瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的安全性研究

王根生，許紅玲，王悅，朱慧芬

(安徽醫科大學附屬安慶醫院婦產科，安慶 246000)

臨床上瘢痕子宮再次妊娠的孕產婦占總孕產婦的很大一部分，在響應降低剖宮產率號召的同時，瘢痕子宮再次妊娠孕婦在安全前提下選擇哪種分娩方式成為研究的重點。國內外各種研究表明，瘢痕子宮再次妊娠的患者在嚴格的評估下可選擇陰道試產[1-2]。本文主要通過回顧性分析我院近年來瘢痕子宮再次妊娠產婦的分娩結局，來探討瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的可行性及風險，旨在為臨床上瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇提供決策和借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院產科2016年10月至2017年10月收治的140例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕產婦的病歷資料，按患者分娩意愿以及結合孕產婦是否符合試產指征將患者分為陰道試產組和剖宮產組。其中66例患者采用陰道試產進行分娩作為陰道試產組；另外74例患者采用剖宮產進行分娩作為剖宮產組；另選取同期在我院陰道分娩的非瘢痕子宮患者70例作為對照組。陰道試產組患者66例，年齡范圍23～39，年齡(30.5±3.5)歲；孕周范圍37～42周，孕周(38.6±1.0)周。剖宮產組患者74例，年齡范圍22～37歲，年齡(31.8±3.9)歲；孕周范圍37～42周，孕周(38.4±0.7)周。對照組患者70例，年齡范圍24～39周，年齡(28.8±4.5)歲；孕周范圍37～42周，孕周(38.9±1.1)周。三組患者性別、年齡、孕周等一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 試產指征 盡管不少資料研究表明瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的可行性及安全性，但仍需在嚴格的指征控制下選擇陰道試產，陰道試產的指征有：(1)第1次剖宮產部位于子宮下段，未出現并發癥，經本次妊娠超聲檢查其子宮下段瘢痕厚度超過 2 mm 且連續性好。(2)排除妊娠期并發癥的患者(妊娠期高血壓、心功能不全等)。(3)無頭盆不稱征象，經評估胎兒體質量在2500～4000 g之間。(4)距上次剖宮產時間2年以上。(5)具備檢測產程及行緊急剖宮產的條件及醫師。(6)具備行緊急剖宮產的麻醉條件。

1.3 觀察指標 觀察試產成功率，統計分析瘢痕子宮剖宮產和陰道分娩的孕婦產后出血、住院天數、住院費用、新生兒出生Apgar 評分和新生兒體質量。

2 結果

2.1 分娩結局分析 陰道試產組出血量、住院時間和費用均優于剖宮產組(P<0.05)；而陰道試產組上述指標與對照組差異無統計學意義。陰道試產組新生兒體質量小于剖宮產組及對照組(P<0.05)，可能與瘢痕子宮陰道指征控制有關。陰道試產組中10例中轉剖宮產，中轉率 15.1%(10/66)，試產成功率84.84%(56/66),再次剖宮產率為60%(84/140)。對照組4例，中轉率 5.7%。見表1。

表1 兩組瘢痕子宮妊娠與非瘢痕子宮妊娠分娩情況對比

2.2 并發癥情況 三組患者并發癥情況包括新生兒窒息、產褥感染、產后大出血、子宮破裂，陰道試產組、剖宮產組、對照組并發癥發生率分別為2.86%、16.22%、7.58%，陰道試產組與對照組差異無統計學意義(χ2=1.183，P>0.05)；且均低于剖宮產組(χ2=4.268，P<0.05)。見表2。

表2 三組患者并發癥情況對比

3 討論

目前瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇是臨床上常見的問題。如何降低瘢痕子宮生育風險，保障新生兒健康成為醫生的研究重點。然而目前，對瘢痕子宮再次妊娠臨床實施擇期剖宮產的比率依舊非常高。瘢痕子宮產婦二次剖宮產中出現盆腹腔粘連、子宮破裂、產后出血、產后感染以及前置胎盤并發癥的發生率均高于非瘢痕子宮剖宮產產婦[3]。剖宮產手術可對子宮造成一定損傷而形成瘢痕，二次妊娠再次剖宮產的并發癥危害較大。近年來，人民生活水平的提高，大部分瘢痕子宮的孕婦選擇價格稍微昂貴的剖宮產，同時很多醫生為了規避風險，不會主動向瘢痕子宮孕婦推薦陰道試產[4]。本次研究中納入1年內在我院分娩的210例患者，結合陰道試產的指征和孕婦本人的意愿，有66例孕婦選擇陰道分娩，比較各組的孕婦的年齡和孕周無明顯差異，保證各組間良好的基線同質性。本研究的結果表明，與剖宮產組相比，陰道試產組在孕婦出血量，住院時間，新生兒體質量和住院費用及產婦并發癥發生率均更優一些。其中在10例陰道試產中轉剖宮產的患者中，有5例患者因懼怕陰道分娩時的疼痛及對陰道分娩安全性的質疑而選擇剖宮產，2例患者因持續性枕后位及活躍期停滯行急診剖宮產術，另外3例患者考慮胎兒窘迫行急診剖宮產術。社會因素對瘢痕子宮再次妊娠分娩結局有重要的影響，臨床上不少孕產婦因缺乏對瘢痕子宮陰道分娩可行性的足夠認識及缺乏產前陰道分娩的健康的宣教，而直接選擇剖宮產。在試產過程中，醫生應密切觀察產程進展情況，瘢痕切口痛疼情況，還有要隨時做好意外事件的準備，例如輸血和剖宮產。

本研究顯示，為了保證再孕母子健康和降低剖宮產率，鼓勵產婦選擇陰道分娩。同時為了進一步提升陰道試產成功率，強化瘢痕子宮再次妊娠的陰道試產臨床工作的標準度與規范性，美國婦產科學院(ACOG)制定并發布了相關臨床治療指南，該指南對陰道試產的臨床適應證進行了詳細的闡述[5]。綜上所述，瘢痕子宮陰道試產與剖宮產相比，產時產后出血量少、住院時間短、產后并發癥少，與非瘢痕子宮陰道分娩患者相比無明顯差異性，但瘢痕子宮陰道試產需嚴格把握試產指征，密切注意產程進展，防止難產、子宮破裂等情況的發生。