開展便民門診芻議

馮國琴，馬麗麗，洪秀鳳，周震萍，倪 亮

（泰州市人民醫院 門診部，江蘇 泰州 225300）

便民門診又稱為簡易門診，出現于20世紀90年代[1]，為各大型綜合性醫院積極響應服務管理文件明確規定醫院要實行“優化門診流程，增加便民措施”而設立，備受廣大人民群眾的喜愛和關注。隨著“生物—心理—社會”醫學模式的建立[2]，改善門診就醫流程，更好地方便患者就診，在各級各類醫院成立了便民門診，主要目的是滿足患者個性化的需求，解決部分因慢性病需長期服藥或單純檢查某項目，不需要經醫生再診斷的患者門診就醫問題，為患者提供了便利。我院便民門診實施以來，在給患者帶來便利的同時，也存在著一定的問題。

1 開展便民門診的必要性和優勢

1.1 滿足患者的剛性需求 為了解決“看病難”的問題，簡化門診診療各類手續等，各大型綜合性醫院為患者提供便捷的醫療服務，開展便民門診，優化門診流程，是一項重要的便民服務措施，總體上解決了百姓不看病只開藥的需要。便民門診的患者主要為慢性病患者或是診斷明確的需要連續治療的患者，其診斷治療方案已經確定，需要長期或終身服藥，患者選擇便民門診開藥。故便民門診的設立，成為部分患者的一種剛性需求。

1.2 便民門診縮短患者的等候時間 便民門診使門診患者得到了分流，減少患者等候時間和不必要的精力消耗，同時減輕各門診科室的工作壓力。便民門診解決了門診患者流量大和需求多樣化的問題，并且能夠為患者提供便捷的就醫方式。沈玉梅的研究報告中指出：25%的普通門診患者首次就診等待時間在半小時以內；74%的患者需等候時間超過半小時。患者就診看病時有近91%的時間用在排隊等候上。便民門診的患者比普通門診患者平均等待時間最少縮短了11分鐘[3]。

1.3 便民門診診察費低廉，頗受患者青睞 據不完全統計，各個醫院便民掛號費在0至2元不等。自2015年10月30日始，《城市公立醫院醫藥價格綜合改革》正式在我省實施，此次改革的重要變化之一是取消掛號費改為門診診察費，價格調整上升幅度較大，三級醫院的普通門診診察費12元，而便民門診僅僅需要2元，且可以從醫保統籌基金中支付，患者為了節省診察費用更趨向于選擇便民門診。掛號量猶如一座方向標，尤其是掛號類別的變化預示門診運行質態。我院曾就實施前后一個月對便民門診號進行統計比較，發現便民門診就診人次占全院門診量近1/10，增加了25%左右。其中，價格低廉成為一個極大優勢，有著相當高的吸引力，深受老百姓的青睞。

2 便民門診開展過程中出現的問題與隱患

2.1 存在嚴重的用藥安全隱患 由于便民門診就診開藥時間短，門診醫生僅僅根據患者的描述就開具處方配藥，沒有經過病情診斷環節，缺乏嚴謹而規范的診療過程，難保患者用藥安全。一方面，醫院藥物種類多樣化，藥物的適應證、藥理作用及毒副作用等更是繁瑣復雜，要求醫生對每一種藥物都熟知也不盡可能。同時病人對處方藥及OTC藥物的了解較少，認為醫院什么藥物都可以開，故經常要求醫生開具藥理作用較為劇烈的處方藥物。而醫生由于知識的有限性，有時可能不完全了解某處方藥的藥理作用，患者用藥存在較大的潛在用藥安全隱患。另一方面，大多數慢性病患者，會同時開具多個品種的藥物，因為新藥的層出不窮，有很多藥物相互作用會產生拮抗作用，亦稱謂“配伍禁忌”，導致療效降低或毒性增加，還可能發生一些異常反應，干擾治療，加重病情。在不明確的情況下，醫生會一味滿足患者的需求而忽視了用藥安全。

2.2 部分門診檢驗、檢查單的開具及“危急值”的處理帶來困難 對一些專科性檢查強的檢驗項目，便民門診醫師因不太明確其結果與意義，可能導致開單檢驗內容與患者病情需求不相關的現象；另外，少數患者可能存在代開單、未實名制就診現象，一旦在檢查、檢驗結果出現“危急值”，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，但便民門診醫生無瑕顧及，也缺乏專科診治經驗，給患者的處置帶來困難。本院就出現多起檢驗結果血鉀為6.5mmol/L的“危急值”，而不能找到患者，結果出動公安機關幫助尋找患者的事件。

2.3 便民門診醫生資質參差不齊 據了解，便民門診的醫師資質不盡相同，有退休醫生擔任的、中醫科醫生承擔、各科輪轉醫生或護士從事便民門診工作。便民門診的醫師在醫藥學迅速發展、知識更新換代迅猛的時代，由于受到知識層面的限制，要讓他們全面地熟悉內、外、婦、兒科等各科的情況，以及對所有疾病進行科學的檢查和治療是根本不可能實現的。有些患者把便民門診醫生混同于全科醫生，常常出現不管什么疾病，都掛便民門診號就診，結果到問題解決不了時再轉到專科診室[4]，耽誤其就診時間，甚至增加醫療糾紛的可能。

2.4 分級診療不能得到很好的落實 如何加強基層醫療機構建設，實現不同等級醫院的分級診療的目標，是當前醫療改革的重點。國家新醫改的主要目標之一是實現三級綜合醫院藥占比降至30%，同時構建完善的分級診療雙向轉診體制[5]。便民門診吸引了原本應該流向社區衛生服務站的患者，更加造成了大醫院的“人滿為患”，難以落實分級診療的目標。三級醫院為了減少便民門診的用藥隱患帶來的問題，一般會安排專科專家進行坐診，但又不能完全避免用藥隱患，造成專科專家資源及診室資源的浪費現象。

2.5 病歷記載，出現醫療糾紛時導致舉證不力便民門診的患者多數只是單純開藥或開化驗復查單等，整個診療過程花費的時間較短，這種情況下導致醫生疏于門診病歷記錄。門診醫生應該將診治過程完整地記載到病歷上，將其作為重要的臨床資料和有效的法律依據，起到保護醫生的醫療行為的作用。大多數醫院便民門診醫生由于工作量大、與病人接觸時間較短，醫生對病歷書寫的認識性不足，一旦出現醫療糾紛，醫院可能會陷入舉證不力的困境。

2.6 存在管理漏洞 便民門診部分患者由家屬代替配藥，有些人便利用未實行患者實名制的管理漏洞，假冒患者信息掛號開藥，擅自倒賣醫院內部藥物進行牟利。

3 便民門診管理策略

有些專家認為，便民門診使得患者存在用藥安全隱患和造成不必要的經濟負擔，現在的便民門診已經沒有存在的必要。筆者認為，目前基層特別是社區分級診療機制尚不健全，在老百姓對大醫院信任度較大的情形下，便民門診還將會在一定范圍內存在，如何引導、加強管理起著關鍵性作用。

3.1 明確便民門診人員職責 便民門診的工作人員需明確職責，不得虛開各類違禁藥品，如麻醉類、大量精神類、抗生素類等藥物，樹立正確的治病救人理念。在實際工作中遇到患者需要使用特殊藥品或專科性藥物等，便民門診醫務人員都應指導患者到指定的專科就診，同時引導患者協助其就醫。便民門診醫師專人負責開非處方藥物，而對簡單描述癥狀需開處方藥的病人，均要求掛號；病人初始癥狀較為復雜且有較為明顯的專科特征時，一律轉到專科門診就診，杜絕超范圍或跨科診治病人和開具藥物。

3.2 進一步明確便民門診的服務范疇 便民門診的醫師多為年事已高或返聘專家，他們對新事物的接受能力相對較弱，且對各專科用藥的了解也受到一定限制，因此醫院應進一步明確便民門診的服務范疇，既往在本院就診，對各科已明確診斷，患者或家屬已知需服藥物開藥的老患者，并且已知曉所需藥物的用法用量、用藥須知等的慢性疾病維持治療的開藥。同時規定老患者在便民門診就診3次以后，需要到專科門診進行復診；患者每次開藥量不得超過一周，慢性病患者也不得超過一個月，禁止開大處方；更換藥物要掛專科號就診。

3.3 完善便民門診“危急值”處理流程對便民門診開單檢查項目進行界定并公示說明，一般僅可開血、尿、便常規，讓患者知曉并執行。對開單患者，嚴格落實患者的身份識別制度，強調實名制就診，以便出現危急值時通過掛號信息順利找到患者。同時，必須認真交待患者等待并及時打印檢驗報告后返回診室，讓醫生判讀檢驗結果。另外，利用信息系統的支撐，建立門診危急值預警系統，當所開單的患者出現危急值報告時，能及時發放短信提醒開單醫生。同時要求檢驗檢查科室人員發現“危急值”報告時，立刻聯系分診人員、醫生、患者或家屬，以便及時處理。

3.4 開設臨床檢驗檢查門診，滿足患者的需求為了滿足患者檢驗檢查的目的和需求，我院開設了檢驗科、影像科、核醫學科、病理科、心電圖室等臨床檢驗檢查門診，科室成立的目的不僅是為了病人開單，更重要的是解釋病人的檢查項目結果，為患者提供就醫指導，更好地滿足患者檢查檢驗需求。

3.5 加強對便民門診醫生的的培訓與管理加強對便民門診醫師的培訓，開展知識講座，發放新藥品說明書、配伍禁忌表、藥品通用名手冊，熟悉新藥品的作用、用法、用量、規格、特殊人群、不良反應及藥物的相互作用等，及時提醒醫生糾正。醫務處或門診部定期對便民門診的處方進行統計分析，及時了解掌握處方平均用藥品種數、藥品用法用量、抗菌藥物使用等情況，對不規范用藥加以反饋或點評，逐步建立其用藥的干預機制。

3.6 正確而規范的便民門診病歷書寫加強對便民門診病歷書寫的管理，規范便民門診醫師的書寫要求，規定就診患者不論開具藥物或是復查化驗等，均記錄到患者的門診病歷中，規范醫生的診療行為，減少醫患糾紛出現的可能性。

3.7 加速便民門診向全科新模式發展進一步實現便民門診向全科新模式方向發展。如果將“全科門診+門診聯合會診中心”組合成一種門診發展的新模式，將來會是一種全新的醫學模式[6]。便民門診向全科綜合門診新模式發展是一個理想的目標，提供更高效、更完善、更具人性化的門診醫療服務，可以有效地解決患者多次掛號、多次排隊候診、多次往返的問題，提高患者診療效率，大力推進發揮醫院門診業務的正向作用。