鈉梯度對維持性血透患者超濾量及血壓的影響

王漢清，馬駿，董蓓曄，杜秀秀

[上海市靜安區中心醫院(復旦大學附屬華山醫院靜安分院)腎內科,上海 200040]

對于罹患慢性腎衰竭，尤其維持性血液透析(HD)的患者，腎臟維持水鈉平衡的能力嚴重受損或喪失，鈉平衡主要取決于飲食中的鈉攝入和透析中的鈉清除[1]。目前透析中心往往采用相對高鈉的碳酸氫鹽透析液(138～140 mmol/L)進行透析治療，因為高透析液鈉濃度可以減少患者的不適和透析失衡綜合征的發生[2]。而當患者發生透析中低血壓時，也經常以提高透析液鈉濃度來進行治療。然而，當透析液鈉濃度高于血鈉濃度時，鈉離子從透析液中轉移至血液，使患者出現正鈉平衡，臨床表現為口渴、水分控制不佳，導致透析間期體質量增加及高血壓的發生[3]。

HD患者血鈉水平往往趨向于某一穩定數值。在HD患者中使用相對固定的透析液鈉濃度可能使一部分患者出現正鈉平衡[4]。因此，實現透析液鈉濃度的個體化將有助于避免正鈉平衡的發生。本研究旨在界定合適的血透患者鈉梯度(透析液鈉濃度-透前血鈉濃度)范圍，并檢驗其與超濾量、血壓之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性調查2014年1月至2016年12月于靜安區中心醫院血液透析中心行維持性血液透析的終末期腎病患者。維持性血液透析2年以上，尿素消除指數(KT/V)≥1.2者可入選。排除標準：(1)嚴重充血性心力衰竭、急性心肌梗死、血流動力學不穩定；(2)肝硬化，惡性腫瘤，急性感染；(3)頻繁發生透析中低血壓(IDH)，行鈉曲線透析者；(4)中途轉院及透析過程中實施腎移植術患者。

本中心HD患者透析鈉濃度一般均設定為140 mmol/L，少部分經常發生IDH者則會將透析鈉濃度提高至141～142 mmol/L，或者采用鈉曲線進行透析。

1.2 研究方法 患者血液透析方式均為每周3次，每次4 h。透析機為日機裝DBB-26機型。透析器為聚砜膜，膜面積1.3 m2，透析器不復用。根據血管通路情況，血液流速一般為200～250 mL/min，透析液流速為500 mL/min。透析中每隔1小時應用自動血壓監測儀測量血壓。KT/V通過DaugirdasⅡ的公式進行計算。

透析鈉濃度(DNa)由透析機中測定值進行讀取，該測值由工程師定期進行校準。鈉梯度(SG)則由DNa及血清鈉濃度(SNa)通過以下公式進行計算：SG=DNa-SNa。

超濾量(UF)、DNa、透前及透后收縮壓由每月血透記錄單中獲得，血清鈉、血鉀、血糖、總蛋白、清蛋白、尿素、肌酐、血紅蛋白等由血透登記系統中記錄的患者自2014年1月至2016年12月的實驗數據獲得。

血漿滲透壓計算：血漿滲透壓=2×(血鈉+血鉀)+尿素+血葡萄糖。

ΔSBP計算：ΔSBP=透前收縮壓-透后收縮壓。

同時調查降壓藥物服用情況及透析中低血壓的發生頻次，透析中低血壓定義為：收縮壓下降≥20 mm Hg或平均動脈壓下降≥10 mm Hg，并伴有打哈欠、出汗、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等低血壓癥狀。

2 結果

2.1 基本資料 符合入選條件的80例中，慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病13例，多囊腎4例，慢性腎盂腎炎3例，痛風性腎病、糖原累積癥及不明原因者各1例。其中男性51例，女性29例；年齡(64±14)歲；干體質量(62±10)kg，透析時間(6.2±3.9)年，高血壓藥物服用種類平均值1.6±1.2，血透前尿素、肌酐、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、血糖及KT/V分別(23.9±6.5)mmol/L，(934±165)μmol/L，(103.2±14.7)g/L，(63.9±6.8)g/L,(32.3±4.1)g/L，(7.7±3.8)mmol/L以及1.4±0.2。

2.2 鈉梯度相關數據分析 在80例患者中，血鈉值范圍133.8～143.3 mmol/L；血鈉值為133～137 mmol/L者有37例，138～139 mmol/L者有30例，140～144 mmol/L者有13例。平均血鈉水平為(137±2)mmol/L。

透析液鈉濃度(DNa)最小值139 mmol/L者3例，最大值141 mmol/L者2例，其余均為140 mmol/L。鈉梯度(SG)值最小值為-2.9 mmol/L，最大值為6.2 mmol/L，SG值為(2.4±2.1)mmol/L。

SG和超濾量水平呈顯著正相關(r=0.40，P<0.01)(見圖1)，SG與ΔSBP也呈顯著正相關(r=0.38，P<0.01)(見圖2)。另外，透前平均血滲透壓和透前收縮壓與SG；DNa水平與血鈉水平未發現具有相關性。

圖1 鈉梯度(SG)與平均超濾量的相關性

圖2 鈉梯度(SG)與ΔSBP的相關性

本研究根據SG水平將患者分為2組，SG<3 mmol/L者為A組(43人，54%)，SG≥3 mmol/L者為B組(37人，46%)。B組的透前血鈉水平顯著低于A組[(135.7±0.8)mmol/L比(139.1±1.5)mmol/L，P<0.01]，平均超濾量則明顯高于A組[(3.0±0.5)kg比(2.3±0.7)kg，P<0.01)。另外，B組降壓藥物平均應用數量高于A組，但差異無統計學意義，見表1。

表1 鈉梯度<3 mmol/L 組與≥3 mmol/L組血透參數比較

注：IDH為透析中低血壓，SNa為血清鈉濃度，UF為超濾率，Osmolality為血漿滲透壓，Pre-HD SBP為血透前收縮壓，ΔSBP為透前收縮壓-透后收縮壓；所有數據均為1年的平均值。

2.3 SG水平與IDH的相關性分析 1年的血液透析過程中，共有29例患者發生IDH，13例患者發生1次，6例患者2次，5例患者3次，3例患者4次，2例患者5次。發生IDH的患者中17例為B組，12例為A組，但兩者差異無統計學意義。

3 討論

對終末期腎臟病(ESRD)患者來說，由于腎功能的喪失，HD成為清除體內多余鈉的主要途徑。隨著透析技術的發展，透析間低血壓和透析失衡綜合征的發生率逐漸提高，為了更好地使透析期間血流動力學保持穩定，透析液鈉濃度往往維持在一個稍高水平[5]。HD過程中鈉主要依靠彌散來清除，彌散主要依賴于透析液和血漿之間的鈉梯度，可以分為正鈉梯度、等鈉梯度及負鈉梯度，而這三種不同的鈉梯度形式與HD患者的血壓變化、透析間期體質量以及預后關系十分密切[6]。

血透中心往往使用稍高的鈉濃度，以減少透析中低血壓及透析失衡綜合征的發生[7]。然而，研究表明，透析患者中血鈉的變異系數(CV)僅為1.5%±0.5%[8]，因此可以認為每一位血透患者的透前血鈉水平往往趨近于某一穩定數值。使用高的透析液鈉濃度時，在部分血鈉水平偏低的患者中，即出現正鈉平衡，最終導致體內總活性鈉離子逐漸增加，隨之刺激下視丘內的飲水中樞產生渴感，從而使透析間期的體質量增加，導致鈉敏感人群高血壓的發生[9]。本研究中鈉梯度與超濾量(反映透析間期體質量增加量)呈正相關，結果與上述假設一致。另一方面，鈉梯度與透析前收縮壓并無相關性，但根據鈉梯度的分組研究，可以看到在SG≥3 mmol/L的患者，透析前收縮壓高于SG<3 mmol/L組患者。

鈉梯度與超濾量的正相關性，超濾量增加的結果使得患者在透析過程中更不容易保持血流動力學穩定，表現為透析中收縮壓隨著鈉梯度的增加而降低[10]。同時，有研究表明透析前血鈉濃度較低者更易發生透析中低血壓且對其耐受性更差，更易合并各種心血管并發癥而影響預后[11]。

國外研究發現透析患者SG≥3 mmol/L與住院率及死亡率的增加相關[12]。目前，大多數透析中心將透析液鈉濃度設定在138～140 mmol/L，在我們的研究中發現，血鈉在133～137 mmol/L的患者占研究對象的46%，這一結果意味著以目前的透析液鈉設定值，相當部分的患者SG會高于3 mmol/L。因此本研究引出了一個問題，是否應該將固定透析液鈉濃度設定在低于138 mmol/L才更加合理？這也是目前透析領域的一個熱門研究方向。有研究顯示[13]，體內鈉有兩部分，一部分為滲透活性鈉，可造成細胞外液擴張引起血壓增高；另一部分為滲透惰性鈉，不與水結合，可通過內源性喹巴因樣物質抑制Na+/K+ATP酶，引起細胞內鈉鈣濃度增加，導致血管阻力增加，并可增加組織中血管緊張素II，影響內皮功能而導致血壓升高[14]。長期的負鈉平衡透析可減輕滲透惰性鈉，因此有不依賴容量的降壓作用。張立存[15]將透析液鈉濃度設定為135 mmol/L治療透析患者合并頑固高血壓取得良好效果，并且發現對低血壓、低血糖、心律失常、心力衰竭及透析失衡等不良反應與正常鈉組無明顯差異。國外也有學者建議把透析液鈉濃度減少至134～138 mmol/L[16]，認為當透析液鈉濃度低于透析前血鈉濃度時，透前收縮壓可降低，透析間體質量也可減少。另一方面，也有報道透析液鈉濃度下降幅度過大導致透析相關并發癥明顯增加[17]。以目前小樣本的研究來看，適當降低透析液鈉濃度可以改善血壓和透析間期體質量，而不會增加IDH的發生[18]。但由于缺乏大樣本的隨機對照研究，降低透析液鈉濃度是否能真正改善透析患者預后尚存爭議。

本研究存在以下不足。首先，本研究中血鈉濃度并不是用直接電位法測定，部分測值可能出現假性低鈉；第二，透析液鈉濃度并非直接測量，而由透析機中測量讀取，可能有一定偏差；第三，由于為單中心研究，選取的樣本量較小，且觀察時間短。

總之，因為透析患者的透前血鈉的不同分布，高鈉梯度見于相當多的患者，鈉梯度與超濾量、ΔSBP、IDH發生率存在相關性。根據每個患者的血鈉情況進行個體化處理，可有效地減少透析間期體質量增加，降低透析間期高血壓，減少IDH的發生率。