東西方視域下生命倫理、法律和哲學問題的跨學科思考
——2018年中美生命倫理、法律和哲學學術會議綜述*

王曉敏，劉 星，張 欣

(1中南大學醫學倫理學研究中心，湖南 長沙 410013，xiaominwang@csu.edu.cn; 2中南大學臨床藥理中心，湖南 長沙 410013;3中南大學公共管理學院，湖南 長沙 410083;4中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008)

在醫學科學迅猛發展的今天，醫學倫理問題正被各界人士熱切關注，相關人才培養也成為時代和行業的迫切需求。2018年1月8日，由美國耶魯大學、中南大學醫學倫理學研究中心和中南大學湘雅醫院共同主辦的“2018年中美生命倫理、法律和哲學論壇”在長沙舉行，來自醫學倫理、哲學、法學、公共衛生等領域的國內外知名專家學者齊聚一堂，圍繞生命倫理、法律和哲學領域的熱點問題進行了多學科交叉和融合的深入探討。

1 科研誠信與道德責任

美國克拉克森大學Sean Philpott指出在科研中科學家具有道德責任，科學研究最大的問題是(或者被認為是)與社會價值觀或目標相抵觸，特別是涉及敏感問題的論題(例如克隆、干細胞研究、轉基因生物、基于性別的研究)，意識色彩濃重的論題(如研究智商、艾滋病、性傾向、進化、全球變暖)，“超越傳統觀念”的論題(如低溫學、人體增強、頭部移植手術)，科學研究是在更大的社會和倫理背景下的，而且這也是科學研究的一個重要組成部分， 科學是不可能獨立于社會的。科學想象力著重于推進我們的知識和技術，道德想象力著重于理解新知識和技術的意義，科學家需要承擔社會責任，因為科學和道德科學研究是由公共資源支持的，致力于造福社會的，會對社會造成深遠的影響，科學家是有專業知識和專業技能的人員，具有道德標準。

中華醫學會醫學倫理學會候任主任委員、北京大學醫學部叢亞麗認為大數據問題目前給實踐應用帶來很大挑戰。即便是去除了鏈接的數據，如果有人想溯源，找到具體某個人，理論上來講也比較容易追溯到個人，這對個人隱私的保護具有非常大的挑戰。數據的收集、二次使用、與第三方共享等方面都需要進行倫理學的細致考量。負責任地大數據研究，需要通過重新評估風險受益比，持續提升個人、群體和社區隱私保護意識，停止無限制的數據收集，制定數據共享標準，并且開展適用于不同研究者類型的培訓來實現。

2 生命倫理和法學問題

美國耶魯大學生命倫理學交叉學科中心主任Stephen R. Latham指出，在美國，法律與生命倫理學具有非常密切的關系。美國是聯邦制國家，美國政府機構分為三個分支，立法機關負責起草法律，執法部門負責批準和執行法律，司法部門負責解決法律糾紛，解釋憲法和法律。此外，還存在“第四個分支”——行政機關，專家起草向法律提供細節和技術內容的法規。美國聯邦政府的基本架構是由美國憲法確立的，每個州都有相同的架構和各自的州法律。州法律不能與聯邦法律相違背，但可以比聯邦法律更嚴格。聯邦層面的生命倫理學法律目前有美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)頒布的新藥和器械批準法，管理藥物處方的法律，管理人體研究和實驗室動物的法律，醫療隱私法，聯邦老人年健康保險，有關殘疾、年齡、性別和種族歧視的法律，移植器官分配的法律以及關于科學和醫學研究的資助的規定。大多數的生命倫理法律是州法律，但是各州的生命倫理法律可能會有很大的不同，州層面的生命倫理學法律目前包括醫療許可和醫療事故，知情同意標準，誰可以成為代理決策者，停止和撤除生命支持，協助自殺，輔助生殖和配子捐贈以及器官捐贈。聯邦法律經常允許州法律的變化，比如聯邦法律允許無能力患者的代理人行使患者是否維持支持治療的權利，但是每個州決定代理人需要多少和什么樣的證據來證明患者的想法。再比如，聯邦法律允許早期流產，但各州決定了許多獲取知情同意的細節。

美國范德比爾大學Bruce Jennings認為死亡不是最糟糕的，悲慘地死去才是，死亡是人生不可避免的一部分，但悲慘地死去才是，即使在多元化的當今社會，我們也都了解并認同悲慘地死去和體面地死去的區別，悲慘地死亡是一個可更正的倫理和系統失誤。每個人都有道德價值，而且這種價值先于社會關系而存在，人是內在價值的唯一主體，其他社會條件只有在其進一步實現個人的價值時才具有工具價值。因此，具有決策能力的病人具有法律和道德上拒絕醫療的權利，缺乏決策能力的患者可以通過代理人執行，拒絕治療的基本權利并不取決于預后或預期壽命，拒絕和撤銷維持生命治療在倫理上和法律上都是可接受的放棄治療的形式，其與自殺、安樂死和醫生協助自殺是不同的。

中華醫學會醫學倫理學分會秘書長，廣州醫科大學衛生管理學院劉俊榮根據臨床試驗中不良事件的預期性、嚴重性和因果性對其進行了具體的梳理和分類，并對嚴重不良事件(SAE)、不良反應等概念及其關系給予了闡述和界定；對不良事件的收集、記錄、隨訪、匯報以及不良反應的判斷等進行了解讀。同時，結合《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》等規范性文件，對不良事件的倫理審查進行了剖析，強調在不良事件的倫理審查中應當關注以下問題：①SAE是否影響研究預期風險與受益的判斷？②受傷害的受試者的醫療保護措施是否合理、是否立即組織了現場急救及合理的后續治療？③其他受試者的醫療保護措施是否適當？④是否需要修改試驗方案或知情同意書？⑤納入和排除標準是否需要改變或調整？⑥多少樣本中出現了X例？多長時間內出現了X例？如果是多中心研究，其他中心發生情況如何？⑦SAE是預期的還是非預期的？是否為不良反應？此外，劉教授還對多中心臨床試驗的倫理審查問題提出了自己的看法和建議。

3 公共衛生倫理和教學中的問題

美國范德比爾大學Bruce Jennings認為公共衛生關注的是社會結構的公共問題，而非個人困境，是一個尤其關注過程、執行、政策和評價的視角。公共衛生的價值和倫理目標主要包括以下六點：①忠誠和責任，公共衛生政策、實踐和行動的有效性取決于通過基于最高道德、科學和專業標準的決策獲得的公眾信任；②健康和安全，公共衛生工作者和有關組織有倫理義務預防、減少和減輕健康危害，并促進以及保護公共安全、健康和幸福感；③健康公平和正義，公共衛生工作者和組織有倫理義務利用他們的知識、技能、經驗和影響力來促進社會各階層個人和團體間公平分配責任和福利，同享健康的機會；④相互依存和團結，公共衛生工作者和組織有倫理義務，以保護和促進人類、社區、非人類動物以及其所居住生態環境繁榮的方式，在個人、社會和環境之間培養積極關系并最小化消極關系；⑤自由，公共衛生工作者和組織有倫理義務保護和促進一個自由開放的社會，尊重個人的基本自由；⑥包容性，公共衛生工作者和組織有倫理義務包容、透明、對公眾負責。為了實現以上倫理目標，需要具備一系列倫理推理技能和能力，通過學習激發道德想象力，識別倫理問題，提升分析技巧，提升倫理義務和責任意識。

美國約翰霍普金斯大學Jeremy Sugarman指出2016年底有3670萬艾滋病毒攜帶者，艾滋病防治研究方面涉及一系列倫理挑戰。需要重點關注的倫理學問題主要是護理標準和知情同意兩個方面，與此同時，還面臨著艾滋病抗逆轉錄病毒治療的推廣、政治變革、政策改革、新的認識，實證研究等引發的新挑戰。

中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心信息資源室王若濤提出公共衛生有群體受益/風險比、健康公平原則、尊重個人權利和生命尊嚴、人們互相共濟、公共衛生措施的相稱(合理且必須)等五大倫理原則。倫理委員會也應分為兩種，一種是機構倫理審查委員會，審查涉及人體的科學研究項目；一種是倫理學術委員會，針對公共衛生中廣泛的倫理問題進行討論。公共衛生的倫理審查很有特殊性，研究一般都是以群體為基礎的，偏重預防而非治療，需要社區參與以及個體的知情同意。

4 醫學科研和臨床的倫理審查

上海中醫藥大學美國匹茲堡大學中美醫學倫理學研究中心樊民勝認為醫學科研和臨床治療是醫學科學不可分割的組成部分，它們的存在是互為依存、互為條件；失去其中任何一部分，另一部分的存在將會變得不完整，甚至失去存在的合理性，越來越多的新技術、新方法和新藥物運用于醫學臨床，在這一從醫學試驗研究向醫學臨床過渡或者說轉化的過程中，應當有一個明確的界限，否則就違反了醫學倫理。應該嚴格區分醫學臨床與醫學科研的界限，加強醫學科研和臨床中的受試者保護，因為只有在醫學科學的實際研究和醫療實踐中將上述二者的界限進行明確的界定，且有相關的醫學倫理審查和法律監督制度，才能真正達到保障受試者和患者的根本權利。提出可以通過轉變觀念、法律先行、制度創新、倫理保障的途徑規范倫理審查，提出賦予倫理委員會法律地位、制定生命倫理法律是保護受試者強有力的依據。

中南大學醫學倫理學研究中心張欣指出醫學研究必須遵守的倫理標準是：促進對人類受試者的尊重并保護他們的健康和權利。在對國內外的倫理法規和指南、國內倫理委員會的監管架構做了系統梳理的基礎上，以中南大學湘雅三醫院人體研究保護體系(Human Research Protection Program, HRPP)為例，分享了構建人體研究保護體系的經驗，建議以倫理委員會為切入點，構建人體研究保護體系，有助于醫院科研競爭力增強，有助于倫理委員會審查能力的提高，有助于研究者意識的提升，能夠為受試者提供更加全面的保護。

美國約翰霍普金斯大學Jeremy Sugarman指出干細胞研究是國內外研究的熱點問題，但是干細胞研究的道德風險很高,比如永生細胞系，胎兒組織研究，嵌合體研究所引發的倫理問題等，由于各個國家和組織間的復雜性，因此應該高度重視審查機制的完善，標準的制定以及臨床的轉化，特別指出干細胞的來源，轉向臨床試驗以及治療應用都涉及一系列明確的道德考慮。

此外，美國公共衛生學院Kaveh Khoshnood、Sten Vermund、中南大學湘雅護理學院王紅紅、中南大學湘雅公共衛生學院肖水源、中南大學法學院陳云良、北京大學醫學部張海洪、復旦大學附屬婦產科醫院鞠單單、上海交通大學大公共衛生學院莫筱單、中南大學湘雅醫院彭仕芳以及中南大學醫學倫理學研究中心王曉敏在小組討論環節和報告專家就生命倫理、法律和哲學問題與參會人員進行了充分交流與討論。

此次會議為中美專家和學者提供了一個跨學科地交流平臺，通過與耶魯大學的項目合作，中南大學生命倫理學也已經取得了初步成績，得到了國內外同行的認可，并將在今后幾年中實現進一步的發展，逐步與國際一流院校接軌，它也將為我國生命倫理學科發展貢獻更多的力量，助力我國具有國際視野的生命倫理學人才培養。