加強對老年多重用藥的管理

胡世蓮，顧朋穎

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院),安徽省老年醫學研究所,腫瘤免疫與營養治療安徽省重點實驗室,合肥 230001]

多重用藥通常指患者同時服用5種及以上藥物[1]。多重用藥的患者既有多病共存、接受多種藥物治療的必要性，又有過度或不合理用藥風險。隨著我國人口老齡化的加速，多重用藥現象已經相當普遍，根據對2012—2014年北京5530名80歲以上老年人的橫斷面調查顯示：平均服用7種藥物，多重用藥高達64.8%[2]；在多重用藥的人群中，不合理和潛在不合理處方的比例達到了48.9%[3]。

多重用藥已經成為老年醫學的研究熱點，我國針對多重用藥的基礎和臨床研究均取得了一定進展，但仍有很多亟待解決的問題，如老年多重用藥管理未形成統一共識，國內無相關老年多重用藥指南等。我國多重用藥的老年人基數龐大，社會資源消耗嚴重；但是無論是醫務工作者還是老年人自身、家庭和社會都未引起足夠重視。加強對老年人多重用藥的認識和管理任重道遠。

1 加強對老年人多重用藥導致不良事件的認識

伴隨著高比例的多重用藥，相關的臨床不良事件發生率也呈遞增的趨勢，主要包括：藥物不良反應、藥物間相互作用、治療依從性下降、老年綜合征的出現等。有調查顯示35%的門診和40%的住院老年患者發生過藥物不良反應[4]，而應用5種及以上藥物的患者發生藥物不良反應的風險較對照組增加88%[5]。服用5～9種藥物的老年住院患者藥物間相互作用的發生率為50%，而應用20種及以上藥物的患者藥物間相互作用的發生率為100%[6]。應用4種及以上的患者有35%的人群未堅持正規服藥[7]；在老年人群中每增加一種藥物，30天內的跌倒風險增加7%[8]。多重用藥對老年人的認知功能損害更加明顯，應用6～9種藥物的老年人認知障礙的發生率較使用5種以下的老年人高出32%[9]。老年人多重用藥導致諸多臨床不良事件，以藥物不良反應發生率增加最常見。醫患及家屬都需要充分認識，積極應對。

2 分析導致老年人多重用藥的原因

導致老年患者多重用藥的原因來源于臨床醫師和患者本人兩方面。臨床醫師方面的主要原因有：(1)缺乏整合團隊對老年患者的全人管理，導致多個專科醫師的處方簡單疊加；(2)專科醫師缺乏對藥物的全面認識，藥物之間的相互作用了解不足。患者方面的原因有：(1)老年患者本身多病共存，合并有多種慢性疾病需要長期口服多種藥物治療；(2)老年患者可能因視力、記憶力下降等情況，導致重復用藥發生；(3)用藥來源多，常依據個人想法或受他人意見影響自行調整藥物，同時活動不便也影響老年患者及時隨診調藥。(4)老年患者特殊的心理狀態:易受鄰居或朋友影響擅自改藥，私自使用慢性病的秘方或依據個人想法或感受過多依賴中藥制劑。

3 強化對老年人多重用藥的管理

3.1 老年綜合評估的應用 老年綜合評估(CGA)是老年醫學的核心技術，其評估的主要內容包括：患者的機體功能狀態、認知能力、心理狀態、社會和家庭支持情況以及自我服藥管理能力等，是多重用藥老年人目標導向醫療的基礎，具有極強的臨床優勢。老年綜合評估在多重用藥上的作用主要體現在：一是共病評估，評估存在共病的種類、嚴重程度以及之間的相互關系，哪些需要優先治療。二是多重用藥評估，首先根據患者的共病篩選需要治療的藥物，剔除不需要的藥物；其次對治療藥物進行評估，推薦使用 2015 年美國老年醫學會發布的老年人不恰當用藥 Beers標準和我國老年人不恰當用藥目錄，評估老年人潛在不恰當用藥。通過老年綜合評估可以充分了解老年患者的個體特點，為個體化的治療提供有效支持。

3.2 發展多學科整合團隊提高治療的連續性 老年醫學多學科整合團隊(GIT)是老年醫學科的重要工作模式[10]。GIT管理模式是在傳統醫學基礎上，以老年科醫師、營養師、精神衛生科醫師、護師、康復師或相關專科醫師等組成的多學科團隊為支撐，以老年綜合評估工具為手段，不定期地對老年患者疾病、功能狀態進行全面評定，制定出貫穿住院和出院后，全面又個體化的老年病治療新模式。主要針對多種疾病共存的復雜老年患者，該模式可以將各個專科的意見進行有效整合，同時解決疾病控制、康復、營養、用藥、心理等問題，不僅減少了患者在門診各專科的多次就診，還顯著提高了治療的連續性，避免“處方瀑布”的發生，是目前老年醫學提倡的全程、全人管理的一種有效表現形式。北京協和醫院老年醫學科對老年病房 65 歲以上共病患者進行團隊查房，對患者進行全面評估綜合治療，減少不合理用藥，降低多重用藥風險。

3.3 多重用藥評價工具的使用 為避免不合理和高風險藥物在老年人群中的使用，減少相關臨床不良事件發生，國際社會開發設計了多個多重用藥的評價工具，如Beers標準[11]、老年人潛在不合理處方篩查標準(STOPP/START)[12]、中國臺灣標準[13]以及衛生保健財務管理局藥物應用審核標準[14]。其中最常使用的有Beers標準，該標準經過多次修訂后，現有53條具體細則，分為3個類別(老年患者應避免的藥物；具有特定疾病或癥狀的老年患者應避免使用的藥物；老年患者應慎重使用的藥物)，且列出了每種潛在不合理用藥的證據級別，為臨床應用提供了更加可靠的循證醫學證據。目前老年科醫師及專科醫師診治老年患者時，較少關注多重用藥評價工具的使用，因此，加強多重用藥評價工具的使用不僅有利于提高臨床醫師的綜合水平，而且有利于減少多重用藥及其產生的不良后果。

3.4 政府及主管部門應重視老年多重用藥的預防和管理 首先需要建立全面的老年患者多重用藥流行病學資料庫，了解老年患者發生率高及不良反應多的多重用藥，加快制定有中國特色的臨床實踐指南；結合年齡、健康狀況等進行危險分層，分類管理。其次，應大力培育以老年醫學科和全科醫師為主的多學科醫學團隊，在臨床藥師的監督下樹立整體性醫療理念，積極開展老年患者的老年多重用藥的預防和管理。

目前多重用藥的最佳管理策略應是基于老年綜合評估結果制定的一套個體化的以患者為中心的照護和支持策略，關注老年人自身的需求和期望目標，遵循獲益性、可行性、依從性以及患者意愿的排序原則。老年患者多重用藥的管理復雜且極具挑戰性，臨床醫師需要提高對其認識，進一步改善老年人功能狀態，提高生活質量，最終達到全程、全人管理。

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