超聲引導下行解剖性肝切除的手術配合體會

李國芹，陳榮珠，張鵬鵬，李珊

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)手術室，合肥 230001]

肝癌是全球發病率較高的惡性腫瘤，在男性惡性腫瘤發病率中居第5位、女性居第9位，是第二大常見惡性腫瘤死亡原因。肝癌對化療、放療的效果不佳，目前手術切除是治療肝癌的最有效方法[1]。隨著圍手術期處理水平的提高，外科技術的進步，解剖性肝切除應用越來越廣泛，其優勢在于手術中出血控制，最大限度保留剩余肝實質結構功能良好及遠期腫瘤復發率低。我院在B超引導下行解剖性肝切除術治療效果顯著，現將手術護理配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2015年6月我院收治的30例原發性肝癌患者病歷資料，其中男性22例，女性8例；年齡范圍44～70歲，年齡(55.0±12.7)歲。腫瘤直徑范圍3～9.5cm，腫瘤直徑(5.3±1.6)cm；腫瘤位于肝SⅣ段2例，SⅤ段9 例，SⅥ段11例，SⅦ段5例，SⅧ段3 例。本組病例術前增強CT、MRI等影像學上提示肝癌，腫瘤單發，包膜完整且無血管、脈管、肝內、遠處轉移；術后病理檢查確診為原發性肝細胞癌，沒有發現血管侵犯、脈管癌栓、淋巴侵犯。本組病例術前均經心電圖，胸片，心、肺功能，B超等確認心、肺功能正常。對患者肝臟及全身情況進行評估，無手術禁忌。實驗室檢查膽紅素及血清蛋白水平等均處于正常范圍。肝功能受損者已先進行保肝治療，使患者達到術前肝功能Child-Pugh評級為A/B級。

1.2 手術方法 常規消毒皮膚，取平臥位。選擇右側肋緣下斜切口式反“L”切口，打開腹腔探查，先后切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、右三角韌帶，充分游離肝臟，暴露肝十二指腸韌帶，術中使用彩色多普勒超聲探頭，自上而下進行掃描以確定腫瘤位置與門靜脈、肝靜脈的主體關系。并和術前影像檢查結果進行對比，確認染色的門靜脈分支的直徑和進針角度。選擇20G穿刺針，在B超引導下穿刺染色，首先向選擇門靜脈注入稀釋肝素5 mL達到抗凝作用，再注入稀釋美藍4～6 mL可見肝臟清晰染色，沿染色區域標記切除線，在B超引導下用超聲刀切除標記肝段，往往殘肝創面可顯露出染色的肝靜脈的側壁，可驗證手術者的染色結果。創面血管、膽管結扎縫扎，縫合肝創面，肝創面處理后無出血，沖洗腹腔，置引流管，逐層關腹。

1.3 術前準備

1.3.1 術前訪視 術前1日由巡回護士攜《手術室手術病人訪視單》去病房訪視患者，仔細詢問及查看患者的病歷有無手術史、有無過敏史、有無傳染性及慢性病史、一般檢查及特殊檢查有無異常。根據患者的精神狀況，心理狀態以及生理指標綜合評估其手術風險，向患者及患者家屬講述術前注意事項，介紹手術室的環境及流程，使患者了解進入手術室后及麻醉前患者需要做的配合事項,耐心細致地解釋患者提出的各種質疑，用溫馨和疏導的方式控制患者的緊張情緒，使得患者能以最佳的心態接受手術。增強患者對手術成功的信心，鼓勵患者積極配合手術。減輕患者的恐懼心理狀態以及家屬的不安，檢查腹部手術區標記痕跡，以取得患者及患者家屬的理解和配合，并在訪視單上簽名。巡回護士及器械護士同時在訪視單上簽名。與術前手術醫生溝通，了解術中需要準備的特殊物品及器械。

1.3.2 術前了解手術注意事項 術前了解手術方式以及手術步驟，復習肝臟相關的解剖結構及變異情況，熟悉掌握肝臟解剖、血管及膽管變異及其與腫瘤的毗鄰關系，準備好本次術中所需的特殊器械，并檢查手術中應用的機器、器械性能是否處于完好使用狀態，以確保手術順利進行。

1.4 器械與物品、儀器、藥品準備

1.4.1 儀器及設備 使用CONMED SYSTEM7550 康美氬氣刀、 電刀雙極電凝、 日產HI VISION AVIUS 數字化彩色超聲波診斷裝置、強生Endo-surgery超聲刀。

1.4.2 藥品 5%氯化鈉溶液500 mL、肝素1支(12500 u)和亞甲藍注射液(江蘇省濟川制藥有限公司生產)2 mL/支，2支。

1.5 術中配合

1.5.1 麻醉操作 氣管內麻醉,全身麻醉后使用輸液貼保護雙眼膜。一般在左上肢用18G留置針建立靜脈通道，全身麻醉后協助麻醉師進行頸外靜脈穿刺置管，固定留置管，行中心靜脈測壓，協助輸血、輸液和用藥，并保證術中快速輸液輸血，再行橈動脈穿刺置管，固定留置管，實行有創動脈血流監測，密切觀察血壓變化。

1.5.2 臥位操作 平臥位，術中根據需要一般軀體左傾、右側抬高15～30°。

1.5.3 巡回護士配合 (1)嚴格三查七對，手術安全核查表三方核查手術患者，并在三方核查單上簽字，仔細詢問患者有無手術史、慢性病史、藥物過敏史并在巡回記錄單上記錄，檢查患者身體有無金屬飾品以及義齒。術前半小時使用預防性抗生素并簽名，建立靜脈通道，術前留置尿管，與術中器械護士清點物品并做好記錄，調節好燈光、接通電刀、吸引器，監督手術人員無菌操作技術，協助醫生固定肝臟拉鉤，充分暴露手術視野，術中嚴密觀察患者的生命體征以及手術進程，提供手術所需物品,檢查各種儀器處于備用狀態。(2)患者準備患者睡保溫毯，調節保溫毯溫度38 ℃、并給以鼻溫監測保持身體溫度36 ℃以上,調節室溫25～26 ℃，輸液用輸液加溫儀加溫、骶尾部貼康惠爾泡沫貼，睡硅膠床墊，術后注意觀察皮膚的變化并與復蘇室護士嚴格交接班，防止術中壓瘡，雙下肢使用預防深靜脈血栓治療儀、或雙下肢穿彈力襪，防止深靜脈血栓形成。(3)巡回護士與洗手護士配合：巡回護士與洗手護士共同核對器械、紗布、縫針，配置肝素水5%氯化鈉溶液500mL+1/3支肝素，即1 mL 5%氯化鈉溶液含肝素8.33 u，抽取50 mL配好肝素水給洗手護士備用，洗手護士用10 mL注射器抽4 mL亞甲藍+5%氯化鈉溶液至10 mL,即1 mL 5%氯化鈉溶液含亞甲藍4 mg備用，手術臺上準備18號長穿刺針頭注射亞甲藍用。(4)術中嚴密觀察病情變化，特別是使用亞甲藍后患者可能出現血壓下降、心率加快、血氧飽和度下降，要提醒手術醫生及麻醉醫生注意生命體征的變化。在術中給藥時要注意緩慢注射、濃度適宜、不可過濃。出現異常情況應立即暫停手術、停止注射并給以對癥處理。注意觀察輸液、輸血、保持輸液通暢，出血量的觀察及正確評估，注意電刀及氬氣刀的安全使用，避免灼傷患者，注意術中保暖，給患者予加溫毯、溫鹽水沖洗及輸液加溫儀的使用。(5)熟練掌握術中彩色超聲儀器的使用，安裝探頭及熟悉探頭的切換功能。正確安裝超聲刀及氬氣刀，完成自檢，以便手術正確使用，縮短手術時間。正確掌握彩色多普勒超聲機、氬氣刀、超聲刀各儀器使用后清洗、消毒、整理工作，避免損壞儀器、延長其使用壽命，使用后登記。

1.5.4 洗手護士配合 與巡回護士配合安裝好彩色多普勒超聲探頭，在第二肝門自上而下進行掃描，尋找肝腫瘤周圍肝動脈、靜脈、門靜脈及分支與走向，遞給主刀配置好的肝素水，選擇20G長頭皮穿刺在B超引導下進行穿刺門靜脈血管，首先向選擇好的門靜脈注射稀釋肝素5 mL，后注入稀釋亞甲藍4～6 mL，在可見肝臟清晰染色，在B超引導下用超聲刀以該肝段標志性靜脈為邊界進行肝實質切除，4-0PROLENEW8761縫合血管，Coated VICRYLW9391縫合肝臟，氬氣刀創面止血，創面鋪蓋止血紗布，檢查無活動性出血，放置雙套管引流，逐層關腹。肝癌患者大多數可能存在肝表面抗原陽性，術中敷料手術衣應盡量使用一次性，手術結束器械用雙層黃色塑料袋包好，并注明手術患者肝表面抗原陽性，送消毒供應中心處理，房間墻壁、手術床、物表、地面按規定用含氯消毒劑消毒處理。手術結束做好物品清點，失血量、輸液輸血量、尿量的統計并完善記錄。

2 結果

30例患者術中沒有發生大出血；術后發生并發癥4例，其中胸腔積液2例，胸腔積液合并中等量以上腹水2例；術后無大出血、肝腎衰竭等發生，無圍手術期死亡病例；術后1年復發率16.7%(5/30)。

3 體會和討論

有研究表明解剖性肝切除與非解剖性肝切除相比，解剖性肝段切除對治療肝癌效果更加理想，明顯降低了患者術后復發率，手術后并發癥發生率低，提高患者長期生存率、無瘤生存率，預后效果更好[2]。超聲導航下解剖性肝切除發現可將肝內可能存在的微小瘤灶，進行一并切除。與非解剖性肝切除相比，患者獲得更好的預后效果[3-4]。

由于解剖性肝切除手術要求手術精度高,因此醫護人員的配合要默契,技術操作要熟練。充分完善的術前準備，是手術順利進行的保證。器械護士、巡回護士掌握B超探頭使用及其器械的使用，全面了解超聲導航技術及手術步驟，需要熟練的手術配合及術中配合技巧。器械護士必須熟悉肝臟解剖、肝動脈、靜脈、門靜脈的走行，注意變異的肝動脈、靜脈、門靜脈。血管及膽管變異及其與腫瘤的毗鄰關系，掌握每件器械的名稱、功能及正確的安裝與使用方法。本次研究所采用亞甲藍注射的方法[5]依據每一待切除肝段肝腫瘤是由單獨1支門靜脈供血，術中超聲定位引導下穿刺腫瘤所在肝段門靜脈分支，注入4～6 mL的亞甲籃，肝臟表面呈著色區，顯示出肝斷面的界線，沿著色界進行切除，從而達到解剖性切除的目的[6]。手術室護士應嚴密觀察病情及生命體征變化，熟練掌握手術的步驟，以保證正確的選擇手術器械、及時傳遞給手術醫師所需要的器械。與醫生配合默契，掌握各位醫生手術習慣，使手術順利進行，縮短手術時間。掌握各器械及儀器設備的功能、正確安裝及使用保養，用后進行初步清洗，熟知消毒方法，防止器械的交叉感染及儀器設備的損壞。

術中要注意動態觀察患者的左右下肢血運變化。本組30例患者均采取平臥位,根據本組患者為肝癌病變，適當墊高右側腰部區域,同時調整手術床的角度;為減少可能發生深靜脈血栓的形成及脫落,可以使用防止下肢深靜脈血栓形成治療儀或在患者雙下肢纏彈力繃帶、穿彈力襪均可取得良好效果。