維持性血液透析患者隱私保護中的倫理干預研究

王 萌,何 荃,韋巧寧,王 茹,趙美娟,劉小敏

(西安交通大學第一附屬醫院血液凈化科,陜西 西安 710061,wangmengxjtu@126.com)

血液透析治療是終末期腎臟病患者賴以生存的主要治療方式，自20世紀90年代以來，世界范圍內透析患者人數每年以穩定的速度增長[1]，目前，我國維持性血液透析患者已達45萬。血液透析患者不僅存在嚴重的軀體疾病，在沉重的經濟負擔、社會負擔、自我感受負擔下，很多患者同時存在不同程度的心理功能障礙[2]。隱私關乎患者的各個方面，隱私保護有利于保護患者的人格尊嚴[3]，關系到患者的切身利益，同時也是當代社會醫療環境下影響醫患關系的重要環節。基于血液透析治療相關醫療護理操作、治療環境的特殊性，合并血透患者疾病種類和治療方式的特殊性，維持性血液透析患者隱私泄露風險明顯升高，但目前較少有文章探討血透患者隱私保護的需求及改進措施。筆者擬通過調查維持性血液透析患者的隱私保護需求及隱私泄露后的情感反應，分析血液透析治療過程中隱私泄露的原因，針對性提出干預對策，加強血液透析臨床工作中患者隱私保護，提升患者滿意度。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取2017年6月1日-11月30日在筆者所在醫院接受血液透析治療的有自主溝通能力的成年慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)5期患者140例進行調查。

1.2 研究方法

查閱患者隱私保護相關研究資料自制問卷，調查血液透析患者的隱私保護需求程度。針對血液透析治療過程的特殊性，采用醫護床邊提問并記錄的方式進行調查。患者的隱私保護需求的調查內容包括對一般資料(姓名、性別、年齡、婚姻狀況、經濟情況)、疾病情況(病史病情、治療方案、陽性檢查檢驗結果)、私密部位、個人空間的保護需求，結果采用likert 5級計分法進行計分，1分為完全不需要保護，2分為比較不需要保護，3分為不確定是否需要保護，4分為較需要保護，5分為十分需要保護。患者隱私泄露后情感反應的調查內容包括醫療護理過程中私密部位不能被保護、討論病情時被旁聽、個人治療空間狹小或遭到侵犯、病歷資料被隨便翻閱、異性醫務人員診療護理以及未經過患者本人同意將病情告知家屬的敏感程度，結果采用likert 5級計分法進行計分，1分為完全不介意，2分為比較不介意，3分為不確定是否介意，4分為較介意，5分為十分介意。

1.3 統計學方法

使用SPSS19.0軟件進行統計分析，數據以均數±標準差的形式記錄。

2 結果

血液透析患者的隱私保護需求評分從高到低分別為是私密部位的保護(4.29±1.03)分，陽性檢查檢驗結果的保護(3.34±0.74)分，病史病情的保護(3.17±0.72)分，個人空間的保護(3.11±0.67)分和一般資料的保護(2.49±0.57)分。

血液透析患者隱私泄露后敏感度最高的是醫療護理過程中私密部位不能被保護，評分為(4.14±1.05)，其次為病例資料被隨便翻閱(3.94±1.09)分，而后按順序敏感度遞減，分別為了解討論病情時被旁聽(3.24±1.11)分、個人治療空間狹小或遭到侵犯(3.18±0.92)分、未經本人同意將病情告知家屬(2.09±1.15)分、異性醫務人員診療護理(1.53±1.02)分。

3 維持性血液透析患者隱私保護現狀分析

隱私權是患者就醫時享有的基本權利，隱私保護有利于保護患者的人格尊嚴，不僅關系到患者的切身利益，也是激化醫患矛盾的重要原因[4]。患者的隱私主要包括個人信息的隱私，疾病相關病情、化驗結果等隱私、身體隱私、心理隱私等多個方面。

3.1 私密部位隱私保護

此次調查結果顯示，私密部位的保護是血透患者隱私保護需求程度最高的方面，而患者針對醫療護理過程中私密部位不能被保護的敏感程度也非常高。這與已有的我國針對手術室[5]、神經外科[6]、婦產科[7]就診患者隱私保護需求的研究結果一致，提示就醫過程中，私密部位的保護也是血液透析臨床工作中患者隱私保護的重點。

由于血液透析相關治療的重復性以及結合了外科手術和內科治療的特殊性，患者私密部位隱私泄露的概率和風險明顯增加。一方面，血液透析治療涉及透析通路建立、消毒、使用及患者上下機等多個操作，需要和透析患者有明確的身體接觸，尤其是中心靜脈透析導管的留置和護理。中心靜脈透析導管留置部位主要為頸部、前胸部和腹股溝區，十分接近患者的身體私密部位，導管留置手術和上下機過程中，需要充分暴露留置部位達消毒范圍以避免感染，操作過程中患者的私密部位常常無法得到有效保護。另一方面，血液透析室多由一個獨立的治療大廳和數個小的特殊治療區域構成，患者的床位機位之間并無特殊隔擋、屏風，也在一定程度上導致了患者私密部位的暴露。

3.2 疾病相關隱私保護

不同于其他疾病的患者[5-7]，維持性血液透析患者對自身病史病情相關隱私保護需求度并不高，考慮和疾病特征有關。終末期腎臟病病程長且不可逆轉，除計劃腎移植的患者外，大部分終末期腎臟病患者接受的是長期、固定地點、固定時間的血液透析治療。長期單調、重復、固定時間的維持性透析治療，導致患者對自身病情敏感度下降，同時患者、家屬之間，成為了病友、朋友，常常相互分享治療經驗、治療藥物以及患者管理方法，為數不少的患者認為他們的病史病情、治療方案等都不是隱私。由于疾病的長期性、多并發癥和人機連接的特殊治療模式，維持性血液透析患者對家屬及陪人依賴性高，大多數患者并不介意未經患者本人同意而直接和家屬溝通。

不同于病史病情方面，維持性血液透析患者對自己陽性化驗結果的隱私保護需求度極高，對病歷資料被隨便翻閱這一情況敏感度也極高，體現了患者對醫療管理模式以及醫務人員對患者隱私保護態度的要求。一方面，由于終末期腎臟病患者需要長期體外循環治療，導致血液暴露機會增多，以及輸注紅細胞、血漿、血小板、人血白蛋白等血液制品，容易合并血液傳播性疾病。同時，長期的低抵抗力、貧血、營養不良、微炎癥等狀態的存在，維持性透析患者易合并存在心腦血管疾病、消化系統疾病及腫瘤。各種合并癥的存在，顯著加重患者的身體、精神及經濟負擔，更需要醫務人員積極落實隱私保護，保護患者的人格尊嚴、一視同仁，幫助患者消除恐懼和懷疑。另一方面，不同于病房的區域設置，血液透析室一體化的治療大廳中，醫護辦公區域和患者區域之間沒有明顯的界限，入訪者可相對簡單的進入患者的紙質病例、檢驗化驗單、簽字單、治療單放置區域。Akyüz 等[8]研究發現，多人病房、來訪者無法控制管理等因素，均會導致患者隱私的泄露；而透析室人員出入缺乏管理、紙質版病歷、化驗報告的存放及管理不當，也會導致患者隱私泄露。

3.3 個人空間隱私保護

根據調查結果，血透患者個人空間的保護需求評分和個人空間遭到侵犯后的敏感程度評分均偏低。可能與患者對透析室的獨立治療大廳和區域化管理模式的適應和理解有關。為了保證醫療安全以及醫療資源的合理利用，國內外的血液透析治療大多采用區域化管理模式，平均每個護士在一次透析治療期間需同時看護同一治療區域的4～5名血透患者，數名患者的機位、床位位于同一個大廳以便于管理，但這也無疑增加了患者隱私泄露的風險。除此之外，由于醫療資源的短缺，患者人數的迅速增長，我國的大多數血液透析室存在醫療資源和患者人數極度不匹配的情況，為了滿足更多患者的治療需求，透析室中增加床位、透析機位、減小個人治療空間的情況普遍存在，明顯侵犯了患者的個人空間，從而導致患者隱私泄露。而血液透析治療是每周2～3次，每次4～4.5小時的間斷、短時治療，這種維持性治療模式致使透析患者對治療期間個人空間隱私保護的需求降低，甚至有部分患者認為透析室的治療環境并不屬于個人空間范圍。

4 維持性透析患者隱私保護倫理干預

通過對血液透析患者隱私保護需求和隱私泄露后情感反應的調查分析，提示血液透析患者的生理、心理關懷及治療仍存在明顯問題，需要得到更多的關注。由于血液透析患者疾病種類、治療方式的特殊性，治療環境、醫務人員的意識行為、電子病歷系統的實施使用與血透患者的隱私保護密切相關。

4.1 規范化管理，創造良好的就醫環境

針對血透患者的隱私保護需求現狀，首先需要從管理層面上積極改善血液透析治療環境，完善硬件設施。醫院及科室應積極完善基礎硬件設施配備，如設置專門的治療室完成中心靜脈導管留置、更換等操作，涉及隱私部位護理操作時使用隔擋、屏風等進行床邊隔離，必要時可根據患者的隱私保護需求設置一定數量的單人治療區域。同時，嚴格按照血液凈化標準操作規范進行透析室床位、機位、更衣室設置，不侵犯、縮減透析患者的個人治療空間，以患者為中心，尊重患者的選擇和要求。加強工作流程優化和管理，對可能造成患者隱私泄露的工作節點進行調整和改善，制訂相關制度并嚴格實施，如完善并落實透析室“無陪人”管理制度，限制透析室人員出入，對于無法自理或自行完成治療的患者設置單獨治療區域等，盡可能降低患者隱私泄露的風險。

4.2 強化人員培訓，提升醫務人員隱私保護意識

提升醫務人員職業道德素質和文化素養，加強對患者隱私保護相關法律法規及醫學倫理學等知識理念培訓。研究顯示[9-10]，護理人員的專業素質、隱私保護相關知識、法律的學習和培訓，影響患者的隱私保護。從根本上加強醫務人員的隱私保護意識，醫務人員才能在日常工作中為患者考慮，將尊重患者的隱私貫穿到日常工作執行中，思考并實施隱私保護技巧，避免患者隱私部位暴露，避免在透析室公共區域討論或告知患者病情，避免隨意泄露其個人信息，以人為本、一視同仁，尊重患者的選擇和要求，幫助患者消除恐懼和懷疑，建立良好的信任關系。

4.3 建立電子病歷系統，取代紙質醫療文檔

病歷資料儲存了患者的個人信息，也是各種糾紛、實踐時間的法律依據。病歷資料隱私保護是患者隱私保護的重要環節。針對病歷資料隱私保護存在的問題，提倡血液透析室建立ID認證登錄的電子信息系統，采用無紙化辦公模式以期保護患者信息。而血液凈化治療體系因不同于門診、住院這兩種常規模式，往往不能直接納入或使用醫院的統一信息系統，需要單獨建立適合科室使用的獨立運行系統，人力、物力要求較高。目前，我國很多二級及以下的基層醫院尚無獨立的血液透析病例系統，可以考慮由已經建立信息系統的三級醫院進行點對點幫扶、指導和監督，進一步建立并完善相關地區的血液透析患者信息化管理體系，更好的保護、儲存患者的信息。

隨著醫療衛生服務體系的改革和發展，患者的法律意識和自我保護意識不斷增強，對醫療服務的要求逐年提高。隱私保護與患者切身利益密切相關，關注并實施患者隱私保護，在今后的醫療服務過程中將愈發不可忽視。由于血液透析患者疾病種類、治療方式的特殊性，治療環境、醫務人員的意識行為、電子病歷系統的實施使用與血透患者的隱私保護密切相關。醫務人員應積極關注并了解血液透析患者的生理、心理、情感、社會存在感等方面需求，采取相應的治療、護理及保護措施，更好的幫助患者身心康復，維護良好的醫患關系，就像特魯多醫生說的那樣，“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”