督灸治療強直性脊柱炎臨床效果的Meta分析

明晶 袁敏

強 直 性 脊 柱 炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種常見的脊柱關節炎，主要影響內側關節和肌腱附著處，伴有關節外癥狀，嚴重時會出現脊柱畸形和強直。AS 主要累及骶髂關節[1]，臨床癥狀表現為背部、腰骶部及頸部的疼痛及僵硬感，并伴隨脊柱活動程度減小[2]。目前臨床對于AS 的治療主要以對癥治療，抑制炎癥活動為主，其常用藥物常引起胃腸道反應及其他系統功能的損害[3]，后續治療常因患者不能耐受藥物所致不良反應而受影響[4]。經過臨床試驗證實，中醫外治法對AS 具有特殊的治療效果，可顯著減輕軀體疼痛，提高患者生活質量，而且沒有明顯的毒副作用[5]。近年來，將督灸用于治療AS 效果良好，督灸的獨特療效逐漸引起人們的重視[6]。督灸是在督脈的脊柱段上施灸助陽的一種中醫外治法[7]，具有施灸面廣、溫通性強等特點，可達到溫經通絡、散寒除濕、鎮痛、助陽強骨等功效，是治療AS 的有效方法[8]。本研究對目前已發表的督灸治療AS 的RCTs 研究進行Meta 分析，納入多個結局指標進行分析，探討督灸治療AS 的臨床效果，為臨床應用督灸提供循證的基礎。

1 資料與方法

1.1 檢索

檢索時間限定為建庫至2022 年8 月，以“督灸”“長蛇灸”“長龍灸”“火龍灸”“督脈灸”“強直性脊柱炎”為中文檢索詞，分別檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，以“Dumoxibustion”“moxibustion”“ank ylosing spondylitis”“AS”為英文檢索詞，分別檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EBSCO、Embase 數據庫。以知網為例，檢索策略如下：（督灸+長蛇灸+火龍灸+督脈灸）×（強直性脊柱炎）×（隨機對照+隨機+RCT）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準為（1）研究類型：已發表的隨機對照臨床試驗。（2）研究對象：有明確臨床診斷的AS 患者，不受脊柱炎類型、性別、年齡等限制。（3）干預措施：對照組接受常規治療，如口服非甾體抗炎藥和抗風濕藥，療程2～3 個月。觀察組單獨使用艾灸治療或與常規治療相結合，艾灸的劑量和時間不限。（4）結局指標（包含以下指標數≥2）：總體有效率；中醫癥候積分；視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分；枕-墻距；巴氏強直性脊柱炎功能指數（BASFI）；指-地距；巴氏強直性脊柱炎活動指數（BASDAI）；不良反應發生報告（貧血、胃腸道反應、皮疹、皮膚水泡、頭暈頭痛）。排除標準為（1）動物實驗。（2）對于重復出版物，避免文獻重復的標準如下：不同類型的重復出版物會被優先納入期刊文獻，其次為會議論文，重復發表文獻優先納入發表時間晚的一篇。（3）數據不完整。（4）綜述、評論類文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取

根據確定的檢索策略對文獻進行檢索，并將檢索到的文獻導入Endnote 20，刪除重復文獻，通過閱讀標題和摘要及文獻類型，如與重復無關的研究、與強直性脊柱炎無關的研究、關于伴隨治療的研究、護理研究、動物實驗、文獻綜述和病例報告等，排除文獻。初步選擇后，檢索其余文獻的全文，根據納入和排除標準，通過閱讀全文對文獻進行二次篩選。用Excel 軟件建立了收錄文獻的數據庫，提取收錄對象的年齡、性別、病程等一般信息，每組樣本內容、干預措施、診斷標準、治療過程、結果測量等信息。2 名研究人員根據納入和排除標準對文獻進行篩選，排除明顯不相關的文獻，并閱讀全文以尋找可能符合納入標準的文獻。有爭議的結果由雙方協商解決，必要時可咨詢第三位研究人員。在文獻選擇之后，提取包括作者、出版年份、研究類型、樣本量和影響因素等數據資料。

1.4 文獻質量評價

2 名研究者獨立采用Cochrane Handbook 的風險評估對納入文獻進行質量評價[9]。評價內容包括：（1）隨機序列的產生；（2）分配隱藏；（3）實施者與參與者雙盲；（4）不全的結局數據；（5）選擇性發表；（6）其他偏倚。

1.5 統計學處理

采用Cochrane 協助網提供的RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。首先對納入研究采取異質性檢驗，異質性檢驗結果在I2＜50%時表明研究具有同質性，采用固定效應模型進行分析；如果異質性檢驗結果I2≥50%時表明異質性較高，采用隨機效應模型進行分析，對二分類變量資料采用相對危險度（risk ratio，RR），對連續性變量資料采用標準化均數差（Std mean difference，SMD）通過比較固定效應模型和隨機效應模型結果進行敏感性分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。納入文獻數＞10 篇時需采用漏斗圖進行發表偏倚分析。

2 結果

2.1 納入文獻檢索結果

全面檢索相關數據庫，共獲得文獻1 181 篇。經過初篩和再次篩選，最終納入文獻共11 篇。文獻篩選流程及結果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

所納入的11 篇[10-20]文獻包括患者798 例，其中對照組有398 例，觀察組有400 例。常規治療方案：口服柳氮磺啶片或者甲氨蝶呤或美洛昔康片或非甾體抗炎藥，不良反應包括胃腸道反應、皮膚水泡、頭暈頭痛。納入文獻基本特征，見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質量評價結果

納入的11 篇文獻均為RCT，其中有6 篇[10-15]采用隨機數字表法分組，其余未提及具體隨機方法；11 篇文獻均未提及分配隱藏，1 篇提到失訪/退出[11]，見圖2。

圖2 納入文獻質量評價結果

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 中醫癥候積分 共有2 篇[10-11]文獻報道兩組治療AS 的中醫癥候積分情況，共128 例，其中觀察組65 例，對照組63 例。整體的文獻分析顯示，研究之間的異質性較大（I2=93%，P＜0.01），采用隨機效應模型，因納入研究較少，僅做描述性分析。結果顯示觀察組的中醫癥候積分優于對照組，差異有統計學意義[MD=7.07，95%CI（3.76，10.38），P＜0.01]。見圖3。

圖3 督灸治療AS-中醫癥候積分森林圖

2.4.2 總體有效率 共有10 篇[10，12-19，21]文獻報道督灸治療AS 的有效率，共742 例，其中觀察組371例，對照組371 例。整體的文獻分析顯示，研究之間的異質性較小（I2=35%，P＞0.01），采用固定效應模型，結果顯示觀察組的總體有效率優于對照組，差異有統計學意義[RR=0.86，95%CI（0.81，0.91），P＜0.01]。見圖4。

圖4 督灸治療AS-總體有效率森林圖

2.4.3 VAS 評分 共有8 篇[10-13，16-18，20]文獻報道兩組治療強直性脊柱炎的VAS 評分具體數據，共570 例，其中觀察組286 例，對照組284 例。整體的文獻分析顯示，研究之間的異質性較大（I2=86%，P＜0.01），采用隨機效應模型，結果顯示觀察組的VAS 視覺模擬評分得分優于對照組，差異有統計學意義[MD=0.89，95%CI（0.33，1.46），P＜0.01]。見圖5。

圖5 督灸治療AS-VAS評分森林圖

2.4.4 枕-墻距 共有4 篇[10，14，16，18]文獻報道兩組治療AS 的枕-墻距變化情況，共312 例，其中觀察組156 例，對照組156 例。整體的文獻分析顯示，研究之間的異質性較大（I2=96%，P＜0.01），采用隨機效應模型，結果顯示觀察組的枕-墻距改善情況優于對照組，差異有統計學意義[MD=1.23，95%CI（0.33，2.14），P＜0.01]，見圖6。

圖6 督灸治療AS枕-墻距森林圖

2.4.5 指-地距 共有4 篇[10，14，16，18]文獻報道兩組治療AS 的指-地距變化情況，共312 例，其中觀察組156 例，對照組156 例。整體的文獻分析顯示，研究之間的異質性較大（I2=91%，P＜0.01），采用隨機效應模型，結果顯示觀察組的指-地距改善情況優于對照組，差異有統計學意義[MD=1.14，95%CI（0.44，1.85），P＜0.01]。見圖7。

圖7 督灸治療AS指-地距森林圖

2.4.6 BASDAI 評分 共有6 篇[11-13，15-16，18]文獻報道兩組治療AS 的BASDAI 評分變化情況，共438例，其中觀察組220 例，對照組218 例。整體的文獻分析顯示，研究之間的異質性較大（I2=100%，P＜0.01），采用隨機效應模型，差異無統計學意義[MD=4.81，95%CI（-0.69，10.32），P＞0.05]。見圖8。

圖8 督灸治療AS-BASDAI評分森林圖

2.4.7 BASFI 評 分 共 有6 篇[11-13，15-16，18]文 獻 報道兩組治療AS 的BASFI 評分變化情況，共438 例，其中觀察組220 例，對照組218 例。整體的文獻分析顯示，研究之間的異質性較大（I2=93%，P＜0.01）采用隨機效應模型，結果顯示觀察組的BASFI 評分優于對照組，差異有統計學意義[MD=1.60，95%CI（0.61，2.59），P＜0.01]。見圖9。

圖9 督灸治療AS-BASFI評分森林圖

2.4.8 不良反應報告 共有2 篇[12，16]文獻進行了不良反應的報告，主要為胃腸道反應、皮膚水泡，但均未造成嚴重的結果，經適當的處理后，所有患者都能在療程結束后痊愈。

2.5 發表偏倚分析

當文獻量大于10 篇時，采用漏斗圖分析潛在的發表性偏倚。根據督灸治療AS 的臨床效果及VAS 評分繪制漏斗圖，漏斗圖顯示圖形左右不對稱，提示納入的文獻可能存在發表偏倚。見圖10。

圖10 督灸治療AS-總體有效率漏斗圖

3 討論

3.1 督灸治療可以有效緩解AS 患者的疼痛等臨床癥狀

近年來，AS 患者日益增多，但治療效果不佳，殘疾率不斷上升，對工作、生活產生影響，甚至導致失去勞動能力，進一步影響心理健康，增加了個人和家庭的經濟負擔。AS 早期癥狀并不明顯，且多發于青壯年，故多數患者于疾病后期才得知已患疾病，而疾病后期病情惡化加劇，導致患者錯過最佳診療時機。現代社會的發展，使多數患者了解到中醫綠色治療的重要性。督灸治療就是將生姜與灸法合用于督脈，在艾火的熱力作用下，綜合作用于人體，起到治病求本的目的[21]。疼痛是AS 主要外顯癥狀，馬永勝等[20]研究表明，AS 活動期患者接受督灸治療后疼痛緩解明顯。直接于疼痛部位施以督灸治療，使治療對癥于病所[22]。陳伯勝等[23]研究認為，AS 其病在骨，歸于督脈病。艾灸可以刺激督脈中的陽氣，督脈是“陽脈之海”，通過疏通陽經，調理臟腑之氣，來調控全身的陽氣[24]。在本研究所納入文獻中觀察組VAS 評分及中醫證候評分均明顯低于對照組。表明督灸治療后AS 患者疼痛明顯緩解。施灸于督脈，在熱量傳導后振奮陽氣，引領氣血運行，督灸中的藥物起到祛濕通絡，重振督脈的功能。督灸是一種巧妙的治療方法，將經絡、穴位、藥物和艾灸結合在一起，通過對病變部位直接治療來治療AS 患者的“腎精虧損”[25]。

3.2 督灸治療可以明顯降低AS 炎癥反應、改善其關節活動度，提高其生活質量

AS 整個疾病過程都存在炎癥反應，本病發病特點就是附著點炎癥[26]。中醫認為脊柱及兩側分布有督脈和足太陽膀胱經，督脈調節一身之陽氣、膀胱經上有五臟六腑之背俞穴，可以調理五臟六腑功能[27]。患者的骨代謝水平能夠通過補腎強督來調節，從而減輕免疫炎癥反應。AS 是免疫性疾病，有研究表明，督灸可以有效地減輕機體的免疫反應性炎癥損傷，降低炎癥指數，調節機體的免疫功能，從而達到治療脊柱畸形的目的[28]。以督灸的綜合作用，刺激和調節經脈，使經絡與內臟、足部關節外側相通、貫通內外、運轉氣血、平衡陰陽、抵御疾病、調節虛實[29]。通過調節免疫應答性炎癥損傷，調節細胞因子，降低骨質破壞指數，以控制疾病發展，調節機體免疫功能紊亂，改善脊柱畸形，提高患者的生活質量。對不同AS 患者，督灸治療效果不一。從現代醫學角度來說，督灸的作用機理包括三方面：（1）消炎止痛，在AS 疾病的發展過程中，大量的實驗證明，督灸可以有效地減輕附著點疼痛；（2）通過對免疫-內分泌的調控，證實了督灸具有良好的免疫調節效果，從而可以有效地緩解AS 帶來的疲勞；（3）調節神經內分泌功能，已有研究表明，艾灸能有效地調節人體神經遞質、神經肽[30]。本次Meta 結果顯示，督灸治療后患者BASFI 評分、BASDAI 評分、枕-墻距、指-地距等指標均明顯改善，表明督灸在緩解胸椎頸椎炎癥、改善關節活動度方面有顯著效果，在一定程度上降低患者致殘率，提高了生活質量。BASIDAI 評分結果顯示無統計學意義，有待未來更進一步探討。

3.3 不足與展望

本研究不足之處：（1）納入文獻質量多數不高，無文獻提到使用盲法，雖然納入都為RCT 的文章，但均未詳細闡述隨機分配方法；（2）納入文獻的對照組干預措施并未統一，可能對觀察結果造成不同影響；（3）督灸作為傳統中醫特色療法，實施地域均為中國，納入文獻無外文文獻，具有一定局限性。

綜上所述，本研究發現督灸在改善AS 患者的主要癥狀及疼痛程度上明顯優于對照組，同時，督灸作為傳統中醫綠色療法，有效控制疾病的活動，提高患者活動能力，在臨床治療中發揮著重要作用。督灸可以迅速減輕患者腰背疼痛，改善患者的生存質量，提示中醫外治法治療強直性脊柱炎有廣泛的應用價值，為強直性脊柱炎的治療提供了新思路。在未來研究中設計大樣本、多中心系統觀察，明確安全操作規范及禁忌證等，從而推廣督灸療法的臨床應用。