30年來我國臨床倫理研究主題之特點與反思
——基于《中國醫學倫理學》刊登論文的分析

張新慶，李傳俊,蔡篤堅

(1 北京協和醫學院人文學院，北京 100730，zxqclx@qq.com；2 國家衛生健康委員會干部培訓中心，北京 100044；3 屏東基督教醫院生命倫理暨社會醫學中心，臺灣 屏東 900)

2018年是我國實行改革開放政策40周年。1978年5月11日，光明日報發表的《實踐是檢驗真理的唯一標準》一文拉開了解放思想、實事求是的序幕，為改革開放政策吹響了號角。伴隨著改革開放的春風，我國醫療衛生事業也取得了舉世矚目的成績，積累了豐厚的醫學人文研究成果。在眾多醫學人文學科中，醫學倫理學/生命倫理學是最為活躍且相對成熟的領域之一，其內部學科分化，與相鄰學科之間又有整合[1]。本文將以《中國醫學倫理學》創刊30年來刊登的論文為主線，集中考察我國臨床倫理學研究主題、特色、缺憾，進而展望新時代加強臨床倫理研究的幾點設想。

為此，我們先要明確“臨床倫理學”(Clinical Ethics)的概念，以便確定論文選取標準和分析重點。美國《生命倫理學百科全書》(1978年)對“生命倫理學”詞條的界定如下：根據道德價值和原則對生命科學和醫療衛生領域人類行為的系統研究。借此思路，我們給“臨床倫理學”下一個類似的定義：結合倫理學原理和原則，鑒定和研究臨床實踐(主要是診斷、治療)中的人際關系、道德行為以及相應倫理問題的一門學問。如此定義排除了生物醫學研究、護理實踐、公共衛生、醫學新技術前沿探索、生物醫藥工程、醫學教育等方面的倫理研究內容，除非這些方面的倫理問題與臨床診療有直接的關聯性。

1 30年來臨床倫理論文發表狀況及主題特點

1.1 臨床倫理論文總量穩步增加

《中國醫學倫理學》雜志創刊于1988年，原衛生部陳敏章部長親自撰寫了發刊詞，該年度只出版了兩期，次年改為雙月刊。30年來，《中國醫學倫理學》合計發表的各類文章接近8000篇。截至2017年12月份，在中國知網上查閱到1990年以來《中國醫學倫理學》所刊登的文章合計7592 篇。2000年以后，每年總篇數在200篇以上，2017年改為單月刊后，該年刊登超過400篇論文(詳見圖1)。30年來發表論文最多的機構主要有：西安交通大學、濰坊醫學院、首都醫科大學、山東大學、哈爾濱醫科大學、第四軍醫大學等。

圖1 30年來《中國醫學倫理學》上刊登文章年度統計一覽

注：1988和1989年資料來自《中國醫學倫理學》雜志編輯部；1990年及以后的文章發表資料來自中國知網，后者統計文章數包含了通知、會議信息等非論文類報道，因而統計資料會總量略高于該期刊實際發表的論文數量。

1.2 臨床倫理論文分布初步分析

依照中國知網提供的資料(1990-2017)，《中國醫學倫理學》刊登的“臨床醫學”類論文占6.41%(515/7592)，而單列的外科學、中醫學、感染性疾病及傳染病、藥學、婦產科學、特種醫學、腫瘤學、兒科學、精神病學和檢驗醫學等約占7%，二者合計僅占一成多。直觀看，30年來《中國醫學倫理學》直接討論臨床醫學相關領域具體倫理問題的論文并不多，這也就是學界近年來大聲疾呼醫學倫理學要走進臨床的一個重要原因。30年來針對臨床倫理問題的論文占比雖說不高，但涵蓋了不同類型科室。例如，2012年就發表了兩篇檢驗醫學倫理論文，包括陳慧芬、吳瑛婷、樊民勝的《淺談醫學檢驗中的倫理》和嚴能兵、呂輝的《醫學檢驗中的若干倫理問題及對策》，后者指出了醫學檢驗人員要履行告知義務，告單發放時要保護患者隱私。

從《中國醫學倫理學》刊登論文的關鍵詞分布看，與臨床倫理議題直接相關的關鍵字及占比分別是：“醫學倫理學、醫學倫理”占9.15%(695/7592)、“醫患關系、醫患溝通”占8.87%(647/7592)、“道德、醫德、醫德教育、職業道德或醫德醫風”占6.88%(522/7592)、“倫理學、倫理”占4.62%(351/7592)、“知情同意”占1.90%(144/7592)。這些關鍵詞占比合計為31.43%。顯然，單從關鍵詞分布看，近1/3的論文與臨床論題有關聯。當然，具備這些關鍵字的文章也可能是在討論臨床試驗、公共衛生、護理實踐、生物醫學新技術中的倫理問題或探討倫理學理論、醫德教育方面的問題。

與臨床倫理議題關系有間接聯系的關鍵詞包括生命倫理、生命倫理學、醫療糾紛、醫務人員、臨終關懷、倫理問題、醫院管理等。這些關鍵詞合計占比為7.51%(570/7592)。例如，李曌懿等人于2009年發表的《暴力侵犯醫生權利現狀的原因分析》和周英麗等人于2016年發表的《440例醫療糾紛案例回顧調查分析及防范對策探討》均論及了醫患關系不佳表現及誘因、醫患糾紛及賠償，并非以倫理反思為主。再如，李義庭等人于2013年發表的《關于我國臨終關懷事業發展政策保障的思考》一文雖然論及了臨終關懷和尊嚴，但更多是討論臨終關懷保障體系。查閱原文后發現，帶有“生命倫理”或“生命倫理學”關鍵詞的論文往往是討論生物醫學新技術引發的倫理問題，因而也歸為此類。此外，與臨床倫理議題關系不密切的關鍵詞包括倫理審查、倫理委員會、人文關懷、醫學生/大學生、護理倫理、安樂死、健康教育、醫學教育等，包含了這些關鍵字的論文占總量的六成。

1.3 臨床倫理論文主題分類

依據《中國醫學倫理學》刊登的臨床倫理論文的內容和摘要分析，我們大致概括了五類臨床倫理研究主題，舉例說明如下：

1.3.1 醫德與專業精神。

臨床倫理思想的要義是：醫本仁術，德乃醫本。蔡定彬于2011年在《醫德與醫術的辯證思考》一文中稱：精湛醫術為患者除病祛痛，而醫德是醫術的指引。同年，王振義院士也撰文指出：醫生應當關愛病人，淡泊名利，注重醫德修養，踏實工作[2]。這些樸實無華的諄諄教導說出了臨床醫生應該堅守的職業操守的真諦，也需要深入研究臨床實踐前沿的倫理問題，養成醫學職業道德，追求醫德實際效果[3]。規范倫理需要德性倫理的補充，才能走出醫學倫理困境[4]。美德建設與制度完善的互補與共進，醫學科學精神與醫學人文精神的統一[5]。

1.3.2 以病人為中心。

臨床醫療活動要以病人的身心健康為中心，理解和尊重病人的價值、偏好和滿足病人清晰表達的需要。劉俊榮于2000年發表的《臨床誤診的倫理因素及對策》，2011年程紅群的《非合理醫療行為的倫理探討》和黃瑾的《超說明書用藥的倫理研究》，陳秉雄等人于2014年發表的《臨床路徑診療模式的醫學倫理學價值》均從不同側面指出了臨床誤診、誤治、不合理用藥、過度診療等行為均背離了病人利益至上的理念。李本富提出了藥物治療應遵循安全性、有效性、經濟性和個體化原則[6]。潘瑩和程現昆于2012年在《醫生責任的倫理分析》指出了醫生有臨床診斷和決策責任，要為人民健康負責。

1.3.3 知情決策。

醫學倫理學如何回歸病床旁？臨床決策專業性強，需要結合病情、醫療條件、醫生經驗和病人及家屬的意愿綜合考慮后的決定。2001年王德彥發表的《論知情同意的本質及其要素》，張濤的《病人的知情同意與醫生的特殊干涉》，賴萍于2011年發表的《信息不對稱狀態下的知情同意權》均指明了知情同意的要義，手術科室知情同意書的書寫應做到告知內容的規范化、告知程序的規范化[7]。吳軍和朱兵在2013年發表的《共同決策在骨科中的應用》是為數不多的有關醫患共享決策的論文。臨床倫理咨詢借助倫理調節功能，事先防范醫患沖突或糾紛、多學科專家合力會診[8]。醫療機構進行倫理查房工作，完善醫療服務[9]。

1.3.4 醫患關系。

醫患關系研究內容包括了醫患關系緊張狀況、醫患關系類型、醫患信任、醫患糾紛，醫患溝通、醫學高新技術臨床應用對醫患關系的影響等。曹躍于2013年發表的《不遵醫行為的成因分析及對策探討》，尹益民等人在《構建超聲科和諧醫患關系的策略》，王蔚等人于2014年發表的《ICU面臨的醫患沖突原因和應對策略》等就是其中的代表。劉麗麗等人介紹了急診患者為中心的五步式溝通模式的五個步驟[10]。

1.3.5 臨床科室倫理問題。

從病種看，現有論文剖析了惡性腫瘤、艾滋病、精神疾病、糖尿病、心腦血管疾病、器官移植；從患者類型看，患兒、慢性病患者、急診患者、臨終患者，有些論文分析了病患帶來的身心痛苦，隱私保護、情感互動、人文關懷[11]。2005年，張仲林等人發表了《顱腦腫瘤手術中的臨床倫理學問題探析》，李海玲的《婦產科臨床教學中存在的倫理學問題及對策探討》，2014年史瑞明等人發表了《兒童哮喘診治過程中的醫患溝通》，2017年朱雪榮和張雪妮發表了《提高外科患者對隱私權保護意識的新思考》以及張雷等人的《艾滋病防治中患者權利保護的倫理問題探討》。石大璞提出了癌癥臨床治療中應遵循的倫理原則：尊重、有利無傷、公正、公益、身心并治、整體綜合與心靈關懷結合、醫術精湛與醫德高尚并行、臨床療效與經濟利益同重[12]。

1.4 臨床倫理研究特點

結合中外30年來的發展趨勢，我們粗略概括了《中國醫學倫理學》刊登臨床倫理論文內容所彰顯的五大特色。首先，順應醫學模式轉變、倫理學回歸病床的呼喚，重塑醫德和醫學專業精神[13]。第二，由醫療保護主義的角色，演變成為尊重患者自主的角色，伴隨對于知識就是力量的專業角色反省，轉化成為知識就是分享，力量源于參與的醫患伙伴關系形成新價值[14]。第三，為了重塑醫患信賴關系，特地延攬倫理學家進入醫界，順利發展出臨床倫理咨詢的方法與技能，促成了醫院臨床倫理委員會的誕生，藉由制定政策、教育訓練，并提供臨床倫理咨詢[15]。第四，針對日益復雜的醫患關系惡化以及不同臨床科別醫患溝通的需求，醫學人文素養成為臨床醫生必修課[16]。最后，在臨床倫理委員會的制度性安排下，針對不同科別和臨床場域患者的特性，配合緩和安寧療護等新需求，發展出更為細致的倫理準則或是指引[17]。這樣的全球臨床倫理發展趨勢，也充分呈現在《中國醫學倫理學》刊登的臨床倫理論文內容中。

由此可見，作為致力于我國醫學倫理研究和教育的專業期刊，30年來《中國醫學倫理學》刊載的臨床倫理類論文逐漸形成特色，體現了當代世界臨床倫理發展的趨勢，為和諧的醫患關系構建、臨床倫理決策和咨詢、醫院文化建設提供了倫理支撐。

2 我國臨床倫理研究之缺憾

2.1 針對臨床科室或特定病種之倫理研究問題不全面、不系統

僅從30年來《中國醫學倫理學》上刊登的臨床倫理類論文占比和分布看，我國臨床倫理的理論建設是個薄弱點。首先，《中國醫學倫理學》上刊登的針對具體臨床科室或特定病種的倫理論文占比遠不如對醫學新技術、臨床研究那么興趣高。數量眾多的醫患關系類論文非專注于特定科室或病種引發的個性化問題[18]。第二，偏重理論性的論文主要停留在知情同意、隱私保護、有利/不傷害、分配公正等原則或準則在具體臨床情形中的應用，主要是一種自上而下的帶有演繹推理性質的論述風格，而鮮有自下而上，密切結合臨床倫理問題、細致周密的倫理論證或構建新倫理規則的論文[19]。第三，現有針對特定臨床科室或病種的論文過于注重臨床倫理的實踐性和實用性，尚未系統挖掘具體臨床科室的倫理蘊含，缺乏理論深度，難以給臨床醫生提供帶有普遍性的倫理指導[20]。最后，關于臨床倫理問題進行定量分析的論文并非均采用嚴格的科研設計和統計。

2.2 臨床醫生參與度偏低，對臨床決策有參考價值的論文偏少

臨床倫理論文的寫作實屬不易，寫作者既要具備豐富的倫理知識，又要善于思索臨床診療活動中引發的倫理問題。諸如郎景和、胡大一、李本富、何權瀛這樣具有深厚人文底蘊又積極投身于臨床倫理論文創作的醫生仍是鳳毛麟角。臨床醫生與倫理學研究者的合作研究論文也不多見。造成多數臨床醫生不發表臨床倫理論文的原因主要有三個方面。首先，臨床醫生因繁重的醫療、科研和教學任務而無暇細致思索倫理問題，或因為沒有受過系統的倫理學教育培訓而不知如何撰寫倫理論文。第二，各級衛生主管部門和醫療機構在職稱評定、年度考評等方面的導向，讓醫生缺乏撰寫醫學人文類論文的驅動力。第三，醫療機構沒有建立類似科研倫理審查那樣的臨床倫理咨詢體系，醫務人員和患者遇到棘手的臨床倫理問題(如終末期患者是否需要開展常規但高風險且費用不菲的手術)，無處請教和咨詢，另外醫學倫理學界對倫理咨詢的研究和宣教也不夠[21]。最后，臨床倫理決策論文比較少，質量不是很高，難以指導醫務人員運用倫理原則和方法對臨床上遇到的技術選擇和運用問題開展倫理決策。

2.3 體現我國臨床診療實際的倫理研究范式尚未成熟

按理，歷史更為悠久的臨床倫理學更有資格率先成為醫學倫理學的成熟分支學科，但實際情況是否如此樂觀呢？臨床倫理學能否成熟，首要看它是否滿足特定的學科條件，滿足的條件越多，被認可的可能性就越大。Beauchamp和Childress在《生命醫學倫理原則》一書中提出了衡量倫理學理論能否成立的八個充分條件：清晰性、自洽性、完備性和綜合性、簡單性、解釋力、論證力、推導力和實用性[22]。如果按此標準衡量的話，雖說30年來《中國醫學倫理學》刊登了數百篇較高水平的臨床倫理論文，但很難說我國臨床倫理學已經形成了公認的研究范式。客觀上，在臨床倫理理論基礎、倫理原則、分析框架和研究方法等方面研究基礎薄弱。例如，現有論文不足以有效回答：是否構建了一套邏輯自洽的臨床倫理概念體系？有何特殊的研究對象物件、內容和方法？對這些基本論題的解答關乎臨床倫理學之學科定位、研究范式和學術影響力。可見，目前國內外的臨床倫理學理論構建尚處于成長階段，遠未成熟。

3 加強臨床倫理研究的四點設想

3.1 聚焦有明確指向的臨床倫理議題，系統開展概念分析和觀點論證

在深化醫藥衛生體制改革、實施健康中國戰略背景下明確臨床倫理重大議題。新一輪醫改引發利益格局變化、臨床科室運行方式調整、醫務人員行為模式改變、醫患關系變化。為此，衛生管理人員、臨床醫護人員與人文社會科學研究者應系統討論和反思與深化醫改九年來的重大臨床倫理議題。其次，深入系統地研究臨床科室或特定病種引發的倫理問題，處理這些撰寫倫理問題與臨床診療活動中管理、心理或法律問題的關系；臨床倫理問題的解決要聚焦在提高病人和醫務人員的生命、健康和權益。無論是關乎臨床倫理學科建設的大問題，還是具體臨床科室或病種遇到的實際問題都需要專題深入持續地進行概念分析、提煉論點，充分論證，避免“言不及義”[23]。這些問題包括：發展臨床倫理學必須明確核心臨床倫理概念有哪些？這些核心概念的內涵和外延是什么？這些核心概念之間有何內在邏輯關聯性？

3.2 借鑒“四主題進路”成功經驗，探索中國特色臨床倫理研究范式

我們要善于融通古今中外各種理論資源，為當下的中國臨床實踐提供先進倫理思想觀念的指引，加快構建中國學派氣息臨床倫理學。Albert R. Jonsen, Mark Siegler和William J. Winslade的名著《臨床倫理學》提出循序漸進導引臨床決策思維的四主題進路(又稱“四象限理論”)簡潔、清晰、解釋力強，堪稱臨床倫理研究之范式[24]。“醫療適用性”充分體現了有利/不傷害原則，也揭示了醫療告知的主要內容；理解并尊重“病患偏好”促使醫生充分告知并獲得其同意；治療目標就是提高患者的“生活質量”，為此還要兼顧患病與治療的“情境特征”。這四個研究主題蘊含了有益于患者、不傷害和尊重等倫理原則。我們要借鑒“四主題進路”的研究風格，認清臨床醫療實踐的本質，探尋真實的患者世界，解決臨床倫理根本問題。借鑒中外醫學倫理學發展的經驗，確立一套能充分反映臨床倫理特色的概念體系[25]。

3.3 創新學術平臺，吸引臨床醫生關注和參與，攜手推進臨床倫理學科建設

三十而立的《中國醫學倫理學》要未雨綢繆、精心策劃，繼續發揮好“逢山開路、遇水架橋”的學術紐帶作用，在“探索與爭鳴”欄目中開辟由臨床醫生與人文學者互動參與的筆談，不定期召開臨床倫理專題研討會，吸引更多的臨床醫生投身倫理研究和論文發表，加速推動我國臨床倫理學學科體系建設。《中國醫學倫理學》上刊登的臨床倫理論文要實現如下目標：在宏觀上，明確的學科定位、分析框架、研究范式，應對多元化臨床倫理問題，尋找到最能解釋臨床道德現象的理論學說，提煉臨床倫理原則；在微觀上，加強具體臨床科室和特定病種的倫理研究，為臨床倫理源源不斷地注入源頭活水。

3.4 積極探索行之有效的臨床倫理咨詢體系

負有教學使命的醫院先行建立臨床倫理委員會，發揮醫療機構政策制定、教育訓練，以及提供臨床倫理咨詢的功能，尤其針對臨床倫理相關議題的解決提供制度上的協助，并為不同科別發展臨床倫理指引提供重要的制度性導引[26]。首發于大學附屬或承擔有教學任務的醫院，而后普及成為全國性的相互支援以及學習網絡，如此才足以擴大并深化臨床倫理發展以及學科建置的基礎，尤其是提供臨床倫理咨詢方法發展的肥沃土壤[27]。建立臨床倫理委員會，促成臨床倫理學科建設，值得醫學界和倫理學界共同采取行動。

4 討論

由于缺乏完整的資料，本文并未對《中國醫學倫理學》發表的臨床倫理類論文進行定量分析。這些臨床倫理類論文的關鍵詞多采用了內容包含廣泛的“醫德”“醫患關系”“醫學倫理”等，因而難以細致地按臨床倫理研究主題分類及進行后續分析。為此，我們建議《中國醫學倫理學》雜志要建立規范的發表論文數據庫，梳理以往發表的臨床倫理論文的作者、關鍵詞、主題分布，系統歸納發表臨床倫理論文中研究方法、基本觀點、論證風格等。

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