“醫養結合”養老的家庭醫生服務模式的倫理優勢、問題分析與對策

謝文野

(香港城市大學公共政策學系，香港 九龍，wehyexie2-c@my.cityu.edu.hk)

中國社會人口老齡化問題日益嚴峻，各種問題也伴隨著老齡化加劇而來，老年人醫療衛生服務需求是其中一項重要問題。然而無法滿足老人對醫療服務的需求就現狀而言，醫療資源與養老資源互不銜接，老人對醫療服務的需求更是無法滿足。

在醫療資源與養老資源相對有限且割裂的情況下，發展醫療衛生與養老服務相結合(簡稱“醫養結合”)的養老模式是極為重要且必要的。2013年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》中首次提出“醫養結合”的政策概念[1]，意在有效整合醫療與養老資源，滿足老年人日益高漲的醫療需求。目前“醫養結合”養老模式的相關政策以及現狀仍然處于起步期，如何結合現實情況并將傳統文化倫理納入考量，切實地將政策落實是最重要的問題。

1 “醫養結合”的三種主要形式

根據原國家衛計委等部門2015年發表的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》(下文簡稱“《意見》”)概括而言，目前“醫養結合”養老模式以三種形式為主：第一種形式為養老機構與醫療衛生機構進行合作，方便養老機構內入住老人在周邊醫療衛生機構得到更加方便、快捷的醫療服務。第二種形式為養老機構開展醫療服務(如設立醫務室等)，方便入住機構的老人獲得服務。《意見》中更提出符合資格機構可以申請開辦老年病醫院等。第三種形式為“推動醫療服務延伸至社區、家庭”，即促進如社區衛生服務網絡的基層醫療機構，通過社區居民簽約家庭醫生的形式，為在社區中居家養老的老人提供服務[2]。

前兩種“醫養結合”形式都是以機構為導向，針對養老機構內老人提供服務。然而，實際上在機構中養老的老人只占老年人口的極少部分，所以前兩種形式在實際操作中覆蓋人數極少。實際上，在家庭中居家養老的老人是養老照護需求的絕對主體，“醫養結合”服務從覆蓋范圍而言也應以在社區中居家養老的老人為重點。從國家養老政策而言，真正可以努力落實由“十二五”規劃中提倡的“居家為基礎、社區為依托、機構為補充”[3]到“十三五”規劃中“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合”[4]的養老體系落成，也應依靠第三種“醫養結合”形式，大幅提升基層社區醫療服務機構對社區中家庭養老老人的服務質量以及服務范圍。如《意見》中所講，此種形式主要通過社區中家庭養老老人簽約家庭醫生的形式完成。家庭醫生提供服務的范圍基本上包括上門診療、健康查體、保健咨詢、為老年人建立健康檔案等。通過家庭醫生服務形式，相應社區中居家養老的老人可以獲得更加便捷與高效的基礎醫療服務。

2 簽約家庭醫生形式是最好的“醫養結合”模式

2.1 老年人需求角度

大部分老年人群都有或多或少的健康問題，需要穩定且便捷的醫療服務。前兩種以養老機構與醫療機構的機構間合作為導向的“醫養結合”形式在較好落實的情況下，可以使老人獲得如定期巡診、康復護理治療、生病時通過合作醫院開通的“綠色通道”更迅速獲得醫療服務。第三種簽約家庭醫生可以為社區中居家養老老人提供多種服務方式。首先，對于身體狀況相對較好、出行較方便的老人，可以在社區的醫療服務機構就診、拿藥。尤其很多患有如心臟病、糖尿病、高血壓等需要長期服藥的慢性病患者，很多地區社區醫療機構都可延長單次配藥量，方便患者。其二，對于需要接受治療且可以在家治療的老人，例如輸液治療，簽約醫生可按需求上門看診并提供相應服務，省卻老年患者，尤其是行動不便的老年患者不必要的奔波，使其在家中就可以獲得治療。其三，對于需要康復服務的老年患者，家庭醫生上門提供醫療服務可以幫助出院后仍然處于恢復期的患者，同時也可以告知家人如何為老年患者提供合理的用藥、護理及康復照護。其四，對于需要接受舒緩照護的老年患者，如需要臨終關懷的老年人，家庭醫生可以幫助老人在家中度過生命的最后時期。家庭醫生在上門進行常規基本診療的同時，也可以為老人家屬提供臨終關懷所需要的護理指導，幫助老人較好地度過臨終狀態。對于需要接受舒緩治療的老年患者，如需要進行支持療法的患者，家庭醫生也可以上門更換胃管、尿管等。目前政府所提倡的“1+1+1”的組合簽約模式，即一位老人簽約家庭醫生與其團隊的同時，再簽約一所二級醫院與一所三級醫院，為老人就診提供了一定的自由度。

通過簽約家庭醫生服務模式利用所在社區醫療服務資源，居家養老的老人看病就診更加方便。老人省卻去相對較遠的二、三級醫院的舟車勞頓，也無須在門診長時間排隊。對于很多出門需要家人照看的老人來說，不需要因頻繁去醫院看病消耗老人及其家人照護者過多體力與精力。尤其對于后三種需要康復服務或舒緩照護的老年人，家庭醫生服務模式讓他們可以在家庭中養老，而不必因為需要這些服務就與家人分離，被情況所迫入住養老機構。

2.2 經濟方面的可持續性及可負擔性

目前，養老機構與周邊醫療機構協議合作或是養老機構內部自辦醫療單位為老人提供醫療服務的兩種“醫養結合”形式，對于老人或老人家庭的經濟能力要求相對較高。例如在2013年北京市政府確立的首個“醫養結合”試點醫療養老機構內，除了基本診療，還有康復醫學科和內外科等多個診室，看病就醫非常方便。然而，這家養老院每月租金對于完全自理老人最低收費11000元，僅加上餐費每月老人至少需要支付12650元，相較之下非常昂貴[5]。在很多其他“醫養結合”的醫療養老機構，普遍收費也非常高，尤其與居家養老支出相比更加明顯。

對于居家養老老人及照護者所在的養老家庭而言，簽約家庭醫生的方式可以由兩方面而言降低家庭支出。一是簽約家庭醫生服務，上門診療的費用相比去醫院就診費用低廉較多。上海市社區家庭醫生出診費每次30元，醫保可以支付80%，接受診療老人實際支出僅為6元/次[6]；北京市豐臺區家庭醫生簽約模式目前接受“高齡、重病、失能、部分失能以及計劃生育特殊困難家庭等行動不便或確有困難的老年人”，上門看病不收取任何費用，每次服務由財政補貼100元[7]；而北京市的東城區則采取按年收費模式，每人每年收取120元服務費，且該筆費用由政府出資或納入醫保，無須居民付費[8]。雖然各省市地區針對家庭醫生簽約收費不盡相同，但無論短期或長期來看總體收費都低于老人頻繁去大型醫院就醫。其二，在目前推行中的差異化醫保政策下，經過基層家庭醫生簽約服務轉診的老年患者在二級或三級醫院就診時醫保比例有所提升，門診最高支付金額也有相應提高。以天津市為例，職工及居民醫保經家庭醫生轉診都有5%的報銷比例提升，門診支付金額各增加200元[9]。在各地具體落實差異化醫保的情況下，簽約社區家庭醫生也可以為居家養老老人節省就醫費用。由此可見，簽約家庭醫生可以從日常就診及住院醫療等方面節省金錢，從醫療方面減輕居家養老老人及養老家庭的經濟負擔。

2.3 中國傳統文化及倫理角度

無論是前兩種養老機構與醫療機構合作或本身獲準開辦醫療機構的“醫養結合”形式，或是簽約家庭醫生形式，在較好落實的情況下都符合傳統“上醫治未病”的精神[10]。“上醫治未病”強調的是防患于未然，在機構中養老的老人，如果可以有醫生定期巡診、告知健康方面注意事項、針對目前患病獲得并遵照醫生囑咐進行相應改善等，都可以從某種程度幫助老人防患于未然，避免一些因為缺乏醫生的醫療健康指引等帶來的身體健康問題或疾病。簽約家庭醫生的形式可以更好地幫助居家養老老人在健康方面盡量達到防患于未然。在該形式下，老人簽約的家庭醫生及其團隊需要定期(各地要求不盡相同，但一般為一周1～2次)上門巡診，測量相關指標，如果發現指標過高或過低，將會進行進一步檢查。而在沒有家庭醫生定期監測情況下，老人一般無法去醫院進行頻繁的指標檢查，而是在身體不適時才會去醫院就診，可能錯過較佳就診時機。同時，家庭醫生在上門巡診時，也為老人及其家庭成員提供涵蓋飲食、護理、用藥、鍛煉等全方位的健康指導，盡可能防止一些由不良生活習慣所導致的身體不適或疾病。

但是前兩種以機構為導向的“醫養結合”模式在老人的精神及心理需求方面以及傳統儒家倫理角度，無法與第三種居家養老老人通過簽約家庭醫生模式利用社區養老資源相比。居家養老對于老人的精神需求、心理健康需求以及社會需求滿足感遠大于在機構中養老，同時也最符合中國社會傳統儒家孝道思想觀念以及切合儒家的家庭觀。孝道思想依然是現在中國社會的主流思想之一，老人在年老時期望子女盡孝，同時子女也希望孝順老人。在儒家倫理學中，孝道是非常基本且重要的概念，孔子所謂“孝弟也者，其為仁之本與”[11]與孟子“仁之實，事親是也”[12]都強調了孝道是人們德性發展的重要源泉。從實踐角度而言，老人需要從子女的孝順行為中感受來自子女的敬與愛[13]209，子女有照顧年邁父母的責任與義務，而孝道行為的體現需要在家庭中得以實現。儒家家庭觀認為，祖孫三代同堂的家庭形式構成生命開始、發展及終結的最合理環境。不止老人，子女和孫輩也受益于三代同堂的家庭模式，每個人都可以得到來自其他家庭成員生理、心理及精神上的支持與幫助，從而感受到愛與關懷[13]207。由此可見，老人在家庭中居家養老最符合儒家德性倫理的要求。與儒家家庭觀相關，中國老年人可以在通過提供代際支持而獲得價值感，在控制老人生理健康情況下，老人為子女提供家務支持對其心理健康有正面促進[14]。同樣，認可傳統價值觀的老人在家庭中幫助子女照顧孫輩，也會使老年人心理健康狀況得到提升[15]。同時，老人在熟悉的社區與家庭環境中養老，老年人的心理健康狀況相比于在機構中養老更好[16]。

3 如何落實家庭醫生服務模式

3.1 家庭醫生服務模式現狀及相關政策的問題與不足

3.1.1 基層醫療機構全科醫生數量嚴重缺乏，設施不足。

目前的“醫養結合”模式核心問題在于醫療服務的提供與獲得，而醫生是醫療服務提供的關鍵因素。簽約家庭醫生模式需要社區醫療機構有足夠的全科醫生為社區居民提供服務。而據原國家衛計委統計，截至2016年底，我國注冊執業的全科醫生僅占執業(助理)醫師的6.6%，相比于發達國家全科醫生30%～60%的占比相去甚遠。《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中提出的2020年目標為“基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生”，然而中國目前每萬名人口僅擁有全科醫生1.51人，全科醫生數量缺口很大[17]。隨著老齡化問題日益嚴峻，伴隨著老齡化而來的老年病、慢性病及康復護理需求等，未來人們對于全科醫生數量及質量要求會更高。除全科醫生外，基層社區醫療機構的家庭醫生團隊也需要更多其他醫護人才，如護理人員、營養師等，完善社區為居家養老老人提供醫療服務的能力。在醫療設備方面，基層醫療機構也缺少足夠數量與質量的設備幫助醫護人員完成檢查等其他工作。

3.1.2 社區基層醫療機構激勵機制存在問題。

社區基層醫療的激勵機制同樣也存在問題。首先，在2009年醫療體制改革中，政府針對基層衛生機構實施“收支兩條線”政策[18]。簡而言之，為基層醫療機構全部支出全部由財政審核后撥款，醫院獲得收入也全部上繳財政。其最初目的是為了防止醫院因為創收而影響在基層醫療機構就診的患者利益。但與此同時醫生為病人提供醫療服務的積極性也大大減少。因基層社區醫療機構醫護人員工資為財政撥款支付，工資水平由醫護人員本身編制決定，以其職稱為決定因素。無論工作做得多與少，醫護人員收入沒有分別。基層醫療機構因而也缺少了改善醫療服務治療、提高以醫療服務能力、提高服務效率及減少機構開支等動力。同時，由于醫護工作本身的特殊性，醫護人員提供醫療服務的效果較難有合適的績效考核標準。同時上級領導也可能缺少嚴格按照現有績效考核標準審查下級醫護人員的能力或意愿，從而導致基層醫護人員欠缺服務積極性。

3.1.3 配套政策不足，家庭醫生簽約模式效用無法全面發揮。

家庭醫生簽約制度作為基層診療的主要組成部分，是分級診療的重要環節。但目前從一些環節而言缺少具體政策支持，導致其作用有限。其一，在社區首診方面，政府沒有鼓勵性政策，如在基層首診居民轉診上級醫院是有較高醫保報銷額度等，鼓勵居民在生病尤其是生小病時，優先去簽約家庭醫生處就診。政府也沒有譬如不通過社區醫療機構首診轉診的患者醫保不給予報銷等抑制性措施，減少居民因小病就去大醫院就診的政策措施。其二，在雙向轉診方面，目前仍沒有切實可行的配套政策，各級醫院職責沒有明確落實。對于社區基層醫療機構而言，因為醫療水平等客觀原因，必須要將患者向上級醫院轉出。而當患者在上級醫院接受手術可以回到下級基層醫療機構時，醫院卻缺少動力將患者轉出。一是因為上級醫院一般有營收考量，同時上級醫院在設施設備方面也可以保證其可以為患者提供術后所有的護理服務，直到患者出院。目前沒有政策強制二、三級醫院在適當時候必須將患者轉出的政策，醫生意識也很難轉變，導致“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的目標難以落實。其三，社區基層醫療機構藥品名單仍較有限，居民用藥有時無法從家庭醫生處獲得，仍需去上級醫院排隊買藥。因藥品問題為社區居民造成麻煩，也削弱了社區基層醫療機構的服務能力。

3.1.4 家庭醫生簽約模式宣傳不足。

目前在社區中針對家庭醫生簽約的宣傳模式仍有不足。一是居民在聽到家庭醫生這個名詞時可能會誤以為是私人醫生，會認為家庭醫生一定提供上門看診等服務。雖然家庭醫生會對行動不便或有特殊需要的老人或其他居民提供上門的診斷或護理服務等，但不代表簽約的家庭醫生一定或必須為社區居民提供上門服務。在宣傳不足的情況下，這種對于社區家庭醫生提供服務內容的理解可能會出現偏差。二是社區居民很有可能不知道本社區醫療機構有提供簽約家庭醫生的醫療服務。這兩種情況都是因社區醫療機構宣傳不足而來。

3.2 針對現狀的建議

3.2.1 加強社區基層醫療機構建設，強化基層機構服務能力。

加強社區基層醫療機構的建設分兩方面而言，一是針對醫護人員尤其是全科醫生的人才緊缺。二是針對基層醫療機構的物力資源。首先針對全科醫生緊缺問題，國務院辦公廳在2018年發布了《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(下文簡稱“2018年《意見》”)，此意見的提出主要目的是“加快培養大批合格的全科醫生，加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫生簽約服務、建立分級診療制度”[19]。目前首要任務就是“建立健全適應行業特點的全科醫生培養制度”。目前主要培養方式為“5+3”，即醫生經過5年大學醫科教育后，在醫院接受3年住院醫師規范化培訓。也有“3+2”的助理全科醫生培養為輔助。目前中國要大量增加培養 “5+3”模式的全科醫生，在接受5年醫學教育后，進入基層社區醫院接受培訓，熟悉基層醫療機構工作模式以及服務基層患者的方式。政府應鼓勵現有公立醫學院校在授課上對全科醫生培養有所傾向，從院校內就做好針對全科醫生能力要求的訓練。同時，也可以借助社會力量開辦醫學院校，增加對于全科醫生的培養。隨著對于全科醫生培養要求的提升，通過全面訓練的全科醫生在社區基層醫療機構工作，也有助提升居民對于社區家庭醫生的信任，增加居民看病時自主優先選擇家庭醫生的意愿。除了重視全科醫生本身能力培養以及診所服務使得全科醫生獲得居民信任外，政府注重基礎醫療，確保在檢查、康復等器材設備可滿足居民需要。

3.2.2 改變現有激勵機制，開放醫生自由執業。

2018年《意見》同時也重點強調了對于全科醫生的薪酬、編制內配備以及職業發展前景的改革目標。希望可以借此提高全科醫生待遇，提升基層醫療機構為社區居民提供醫療服務的能力。提高全科醫生的薪酬待遇及發展前景對于增加全科醫生人才極為重要，全科醫生與專科醫生的起薪以及隨著從業年限而快速增長的巨大薪酬差異大大降低了優秀人才選擇成為全科醫生的意愿。

同時，我國可以效仿國外的成功經驗開放醫生自由執業，允許私營醫療機構納入醫療保障系統。目前世界上成功的基層醫療機構的組織模式基本以一位或多位全科醫生開辦的私營診所為主導。以英國的國民健康服務體系(National Health Service, NHS)為例，全科醫生主要職責為首診、預約接診以及與大醫院間的雙向轉診。注冊患者除急診情況外，必須要在注冊診所就診。如果全科醫生判斷為必須轉診大醫院，患者才可以去醫院就診，同時醫院也需要將患者在醫院期間內情況以及出院后相應注意事項全部通告全科醫生，從源頭避免醫療資源浪費[20]。這對于我國落實社區家庭醫生首診、雙向轉診等具體政策落實都有指導意義。在開放基層醫療服務市場的情況下，對于居家養老老人家庭，一些相較于目前社區醫療機構簽約家庭醫生團隊提供的服務，有更高需求且有能力支付的老人家庭也可以有更多選擇，可以提高付費獲得更全面或更精細的醫療服務。同時，開放醫生執業帶來更多醫生服務社區后，全科醫生也可以與社區內或社區附近養老機構合作，為在機構中養老的老年人提供醫療服務，完善“醫養結合”的養老模式。

3.2.3 加強家庭醫生簽約模式宣傳，建立信息化平臺。

在目前情況下，現有社區醫療機構應多通過如開展健康講座、為社區居民義診、設置宣傳展板及發放宣傳手冊等方式增加家庭醫生簽約模式的宣傳。政府也應在電視或廣播等媒介投放廣告，宣傳家庭醫生宣傳模式。使社區居民，尤其是老年人知道家庭醫生簽約模式的存在及其服務內容。老年人及其他社區居民在體會到簽約家庭醫生為自身帶來的實際好處后，會在過程中逐步改變就診觀念。同時，政府應促進基層醫療機構建立信息化平臺。一是通過社區醫生建立患者電子健康檔案，記錄患者全面的健康信息及醫療病史等，與上級醫療機構聯網，方便患者轉診二、三級醫院后醫院內醫生診療。如果患者更換家庭醫生后，也方便后續醫生了解其健康情況。二是建立家庭醫生與患者(對于老年人可能為患者家屬)互相交流溝通的信息化平臺。除了電話外，非緊急情況患者或患者家屬可以通過該信息平臺與醫生互動，幫助患者了解自身情況、獲得健康信息等。

4 總結

綜上所述，隨著我國社會老齡化情況的加劇，“醫養結合”的養老服務模式是老人迫切需要及政府需要落實推進的模式。在不同“醫養結合”形式中，通過家庭醫生簽約模式提供社區基層醫療資源應作為政策發展重點。其對于養老居民的覆蓋面最廣，有助于老人在熟悉環境中居家養老。這種“醫養結合”形式最符合老年人需求，對于老人及養老家庭經濟負擔相對較小，同時也符合傳統文化及儒家德性倫理。綜合這幾點原因，簽約家庭醫生形式是目前最好的“醫養結合”形式。

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