精準的醫(yī)學(xué)與不精準的后果*

李 磊，王國豫

(1 大連理工大學(xué)哲學(xué)系，遼寧 大連 116024,lilei.1988@hotmail.com； 2 復(fù)旦大學(xué)哲學(xué)學(xué)院，上海 200433)

“精準醫(yī)學(xué)”作為一種新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式，近年來引起了世界范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注。精準醫(yī)學(xué)的目標是“通過整合每個病人的分子研究和臨床數(shù)據(jù)發(fā)展出一種更加精確的分子疾病分類的知識網(wǎng)絡(luò)，以此提升診斷和治療水平，從而能夠根據(jù)每位患者的個體差異為其量身定制更好的衛(wèi)生保健”[1]。從這個意義上講，精準醫(yī)學(xué)致力于一種個體化診療方法。但是，這種診療模式，一是建立在信息與數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的；二是這些信息不只是關(guān)于患者臨床癥狀的信息，而更多是患者在分子水平上的信息，如基因組學(xué)信息、代謝、蛋白與表型組學(xué)等信息，因而離不開大數(shù)據(jù)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。事實上，一方面，正是基因組測序技術(shù)的快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用，為精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；另一方面，精準醫(yī)學(xué)方興未艾，精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展又要求將正在發(fā)展中的醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)實踐更加緊密地結(jié)合起來。為此，美國和我國的精準醫(yī)學(xué)計劃都同時啟動了百萬人級的隊列研究項目。美國精準醫(yī)學(xué)計劃明確提出開辟“一種以患者為動力(patient-powered)的新研究模式”，以期“加速生物醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，并且以新的工具、知識和療法給臨床醫(yī)生提供選擇何種治療對何種患者是最好的”[2]。也就是說，在這一新的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療模式中，患者不再僅僅是醫(yī)療的對象或客體，而是醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐更加積極的參與者。這一醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，不僅將先前圍繞基因組測序技術(shù)的倫理爭論，如知情同意、隱私、歧視等問題進一步推向醫(yī)學(xué)生命倫理學(xué)的前沿，而且?guī)砹诵碌奶魬?zhàn)，包括個體化醫(yī)學(xué)背景下的個人選擇、自主和責(zé)任，醫(yī)療資源的公平分配，生物信息數(shù)據(jù)的安全，以及強烈的商業(yè)化取向可能帶來的監(jiān)管方面的挑戰(zhàn)。由于處于全新的科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療實踐背景之下，這些宏觀和微觀層面的問題的邊界并不那么清晰，“精準醫(yī)學(xué)”有可能帶來并不精準的倫理、法律和社會后果。

1 個人的權(quán)利與責(zé)任

在精準醫(yī)學(xué)時代，個人是醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐的重要參與者。以個體化醫(yī)學(xué)為目標，并且隨著基因組測序技術(shù)以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的精準醫(yī)學(xué)，在醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐中存在著自上而下和自下而上兩種進路。個人在這兩種進路中都發(fā)揮著重要作用。自上而下進路主要表現(xiàn)在公共和私人機構(gòu)通過收集個人相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括遺傳和代謝圖譜、病歷以及環(huán)境和生活方式等信息建立起規(guī)模巨大的生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)共享機制，并通過利用各種信息分析技術(shù)對這些不同層次的數(shù)據(jù)進行整合，進而形成一個不同類型數(shù)據(jù)有著高度連接的疾病知識網(wǎng)絡(luò)以及新的疾病分類法；自下而上的進路則主要表現(xiàn)在臨床實踐中，例如在精準腫瘤學(xué)中，個人如何參與到臨床實踐中并在其中發(fā)揮著怎樣的影響。隨著個人參與程度的提高，精準醫(yī)學(xué)所帶來的社會、倫理和法律問題也越來越復(fù)雜。下面筆者主要從個體化癌癥醫(yī)學(xué)的案例入手，分析個人在精準醫(yī)學(xué)時代所面臨的問題。

首先，個人的隱私和數(shù)據(jù)安全問題越來越突出。精準醫(yī)學(xué)是信息集約的(information intensive)，個人健康信息的實質(zhì)性增長也是關(guān)于精準醫(yī)學(xué)的倫理、法律和社會問題的一個主要來源[3]。精準醫(yī)學(xué)的首要任務(wù)是建立起生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫共享機制，從而為疾病的分類、診斷和治療等奠定基礎(chǔ)，在此過程中個人是必不可少的參與合作者。臨床樣本和人群的健康信息、臨床資料、醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括遺傳和代謝圖譜、病歷以及環(huán)境和生活方式等信息都涉及個人的隱私。這些信息在收集、存儲、分析和應(yīng)用的過程中可能都會觸及或打破個人隱私和數(shù)據(jù)安全的邊界。例如，個人將基因和組織樣本，臨床健康數(shù)據(jù)，實驗室和掃描測試以及生活方式監(jiān)控(如卡路里的消耗和支出,環(huán)境因素,睡眠情況，研究者可以通過你的運動追蹤設(shè)備挖掘你所有的數(shù)據(jù))等信息提供給醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)，這些信息在通過移動設(shè)備和無線傳播來收集、存儲、分析、使用和再使用的過程中增加了侵犯隱私的機會[4]。另外，在基于人口的數(shù)據(jù)收集和研究背景下，個人和集體利益之間的緊張關(guān)系以及個人基因組信息的常規(guī)可用性[5]，也使個人隱私和數(shù)據(jù)安全的保護面臨諸多挑戰(zhàn)。通常的信息保護措施，如去身份化，撤銷同意，嚴格限制信息的獲取、存儲和使用，極有可能阻礙這些數(shù)據(jù)和樣本的最優(yōu)使用以及醫(yī)學(xué)研究的進步。因此，在個人隱私和數(shù)據(jù)安全的保護中，如何平衡個人和集體的利益成為一個棘手的問題。在大數(shù)據(jù)時代，信息開放與隱私保護由于性質(zhì)差異，已成為一對天然矛盾體。在對具體情況的分析中，“抱有善意”會引發(fā)“善/惡動機界定兩難”和“動機/結(jié)果吻合度兩難”問題；“優(yōu)先取舍”則引出了“此消彼長/利益均衡兩難”和“既得利益/隱含危害兩難”問題[6]。因此，在精準醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐中，如何既盡可能多地收集信息并應(yīng)用于相關(guān)領(lǐng)域，又讓當事人保有對自身信息的控制權(quán)利，是一個亟待解決的問題。

其次，個人的知情同意問題。精準醫(yī)學(xué)將原本復(fù)雜的知情同意問題變得更加復(fù)雜。一方面是因為基因檢測等新的檢查手段帶來了海量的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)與疾病之間雖然具有某種相關(guān)性，但并沒有直接的因果關(guān)系。因此，在研究和臨床中，選擇哪些數(shù)據(jù)告知和如何告知就成為擺在研究者和醫(yī)生面前的一個難題。而患者健康素養(yǎng)和對風(fēng)險的態(tài)度方面的細微差別，又可能使告知不當變成一種對患者的傷害。此外，由于遺傳信息不僅僅是個體的，而且關(guān)系到家庭其他成員，信息處理不當，可能還會對家庭其他成員的就業(yè)、保險甚至戀愛結(jié)婚帶來負面影響。比如在精準腫瘤學(xué)臨床實踐中，由于每個患者腫瘤的異質(zhì)性，它的分子進化機制以及與藥物反應(yīng)和抗藥性的關(guān)系，對精準腫瘤學(xué)來說本身就是一個挑戰(zhàn)。同時，很多腫瘤患者很難理解藥物基因組學(xué)測試的目的和復(fù)雜性。如果想要獲得患者的知情同意，大量的信息需要傳達給患者，在這里不但缺少用來解釋利益和風(fēng)險的創(chuàng)新的溝通方法，而且在時間和內(nèi)容方面對醫(yī)務(wù)人員來說也是一個巨大挑戰(zhàn)。由于患者之間醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的不同，詳細討論每個基因為什么需要測試且花費大量時間，溝通每一個細節(jié)往往使信息超載，患者短時間內(nèi)很難消化，從而潛在地影響患者的理解和決策。這也極有可能引起醫(yī)患關(guān)系的改變。最特別的挑戰(zhàn)還包括對腫瘤的未知變異、偶然發(fā)現(xiàn)及其社會心理意義的解釋在患者的知情同意過程中的未知影響[7]。另外，隨著基因測序技術(shù)的普及，保持對遺傳信息的不知也是一種權(quán)利，因為這種知識可能改變我們對整個未來生活的預(yù)期。測試和概率是抽象的，它們并不能使你能夠應(yīng)對這一危及生命的病痛創(chuàng)傷[8]。如果個人的基因測序成為常規(guī)性的，保持不知變得不可能，知識在這里給我們帶來的將不是更多的自主[9]。而在中國，由于家庭在每一個階段都會以持續(xù)的努力來應(yīng)對疾病問題，實際上那些患病者幾乎沒有決策的自由，家庭組織了整個的求醫(yī)及治療管理，在這種情況下，知情同意的界限和范圍也值得討論。

再次，個人的自主決策及其責(zé)任問題。隨著基因組測序技術(shù)和遺傳知識的普及以及信息技術(shù)的發(fā)展，患者對自己的健康責(zé)任不斷增長的趨向不僅反映在大眾文化中，而且反映在公共政策中。在衛(wèi)生保健中，“責(zé)任化”和“消費化”的問題越來越突出。在精準醫(yī)學(xué)時代，個人被賦予了更多對自己的醫(yī)療保健責(zé)任，個人被鼓勵更加積極地參與到自己的醫(yī)療保健中。同時，私人機構(gòu)為個人提供的醫(yī)療保健服務(wù)增加了個人的選擇和消費機會，甚至公立醫(yī)療保健服務(wù)也越來越以用戶為導(dǎo)向(user focused)。商業(yè)公司抓住了醫(yī)療保健中的消費主義傾向和新技術(shù)提供的可能性，開始在醫(yī)療保健體系中占有一席之地[10]。例如，個人基因組學(xué)產(chǎn)業(yè)已經(jīng)成為個體化醫(yī)學(xué)的一個商業(yè)分支，直接面向消費者的可獲得的癌癥遺傳易感性測試已經(jīng)出現(xiàn)[11]。然而，個人與生物醫(yī)學(xué)研究人員、醫(yī)生之間的信息和知識鴻溝，患者所處的不穩(wěn)定狀態(tài)以及對“最后機會”療法的盲目相信，使得患者認識不到癌癥治療的目標(治愈、延長壽命，減輕癥狀等)和對治療的期望之間的區(qū)別。在此背景之下，個人的自主決策在多大程度上可以被采納？個人的自主決策是否指向最優(yōu)方案？個人的自主決策能否承擔(dān)所有醫(yī)療后果的責(zé)任？由于患者對新的醫(yī)療技術(shù)的過高期望，在診療的過程中把每一步的決定權(quán)都交給患者是否就是對患者權(quán)益的尊重？如果不是，那么患者自主決策的界限又在哪里？此外，我們還必須注意到，很多時候精準醫(yī)學(xué)的支持者們傾向于個人責(zé)任(discourse of individual responsibility)和患者授權(quán)(patient empowerment)的話語，這種話語是否會進一步加重患者的負擔(dān)[7]？對個人責(zé)任和患者授權(quán)的強調(diào)，其背后隱藏的假設(shè)是個體具有評估癥狀、總覽可用資源然后理性地做出選擇的能力。然而，對我們社會和其他社會的許多人來說這只是一個神話。患者的理性決策能力的差異、文化(或信仰)的影響以及家庭的經(jīng)濟狀況、家庭的結(jié)構(gòu)和一個人在遭遇病患并采取行動時所考慮信息的性質(zhì)、處理信息的方式等，都會影響到患者作出理性決策。而社會方面，包括治療成本、個人與社會保險給付的比例、醫(yī)療資源的可獲得性等也是患者和家庭決策不可回避的問題。在精準醫(yī)學(xué)時代，如何讓個人做出符合自身利益和需求的決策還需要更多的保障措施和制度安排。

2 社會公正問題

如上所述，精準醫(yī)學(xué)提出了公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性問題。精準醫(yī)學(xué)會增加或減少健康差異嗎？一種高科技的個體化治療方法只提供給那些具有高端保險計劃的人嗎？具有某些疾病的基因亞型會增加或減少對這種疾病的歧視嗎？世界上越來越多的人獲得了全基因組測序，并且發(fā)現(xiàn)每個人都有多樣的基因突變導(dǎo)致的個體差異，在這種情況下，誰將決定什么被治療，根據(jù)什么決定治療？以及何種程度上的生理特征會被認作是健康的、正常的或者可期待的[12]？這些問題都涉及倫理甚至社會問題。

在現(xiàn)今的醫(yī)療實踐中，癌癥的靶向治療無疑是相對最接近“精準”醫(yī)療的模式的。由于化療是一種無特異性的癌癥治療方法，因此癌癥治療的個體化，可以使一些患者避免使用對他們無效的治療從而節(jié)省費用。然而，盡管新的癌癥靶向治療方法提供了最好的治療選擇，但是這些靶向藥物和治療方法可能非常昂貴，而現(xiàn)有的社保體系并不能承擔(dān)這些費用。因此，患者是否能夠接受治療在很大程度上取決于患者的經(jīng)濟狀況。另外，個體化疾病治療的預(yù)測性檢測由于醫(yī)療系統(tǒng)的成本控制、國家或地區(qū)間的貧富差距等對世界大多數(shù)人口來說是不太可能的。因此，醫(yī)療保健政策是否應(yīng)該主要以經(jīng)濟考量為主？當個人患有癌癥時要求接受社會資助的靶向治療是否是一個合理的請求？我們是否需要進行衛(wèi)生保健配給和優(yōu)先權(quán)設(shè)置？這些問題引發(fā)的關(guān)于醫(yī)療資源公正分配的倫理擔(dān)憂，提示我們需要尋找更加智慧和公平的方法[7]。

在臨床實踐中，醫(yī)療決策也嵌入關(guān)于公平的倫理考量。將基因預(yù)測和診斷整合進醫(yī)療保健系統(tǒng)可以使每位患者接受更好的治療。但是，在醫(yī)療保健過程中個人基因信息的使用應(yīng)該作為一個考慮的理由嗎？使用這種信息會導(dǎo)致社會心理壓力，或者污名化或歧視的風(fēng)險嗎？基于基因信息的排除是否會導(dǎo)致個人接受不公平的治療[13]？另外，許多癌癥風(fēng)險預(yù)測模型是基于特定人群的發(fā)病概率。比如乳腺癌，在非裔美國人、西班牙裔和亞裔中的不同發(fā)病風(fēng)險導(dǎo)致這樣一個問題的提出，醫(yī)學(xué)機構(gòu)根據(jù)風(fēng)險評估分數(shù)作出的醫(yī)學(xué)決策能否使這些種群的人們獲得最優(yōu)的治療[14]？比如，在美國，在遭受健康狀況差異的種族和少數(shù)族群中實施的全基因組關(guān)聯(lián)性研究的份額低到可以忽略不計[15]。如果個體化醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究中這種差距繼續(xù)，那么任何個體化醫(yī)學(xué)將產(chǎn)出的好處也可能在人口群體中不均衡地分配。這是因為個體化醫(yī)學(xué)實踐中的診斷和治療方法是使用這種類型的研究獲取的數(shù)據(jù)開發(fā)出來的。

癌癥很大程度上是一種老年性疾病。根據(jù)美國腫瘤協(xié)會的最新報道，科學(xué)家們開始意識到治愈癌癥可能是一個不現(xiàn)實的目標，將某些癌癥作為一種慢性病進行治療和管理可能是一種新思路[16]。對于所有這類致命的醫(yī)學(xué)問題，我們都要同等地投入同樣多的資金和努力來發(fā)現(xiàn)相對有效的生命延長干預(yù)措施嗎？為了控制對癌癥的社會投入，有人提出應(yīng)該限制精準治療藥物用于75周歲以上的老年人，而這顯然在倫理上是得不到辯護的。但現(xiàn)狀選擇在倫理上更加成問題：具有完善醫(yī)療保險的個人能夠低成本地獲得精準醫(yī)學(xué)藥物，而那些只有便宜的并且自付率較高的醫(yī)療保險的個人根本不可能支付得起這些藥物，這意味著“支付能力”(ability to pay)將決定誰可以獲得這些藥物。盡管對這些藥物研發(fā)的公共投入包含了所有的納稅人。這種結(jié)果是倫理上可接受的嗎？這些問題沒有一個能夠簡單作答，所有這些問題都涉及公正在生物醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐中的模糊性。如果忽視精準醫(yī)學(xué)帶來的倫理模糊性，那么我們就沒有道德理由擁抱精準醫(yī)學(xué)[17]。

3 監(jiān)管與治理挑戰(zhàn)

正如任何一個新興領(lǐng)域，在精準醫(yī)學(xué)的前沿充斥著眾多新的參與者。他們將看到其潛在的巨大機遇，并且可能通過他們的主張推動這一新興領(lǐng)域的可接受性的邊界。在這個過程中，對個體或群體的新的有害風(fēng)險可能產(chǎn)生，或者通過新技術(shù)的應(yīng)用而被加重。因此，我們需要在適當?shù)牡胤浇⒑线m的監(jiān)管要求，確保精準醫(yī)學(xué)高效安全地開展。從精準醫(yī)學(xué)的特征中，我們可以看到，臨床、實驗室以及衛(wèi)生保健行業(yè)之間界限的模糊，創(chuàng)造了新的監(jiān)管空間[18]。這些新的監(jiān)管空間，一方面提出了現(xiàn)存監(jiān)管框架是否具有應(yīng)對能力的問題；另一方面可能造成監(jiān)管重疊和混亂的風(fēng)險以致監(jiān)管的低效或無效問題。

鑒于研究機構(gòu)與臨床醫(yī)生、患者，研究參與者和消費者，公共的和商業(yè)的研究部門與診斷和治療部門之間傳統(tǒng)邊界的崩潰，這些發(fā)展提出了如何對研究進行恰當?shù)谋O(jiān)督的問題；患者、研究參與者以及消費者也越來越多地被期待在精準醫(yī)學(xué)中成為更積極的參與者，而不是被動的主體或其利益的接受者(具爭議性地越來越多負載參與的期望)[19]。隨著精準醫(yī)學(xué)越來越深入地進入一個直接面向消費者的世界，在這些商業(yè)化產(chǎn)品的幫助下，消費者能夠越來越多地繞過傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健體系以及保健服務(wù)提供者[20]。比如，當現(xiàn)有的消費者保護監(jiān)管框架可能早已經(jīng)適當?shù)匕切┲苯訉οM者可使用的產(chǎn)品，他們并不必然對直接面向消費者的服務(wù)提供相同水平的保護[21]。對于直接面向消費者的檢測公司所提供的預(yù)測的準確性，特別是在一個沒有基因咨詢的環(huán)境中，對于消費者理解和解釋檢測結(jié)果的能力也一直存在擔(dān)憂[22]。

因此，我們有必要采布朗斯沃德(Roger Brownsword)和古德溫(Morag Goodwin)的廣義的監(jiān)管概念：“監(jiān)管”可以看作包含任何手段(法律或非法律特點，政府的或非政府的來源，直接的或非直接的操作等等)，它被設(shè)計用來引導(dǎo)團體的行為[23]。在精準醫(yī)學(xué)中，除了法律、職業(yè)和倫理守則，還有研究基金、衛(wèi)生保健報銷流程以及保險責(zé)任范圍也必須被認為是監(jiān)管框架的關(guān)鍵組成部分[18]。相比于遲鈍的立法干預(yù)，這些“軟”法(soft laws)在引導(dǎo)倫理的行為中能夠提供更加細致的幫助。但是，也可能在這些領(lǐng)域中所面臨的監(jiān)管困惑是最令人難解的。在精準醫(yī)學(xué)時代，圍繞公共研究和專業(yè)保健的界限在很大程度上已經(jīng)被超越，這些軟法能夠調(diào)整自身適應(yīng)這種新的環(huán)境嗎？在一個多學(xué)科交叉的領(lǐng)域，考慮到不同的專業(yè)人員有不同的行為準則以及在硬法的實體(a substantial body of hard laws)早已經(jīng)存在的情況下，這些軟法確實存在創(chuàng)造一種新的監(jiān)管復(fù)雜性和困惑的風(fēng)險。因此，在這種跨學(xué)科的、司法管轄空間交叉以及定位于公共和私有部門之間的情形下，獲得監(jiān)管的一致性(regulatory consistency)將是最具有挑戰(zhàn)性的。尤其在跨越國家、機構(gòu)和學(xué)科邊界的合作研究中。同時，要注意到，正如柯林斯和瓦莫斯所指出的，監(jiān)管的挑戰(zhàn)是發(fā)現(xiàn)一種既支持創(chuàng)新，又能確保技術(shù)是安全有效的監(jiān)管框架。這就需要監(jiān)管和治理保持適應(yīng)性、靈活性和對新的變化著的研究和臨床機會的敏感性。因此，在涉及精準醫(yī)學(xué)的法律改革或制定中必要的謹慎是非常重要的。

4 結(jié)語

精準醫(yī)學(xué)時代的來臨提醒我們，醫(yī)學(xué)實踐變得越來越個體化，它致力于通過考慮每個人在基因、環(huán)境和生活方式上的個體差異，為每位患者提供最優(yōu)的治療來滿足個體化的需求。精準醫(yī)學(xué)無疑可以改變?nèi)祟悓辜膊〉臍v史，以及新的衛(wèi)生保健觀念、新的關(guān)于疾病與健康看法。今天，與精準醫(yī)學(xué)相關(guān)的倫理、法律和社會問題主要產(chǎn)生在生物醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐的語境中。在不遠的將來，當個人基因測序和基于藥物基因組學(xué)的治療成為精準醫(yī)學(xué)標準流程的一部分時，在疾病的分類、預(yù)測、診斷和治療過程中，基于個人基因組信息的醫(yī)療決策的復(fù)雜性以及個人的深度參與，可能導(dǎo)致并不精準的倫理、法律和社會問題。雖然精準醫(yī)學(xué)以精準的個體化醫(yī)學(xué)為目標，但是在與精準醫(yī)學(xué)相關(guān)的科學(xué)研究、臨床實踐、市場監(jiān)管等空間中卻存在不同程度的不確定性。

我國科技部自2016年起也啟動了國家重點研發(fā)計劃精準醫(yī)學(xué)專項。迄今為止，已經(jīng)有超過100個項目獲得資助。隨著新的精準醫(yī)療的技術(shù)、診療手段和藥物的不斷開發(fā)，將有更多地人能夠享受到精準醫(yī)療帶來的福利。但與此同時，我們必須審慎地評估精準醫(yī)學(xué)的承諾，因為精準醫(yī)學(xué)本身處于劇烈變化的不確定背景之中。面對精準醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)療模式以及由此產(chǎn)生的新的倫理問題，我們亟需創(chuàng)新性的理論方法、策略和框架原則，以保證精準醫(yī)學(xué)創(chuàng)造一個有利于個體和公共衛(wèi)生保健的社會。