認知增強藥物的倫理問題及對策*

劉 丹，周吉銀，曾圣雅

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院國家藥物臨床試驗機構，重慶 400037，fairyfair@126.com)

能夠增強認知能力的藥物被稱為認知增強藥或益智藥。有調查顯示，在國外非醫學用途服用認知增強藥物的比例高達20%，其中利他林是最常用的認知增強藥物(約占62%)，利他林和安非他明等認知增強藥物甚至可在大學生聊天網上自由訂購[1-3]。且在有處方學生間相互共享，甚至20%學生表示曾出售或被迫將注意力缺陷多動癥處方藥物給其他學生[4]。美國總統生物倫理委員會的一項調查發現，個體大量使用利他林以提升普通兒童注意力及在校表現。接受合法使用這些藥物來治療沮喪和注意力障礙，但診斷標準的不明確暗示著此類藥物日漸被用于增強認知能力[5]。我國尚無官方數據顯示此類藥物的使用趨勢，但我國和美國等國有增加使用治療肥胖、多動癥和發作性睡病的安非他明類藥物被用于提高認知的趨勢。正常個體認知增強藥物的應用已較廣泛，迫切制定對應醫學倫理規范，從不同主體和角度來規范非醫用認知增強藥物的使用。

認知增強藥物使用產生的倫理問題已引起許多倫理學家和神經生物學家的關注。即使認知增強藥物受到了廣泛關注，對于允許或禁止使用此類藥物尚存在著系列爭議，也無與藥物增強相關的任何法律。支持和反對認知增強有各種倫理論證，支持認知增強的主要論證包括個人權利論、個人和社會受益論和消除不平等論；反對認知增強的主要觀點包括不安全論、破壞人的自主性論以及破壞社會公正論。在對認知增強所帶來的倫理問題進行正反論證后，結合社會實際需求，認為認知增強藥物的使用相對可以得到倫理辯護。

1 認知增強藥物

1.1 傳統認知增強藥物

認知增強藥物起初用來治療認知障礙疾病，其中可卡因是最早使用的認知提高的藥物。目前普遍使用的認知增強藥物利他林，作用于兒茶酚胺系統,以治療注意力不集中和多動癥等癥狀，可短期提升記憶力、減輕瞌睡和疲勞[6]。右旋安非他明能較強地興奮中樞神經，可提高精神活動以強化情緒。但市場對認知增強藥物的需求提示其正面功效，為提高記憶力以增強競爭能力，在美國有大于5%的學生和多于1/5的教授使用莫達非尼、利他林等[7]。正常人群廣泛使用和取得的良好效果，也使其受到軍事領域的關注和重視。

1.2 膽堿酯酶抑制劑

正常個體使用多奈呱齊和美金剛等抗癡呆藥增強記憶力。多奈呱齊可改善信息處理、愉悅心情和情景、空間及工作記憶；卡巴拉汀可通過提升記憶力、注意力和方位感以改善認知功能障礙。

1.3 新型認知增強藥物

新型認知增強藥物有莫達非尼、咖啡因、阿莫達非尼、安帕金、磷酸二酯酶抑制劑、蛋白激酶C抑制劑和組蛋白去乙酰化酶抑制劑等[8]。如莫達非尼能夠促進覺醒和記憶，提升注意力和警覺，降低沖動性。莫達非尼作為典型的認知增強藥物，能提升睡眠剝奪者的興奮性、警覺性以及抗疲勞，還具有增強正常狀態認知能力的潛能。莫達非尼在外軍廣泛使用，成為認知增強藥物的代表。莫達非尼能夠有效增強睡眠剝奪者在壓力狀態下的信息處理、柔性思維和決策能力等；還能提升非睡眠剝奪者的計劃規劃能力和工作記憶，可用于需認知增強的健康人[9-10]。

處于臨床前研發階段的新型認知增強藥物包括磷酸二酯酶抑制劑、組蛋白去乙酞抑制劑和長時程增強認知能力藥物氨甲基磷酸受體調節藥物等[11]。西藥CL275838也是一種認知能力增強藥[12]。與通過記憶方法、睡眠等非藥物增強方式比較，認知增強藥物的功效并不理想，因此仍需重點研發有特異性的新型認知增強藥物。

2 對贊成使用認知增強藥物的評析

針對認知增強的倫理問題的研究，有著不同的論證與評價。有從倫理學的角度支持認知增強藥物的發展，為其提供相應的倫理辯護；也有從倫理學的角度反對認知增強藥物的發展，甚至應該禁止發展。下面主要從支持角度來進行論證，并做出評價。

2.1 權利與自由、自主性

贊成藥物認知增強依據權利與自由、自主性來論證有其合理性，但更應看到基于法律框架和特定場景下，人的權力并非隨心所欲地不受控制。藥物認知增強改善個體認知不僅影響個人，還牽扯家庭、社會等層面。廣泛使用認知增強藥物用增加社會負擔，諸多社會和醫學問題需政府重視。自主、自由的概念本有諸多理解爭議，與個人意圖、理解和控制力等方面有關。有權利借助認知增強藥物使自己變聰明，科學家和醫生也應幫助實現，這是基于個人有增強的權利。權利在解決很多生命倫理學問題時是有用的，但尚無定論能否有助于解決認知增強的問題。權利分為積極權利(可以去做)，即在尋求認知增強的時候，政府和他人無權干預或阻擾；對科學家和醫生則可能是一種消極權利(可以不做)，并無責任和義務研發認知增強藥物以滿足個人愿望和權利。因此，“權利說”尚缺乏說服力，不能成為發展認知增強藥物的有力論證。

2.2 目的論的主張

認為藥物認知增強能提供給人們更好、更幸福的生活。認知增強會給個人和社會帶來很大的受益，進而促進個人和社會的發展。認知增強使個人受益，在決策和其他認知任務中更高效的處理信息。增強認知會使個人有更多的機會獲得好的教育和好的工作，過上更加幸福的生活[13]。

認知增強確實能夠給個人和社會帶來一定的受益，但不一定能夠給人們帶來幸福、促進社會和諧。因為：第一，人的智商的提高，并不一定生活得幸福。幸福的生活和智商的高低之間沒有必然的內在的邏輯關系，對于幸福的理解也是見仁見智。當前抑郁癥等心理疾病患者有增無減，人類面臨心靈之苦并未改善。第二，人變聰明但社會并不一定和諧，甚至可能會帶來更多問題。典型例子是高科技犯罪。認知增強藥物能提高記憶力以高效地掌握知識和技能，卻也增加不幸經歷記憶而倍受折磨，顯然無法帶來幸福，與主張藥物帶來幸福生活并不相符。我們承認藥物為個人發展和社會進步做出貢獻，要綜合評價和正確認知增強藥物，使其最大化地為人類服務。存在認知增強藥物與主張倫理規范并非等同，人們無法消除對藥物安全性和有效性的擔心，也無法阻止公眾的評價。認知增強藥物的安全性、有效性本是倫理范疇，充分討論并理解認知增強藥物的風險和獲益更屬于倫理關懷。

2.3 消除不平等論

通過后天認知增強藥物可改善人先天記憶力欠佳的狀況，服用認知增強藥物可改善和提高記憶，能消除他們先天的不平等，營造良好的后天平等環境。但正常人通過認知增強藥物來縮小與他人的差距，他們認為此類差距屬于“不平等”。對正常人而言，與別人的差距并非先天造成，更多的是自身不勤奮的結果，若服用認知增強藥物提升能力，對沒使用此類藥物者而言是另一種不平等。認知增強藥物并非一般人能購買服用，因此正常人服用認知增強藥物無法消除不平等。

3 對反對使用認知增強藥物的評析

下面再從反對角度來進行論證，并作出評價。反對認知增強的倫理論證，主要包括不安全論證、破壞人的自主性論證以及破壞社會公正的論證。

3.1 安全性

不能因為安全性的不確定性就限制或是阻止認知增強藥物。政府均會及時評估新技術的社會效益和經濟效益，認知增強藥物潛在傷害會隨其發展制定新規范程序。并非人人都能使用認知增強藥物，部分源于經濟壓力，但隨著技術的普及和降低，大眾也能使用認知增強藥物。社會精英人士努力地維護社會公正，只要有健全的社會制度做保障，人類發展更依賴于知識豐富、有批判性思維者。若禁止使用認知增強藥物，個人認知能力得不到提高則拉低整個社會的平均認知能力，那么社會發展的利益訴求就會被忽略。

3.2 破壞人的自主性

通過教育、運動、心理治療、宗教信仰或軍事均能提升認知能力早已不是什么道德問題。顯然，服用藥物增強認知能力不存在違背自然的問題。若認知增強藥物得到普遍的應用，就不可避免地導致人們被迫使用，以增強自身的認知能力。雇主會意識到更集中注意力和更強記憶力的勞動力的好處，老師會發現注意力和記憶力增強的學生具有更快的學習接受能力。強迫可能間接來自父母或需同已增強的同事和同學競爭。為根本上解決認知增強藥物的強制問題，需建立合理的競爭體制和營造良好的競爭氛圍。

3.3 奮斗價值

認知增強藥物不會使人降低或失去為美好生活而奮斗的價值。認知增強藥物可提升認知水平以更好地理解和運用知識，個人追求的也包括精神層面的增強。認知能力增強有助于辨別善惡，加強是非觀念，提升個體內在美德而成為對社會更有價值的人。此類個體不可能放棄自我努力和追求奮斗的方向與價值。

3.4 破壞社會公正

認知增強會導致機會的不平等、衛生資源分配不平等和擴大社會階層的貧富差距等問題。但也有建議普遍使用認知增強藥物，可有效地避免不公平問題。如考試前為在校生免費提供認知增強藥物，如同提供計算器一樣。認知增強藥物能否造成不公正不僅受認知增強藥物的服用，還受社會諸多因素影響。就算不服用認知增強藥物也有不公正。但建議普遍服用認知增強藥物可能帶來間接強制問題，即違背個人自主、強制使用認知增強藥物的問題。學生可不服用甚至拒絕服用認知增強藥物，但若不服用認知增強藥物使他們競爭中處于不利，這將迫使違背個人意愿而被迫服用認知增強藥物。我們要求關于認知增強藥物的使用可執行的政策來支持公平，保護個人不受強迫和將因增強帶來的社會差異減小到最小。

4 應對原則和措施

4.1 通過立法，加強監督

目前尚無任何有關認知增強藥物的法律法規，政府部門應結合認知增強藥物的研發和越來越廣泛使用的現狀，擬制系列法律法規以加強監督。可通過內部和外部一起監督認知增強藥物以協同發揮作用。內部監督機制是指增強機構、增強者等在內的監督主體共同監督認知增強藥物使用的過程。以滿足增強者需求和維護增強者基本權益為核心，方便和尊重增強者為主。也應懲罰違規/欺騙增強者或損害增強者權益的醫務人員。建立信息公開制以保證公開透明，包括增強用藥信息和具體增強流程，也應讓增強者有合理需求和建議。外部監督機制包括衛生主管部門、政府機構等對認知增強藥物的監督和管理。其中，衛生主管部門應有關于藥物的生產、使用、供應、運輸和進出口的法律規定。嚴格管理和指導醫療機構及醫療工作者等；政府應推出專門權威的認知增強藥物法律法規，并切實落實到具體每一個環節，嚴懲違法違規者，確保權威性和獨立性。可見，衛生主管部門、政府機構、醫療機構、醫務工作者及增強者皆需恪守法律法規，層層嚴格審查而不留死角，確保安全健康地增強認知。

4.2 向公眾科普，發揮社會輿論的監督

宣傳認知增強藥物的功效及其副作用很有必要。社會輿論力量非常強大，應引起足夠重視，能補充政府機關的監督職能，彌補法律空白，提醒相關部門關注，具有反監督功能。

4.3 按照超說明書用藥準入醫療機構

為真正達到藥物增強的目的，要避免藥物依賴。使用認知增強藥，需獲得醫院藥事管理委員會批準，再通過倫理委員會審核。莫達非尼的臨床療效顯著，副作用小，民用和軍用均未見嚴重問題。鑒于作為處方藥，其保持清醒和抗疲勞屬超適應證用藥，可見，需嚴格制定其超說明書用藥的規范和標準。以莫達非尼為例明確從以下4點以執行超說明書用藥的倫理審查。

4.3.1 明確使用者。

醫務人員需具備預防、了解和解除風險的能力，確保實現增強者目標，避免增強者的損失甚至傷害[14]。增強者獲益時也不可損害其他未增強者利益。認知增強藥物的風險不確定性很可能給增強者帶來身心傷害和其他并發癥，其中長期使用造成的藥物依賴和成癮性嚴重損害增強者自身利益。除了要考慮增強者的利益，也要考慮未增強者的利益。在藥物增強中更應該強調分配的平等。標準增強環境和合理分配條件下，確保增強者風險和受益比能公正公平地被接納，才能進行藥物的認知增強。基于增強者的現實需求，應最大化利益和最小化風險，平衡其代價和利益，保證認知增強藥物的社會效益。使用中更應關注社會公共衛生資源的公平分配。如使用莫達非尼應嚴格區分目標人群和作業任務。需根據適用任務，嚴格規范使用莫達非尼。也需關注藥物目標人群的健康狀況和年齡，專家共識為不大于30歲、體檢正常、通過心理測試者才適用莫達非尼。

4.3.2 知情同意。

使用莫達非尼需以知情同意為前提，確保服藥對象處于自愿和知情。鑒于服藥對象可能缺乏專業知識，應充分告知莫達非尼的功效、副作用和應用情況。在尊重自主的原則下開展藥物的認知增強，因為增強對象的特殊性是其自身，需充分告知增強者有關認知增強藥物信息、潛在風險及獲益等，在確保自主性前提下，為有需求的增強者提供最佳方案協助其作出最佳選擇。需確定想要增強的對象擁有正常的自主能力，在合理、正確良好心態而非盲從下選擇增強，增強者是在經過深思熟慮之后最終確定增強。要對增強者的情況進行保密，不得泄露增強者的相關隱私，并做好增強者自主選擇的決定和他人利益以及社會利益之間的平衡，避免沖突的產生。

4.3.3 藥物管理。

應嚴格管理莫達非尼的日常使用，其分發和配給應規范監管和登記在案，嚴禁私自買賣和使用。如莫達非尼的實際應用需醫務人員給予技術支持，特別是用藥劑量和時間間隔。

4.3.4 跟蹤審查。

醫務人員應對增強者開展隨訪，增強者有義務及時向醫務人員報告不良事件、違背使用情況等安全性事件，為認知增強藥物今后更安全和高效使用提供資料。

5 結語

贊成和反對藥物認知增強的主張皆有其合理性，也存在論證上的不足。鑒于科技進步帶來的現實問題，贊成方和反對方都認為采取有效倫理評價具有重要意義[15]。認知增強藥物的使用引發諸多倫理爭論源于該類藥物是人類最大可能擴大生命意義的一種工具。目前認知增強藥物使用的具有不確定性，包括有效性和安全性問題。認知增強藥物在給人類造福的同時，也會帶來一系列的倫理和社會問題，現實中我們既要看到有益的一面，又要明確其帶來的風險和危害。筆者認為，必須通過醫院藥事管理委員會的審查和倫理委員會使認知增強藥物使用者和社會的效益最大化，而損失最小化。