高齡泌尿系統結石患者術后并發癥的臨床分析

駱振剛，應向榮，吳剛峰，任煜

(浙江紹興市人民醫院、浙江大學紹興醫院泌尿外科，312000)

一直以來,高齡患者圍術期的風險是限制其接受手術治療的主要原因[1-2]。近些年,隨著泌尿外科學術的進步和新技術手段的更新、發展，越來越多的高齡患者愿意接受外科手術治療。筆者回顧性分析近幾年高齡結石患者接受泌尿外科手術治療的臨床資料，旨在考察術后并發癥，總結臨床對策和經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年至2016年紹興市人民醫院66例經泌尿外科手術治療的高齡患者。其中，男40例,女26例；年齡70～76歲，平均年齡(72.9±1.3)歲。疾病類型：輸尿管結石(35例，53.03%)，腎結石(18例，27.27%)，輸尿管結石合并腎結石(13例，19.7%)。術前評估患者均無嚴重高血壓、重度糖尿病、凝血功能異常、或心肺腎等重要臟器功能不全等可能影響手術的情況?；A疾病:高血壓(41例，62.12%)，糖尿病(15例，22.73%)，高血脂(26例，39.39%)，動脈硬化(33例，50.0%)，骨質疏松癥(29例，43.94%)，慢性支氣管炎(8例，12.12%)，既往有腹部手術史(5例，7.58%)。本次就診疾病的病程6個月至1年。本次手術類型：皮腎鏡手術8例(12.12%)，輸尿管鏡或軟鏡手術58例(87.88%)。本次手術情況：全部手術均由具有相關手術經驗的兩名副主任職稱的執業醫師主刀，操作嚴格按照相關手術的臨床路徑進行，術中無不良事件發生。平均手術侵襲度評分[3](11.3±3.9)分。手術持續時間≤7 h。術中失血量≤800 mL。無中轉開腹手術。平均住院時間為(12.7±3.1)d。

1.2 研究方法 整理患者的全部臨床資料(包括手術記錄和術后病程記錄)。分析術后并發癥情況，總結相應的處理對策以及臨床經驗。

2 結果

2.1 術后并發癥情況 術后出現尿路感染6例(9.09%)，尿路感染伴發熱(排除術后吸收熱)1例(1.52%)，切口感染2例(3.03%)，輸尿管狹窄1例(3.03%)，輕度腎周積液1例(1.52%)；術后發生結石殘留15例(22.73%)，再次手術后結石殘留3例(4.55%)。總的并發癥發生率為21.21%(14/66)。

2.2 臨床處理對策和執行要點 ①術后尿路感染患者，均經及時抗感染等對癥處理，感染均控制并消除發熱，患者體溫降至正常。執行要點是圍術期需給予足量、足夠療程的抗感染藥物；需要選擇合適的手術術式，盡量減少手術所需時間，避免高齡患者較長時間處于手術狀態；再就是手術技巧和技術的熟練度方面的細節問題，例如在輸尿管鏡手術中需適量、適當地沖水，避免沖水壓力過高或時間過長而可能引起尿路損傷并繼發感染。②術后切口感染的患者，經菌培養和藥敏試驗后進行相應地抗感染治療，其傷口均得以愈合。③本研究中1例術后發生輸尿管狹窄患者，經對其行狹窄處擴張術后情況得以糾正。執行要點是術中操作需輕柔，避免損傷輸尿管管壁或管口；其二是術前根據每一患者的個體化情況制定合理的術式，使得術中取石操作次數少，從而避免重復操作可能對輸尿管造成的損傷。④本研究中1例輕度腎周積液患者，經及時行抗感染和對癥處理治療，積液逐漸吸收和消除，患者康復出院，未出現感染或發熱等。執行要點是術中需碎石過程中需操作輕柔，避免損傷腎周組織；碎石中需有適當的沖洗液壓力和沖水量；再就是需盡量縮短手術時間，減少手術可能給高齡患者帶來的應激性創傷。⑤本研究中15例(22.73%)高齡患者術后發生結石殘留。執行要點是對臨床癥狀未明顯減輕，或經超聲檢查示殘留結石直徑大需行二次手術的患者，經評估其手術耐受性后行擇期二次手術，二次手術術后4.55%(3例)合并結石殘留。

3 討論

老年患者因機體各臟器功能衰退，加之伴有不同程度的慢性病，很容易因手術等應激事件而發生術后合并癥[4-6]。

泌尿外科腹腔鏡手術后的并發癥發生率可達24.0%[7-9]。泌尿外科老年患者行腹腔鏡術后常發生的并發癥主要包括術后出血、感染，腹腔、尿路感染，尿潴留，胸膜或腹膜或結腸的損傷等。泌尿外科術后可能合并皮膚軟組織的感染、甚至心血管并發癥。本研究中，高齡患者術后并發癥主要為尿路感染或伴發熱，切口感染，輸尿管狹窄，輕度腎周積液和術后結石殘留；術后總的并發癥發生率為21.21%(14/66)。筆者分析，本研究中不少泌尿外科高齡患者均不同程度有高血壓、糖尿病或肺部疾病等基礎疾病，這些或可增加其術后并發癥的發生率。另外，本研究中均為70歲以上的高齡患者，機體的免疫功能低；而手術或術中損傷作為一個外來應激也可能對患者器官組織的功能帶來不利的影響，更加重術后患者對外界刺激的抵御能力。如上這些都為術后并發癥發生的高危因素。但本研究中術后并發癥總的發生率與文獻報道[10-11]是基本一致的。

尿路感染在泌尿外科術后患者中較為常見[12-13]。伴發熱的尿路感染需及時加以控制、對癥處理，以防感染播散可能將引發敗血癥等更嚴重的后果。引起術后患者發生尿路感染的常見原因包括結石為感染性結石；或防控感染的用藥不足(量不足或療程不夠)；或術中損傷造成的繼發性感染等。本研究中6例患者術后發生尿路感染，1例發生尿路感染伴發熱，筆者分析其原因主要為患者均高齡，體質偏差，所以對手術的耐受性偏差；再就是這些患者接受了輸尿管鏡或軟鏡手術及皮腎鏡手術等，均為中等級別的手術侵襲性手術；這部分患者中2例患者的病程較長；另有1例患者在術后引流時即發現有輕度尿路梗阻的情況；如上這些因素均可能引起患者尿流不暢而導致尿路感染。

本研究中高齡患者術后2例(3.03%)發生切口感染。筆者分析，患者高齡和機體抵抗力偏差等因素有關，也可能是術后傷口處的清潔護理不當所引起。

輸尿管狹窄常見的原因多為輸尿管損傷后機體組織的自我修復引起的組織纖維化導致。也可能是輸尿管損傷后尿液外滲對其組織的刺激性增生、纖維化所致[14-15]。取石術中多次反復操作也可能對輸尿管口造成損傷。本研究中術后1例(1.52%)高齡患者出現輸尿管狹窄，考慮為輸尿管有損傷而致尿液外滲所引起。

本研究中1例(1.52%)高齡患者術后有輕度腎周積液。筆者分析，可能存在手術操作使得患者腎盂內壓力輕度升高，其腎周組織輕微損傷、有水腫，因而腎盂淋巴管液外滲的情況。

國內有學者發現[16]，泌尿外科患者經腹腔鏡術治療術后有出現尿路感染，輸尿管損傷，結石殘留等并發癥的可能，也有出現嚴重并發癥的可能性(約3.33%)。其主要的術后并發癥包括胸膜、血管的損傷,嚴重的酸中毒和高碳酸血癥，切口感染和皮下氣腫等。其中術后結石殘留是較為常見的術后合并癥[17]。本研究中，經泌尿外科手術(或二次手術后)結石殘留率為4.55%。

泌尿外科老年患者術后并發癥的發生可能與手術類型或手術持續時間有關[18-19]。本研究中12.12%高齡患者接受的是經皮腎鏡手術，87.88%為輸尿管鏡或軟鏡手術?？梢钥吹?，本研究中多數為輸尿管鏡或軟鏡手術，與開放手術相比，其具有對患者更小的損傷性和術后患者恢復更快等明顯的臨床優勢。

總之，臨床需加強針對泌尿外科高齡結石患者術后并發癥的防控措施，及時處理術后尿路感染等常見并發癥，而對于術后可能殘留結石等臨床問題需結合患者病情和臨床實際予以合理的技術處置。

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