醫療資源來源于社會資源。因此降低居民的醫療負擔需要社會提供足夠的支持，這一支持也必將轉嫁給普通勞動者。因此單純的提高報銷比例并不能解決現存醫保制度的結構性問題。擴展資源投入渠道并進一步壓縮不合理開支，是緩解患者壓力的主要路徑。

二、新時期全民醫保制度的構建思路

（一）落實醫保統籌管理的具體路徑

我國現行的醫保體系由城鎮職工醫保、城鎮居民醫保以及新農合醫保三部分組成。由于繳費金額存在差異，因此其報銷比例也有所不同。2016年，我國政府明確了將城鎮居民醫保與新農合逐漸統一的發展路徑，并提升了新農合醫保的財政支持。隨著這一政策的落實，職工醫保與新城鄉醫保的差距成為了醫保制度對接的主要障礙。在改進的過程中，我國可逐漸建立起基本醫保與補充醫療并行的機制。在這一機制中，我國居民都將享有統一的基礎醫療保障，而企業或個人可在這一基礎上自由繳納補充醫療保險。

（二）完善醫療保障體系的具體措施

完善醫療保障體系，是解決看病難以及提升居民健康水平的重要工作。在改進的過程中，我國政府應當提升財政投入的使用效率，并重點扶持三四線地區。2017年，我國醫療領域的財政投入已經達到1.4萬億元，增幅以及財稅占比都已大幅提升。但這部分資金的利用效率卻并不明顯，大型醫院仍然獲得了較多的投資。針對這一問題，我國應當鼓勵醫院之間開展兼并重組，并邀請三甲醫院進入中小城市開設分院，從而使該地區的醫療水平得到提升。通過這樣的措施，財政投入將被更多地配置到中小城市中，醫患比例也將持續降低。同時我國應當加大社區醫院的扶持力度，并依托社區醫療體系建立全民醫保檔案。通過這樣的措施，我國居民的健康水平將得到提升。

（三）降低居民醫療支出的工作路徑

解決看病貴問題是建設全民醫保制度的重要訴求，在具體的工作中，政府可通過降低醫療成本以及引入社會投資的方式，補充醫療資源。例如，政府可改變現有的醫保支付方式，并引入DRGs模式，該模式的主要特征是預付診療經費，并凸顯醫院的管理責任。通過這一模式，過渡治療的問題將得以緩解。同時政府應當進一步降低藥品零售價。例如，治療癌癥的靶向藥等高價格藥品，大幅抬高了治療經費。政府可通過壓縮營銷環節以及壓低招標價格等方式，降低此類藥物的價格。再有，政府應當建立公信力更高的慈善組織，并依托該組織接收社會捐贈。

結語：經濟問題是建設全民醫保制度的主要障礙，在改進的過程中，我國應當將建設公共醫療作為提升資源利用效率的主要手段，并通過統籌管理配置醫療資源。同時醫療機構應當通過高質量的服務，獲得社會資本的關注，從而使醫療資源得以擴充。