醫學高新技術條件下的醫患信任問題研究*

劉伶俐 ，賀一墨 ，劉祥德

(1 陸軍軍醫大學政治理論與人文社科系，重慶 400038，tmmuliull@163.com； 2 陸軍軍醫大學藥學系，重慶 400038； 3 陸軍軍醫大學西南醫院肝膽外科，重慶 400038)

醫患信任是醫患雙方達成的一種特殊信任關系，主要包括患方對于醫方技術能力和道德行為的信任以及醫方對于患方合作行為的信任[1]。醫患信任是構建和諧醫患關系的基礎，也是醫療活動得以順利開展的關鍵。近些年來，隨著醫學高新技術在臨床中的廣泛應用，醫療技術水平得到大幅度提高，人類平均壽命也大大延長。然而，醫患信任卻遭遇嚴重困境，醫患關系日益緊張。從多方面探究醫患信任危機的形成原因及解決之道，對于改善醫患關系具有重要意義。筆者擬從醫學高新技術層面探討這一問題。

1 醫學高新技術條件下的醫患信任現狀

1.1 患者對醫方的信任度總體較高

醫學高新技術是建立在最新科學理論基礎之上的尖端醫療技術，不僅包括各種高精尖醫療設備，也包括醫務人員領先的知識、經驗和技能。目前在我國，醫學高新技術資源主要集中在三級醫院和部分二級醫院，且等級越高的醫院，擁有的高新技術資源越豐富[2]，也越容易受到患者追捧。據筆者2016年對重慶某三級甲等醫院的調查[3]顯示：近六成患者是因為自感病情較重或下級醫院無力處理才到三甲醫院就診，而42.31%的人則是不管病癥大小都會首選三甲醫院；他們選擇三甲醫院的理由，主要是因為“醫生技術水平高”(85.90%)和“醫療設備先進”(75.21%)；而在實際就醫過程中，也分別有78.21%和70.09%的人對上述兩項最為滿意；對于三甲醫院的儀器檢查結果，70.09%的人持接受和信任態度，即使數據顯示身體并無大礙，他們也會因“可以放心了”而心情愉悅。梁立智等[4]2014年對北京多家三甲醫院的調查結果也顯示，患者認為北京大醫院醫患之間總體上“比較信任”。可見，在醫學高新技術條件下，大部分患者對醫院和醫生有著較高的期望值和信任度。

1.2 醫患信任關系的穩定性較弱

盡管“大部分患者信任醫生”已成為很多調查的共同結論，但如果將調查進一步細化，可發現這些信任并非穩定的、一成不變的。據39健康網2008年的調查[5]顯示：有八成人表示不完全信任醫生，為了確診病情，有六成人會跑多家醫院進行檢查對比。戴元光等[6]2012年對上海、山東、浙江、新疆4地民眾的調查數據也顯示，對醫生“總是信任”的占12.8%，“大部分時候信任”的占73.8%，“不信任”的占13.4%；而在醫學高新技術相對集中的上海，民眾在高度認同就醫便捷性的同時，對醫生的信任度評價并未增加，“大部分情況信任”+“總是信任”的比例為77%，比其他三個地區低10%～15.2%。不難想象，這些信任中帶有懷疑的患者，在診治過程中如能處處如愿，其對醫方的信任度自然會保持或增強；但如果某些診療環節與其期望不符，則很有可能轉而懷疑醫生和醫院，從而引發不滿。

1.3 醫患雙方對信任的評價差異較大

2013年，國家衛生計生委在全國范圍內開展了第五次國家衛生服務調查，結果顯示：87.9%的門診患者和85.5%的住院患者表示信任醫務人員(城市地區的信任比例略低于農村地區)[7]。而在醫務人員方面，自感患者信任自己的只有47.9%，表示一般的有42.4%，認為患者不信任自己的占9.7%[8]。進一步追蹤數據發現，按照醫院(包括樣本地區中所有三級醫院和部分二級醫院)、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心排序，醫務人員認為患者信任自己的比例依次遞增，分別為44.4%、52.3%、53.7%，認為患者不信任自己的比例依次遞減(12.7%、6.0%、5.1%)[8]。可見，醫患雙方對于醫患信任的評價存在差異，且這種差異并未隨著醫學高新技術的廣泛應用而縮小，反而有加大之勢，擁有醫學高新技術的大醫院醫生，受信任感反而比基層醫療單位低。

1.4 信任缺乏對醫患關系的影響較廣

據醫米網2016年調查顯示，73%的醫生認為我國醫患關系呈日益惡化的趨勢，而導致醫患關系緊張的最大誘因，85%的醫生認為是“醫患雙方缺乏溝通信任”。程俊等[10]調查發現，等級越高的綜合性醫院，醫務人員對醫患關系和諧程度的評價越低。另據調查[11]，在二、三級醫院，暴力傷醫事件逐年增加，發生醫院從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%,每年發生6次及以上的醫院，從2008年的4.5%上升至2012年的8.3%；醫院場所暴力傷醫事件屢屢發生，不僅嚴重干擾了醫院的正常診療秩序，也給醫務人員帶來了身心傷害，有六成醫務人員認為當前執業環境較差，近四成有過轉行念頭，16%表示“堅決不同意孩子學醫或從醫”。當然，也有醫生因懼怕醫患沖突而在工作中小心謹慎，不愿冒險、不敢創新，或者更多地應用高新技術檢查以免漏診誤診，從而形成惡性循環，使醫患間的信任度進一步下降。

2 影響醫患信任的高新技術原因

影響醫患信任的原因是多方面的，社會大環境的影響，醫療體制機制的缺陷，經濟、法律制度的不合理以及醫患雙方的各自原因等，都可能導致醫患信任度下降。從醫學高新技術層面來看，主要是它在應用中顯示的某些特性與患者期望、需求或能力存在一定矛盾，加大了醫患之間的隔閡，影響了醫患之間的信任。

2.1 醫學高新技術的前沿性與患者醫學知識欠缺的矛盾

醫學高新技術是走在醫學前沿的先進技術，它的不斷涌現，給廣大患者帶來了新的希望。但是，它的前沿性與尖端性，也使本來就很復雜的醫學變得更加高深難懂，普通患者由于醫學知識欠缺，在診療過程中常常處于信息弱勢地位。從心理學角度講，人們面對自己不熟悉的事物，有時會充滿好奇與期待，有時則會感到懷疑和恐懼。而患者生病時，情緒波動大，易出現緊張、焦慮、多疑等不良情緒或心理變化，對先進醫療技術的美好期望和對未知事物的懷疑、恐懼交織在一起，容易陷入 “半信半疑”“患得患失”的矛盾狀態，因而溝通需求更為強烈，迫切希望通過醫生了解診療的相關信息，以便對醫生的技術能力和是否接受高新技術診療作出判斷。然而，擁有高新醫療技術的大醫院醫生常常處于超負荷工作狀態，沒有時間和精力與患者進行充足有效的溝通，或者因溝通困難而不愿與患者多交流，更沒有針對性地消除患者心中的疑慮，從而使患者對醫生的信任度下降。

2.2 醫學高新技術的局限性與患者期望值過高的矛盾

醫學高新技術的大量應用，改善了疾病診療手段，拓寬了疾病干預領域，減少了創傷，提高了療效[12]，為廣大患者帶來了福音。但是，醫學并非萬能的，醫學高新技術也有很多局限性，即使醫生竭盡全力而為，也難免有力不從心之處。比如，有的疾病盡管采用了各種現代化檢查手段，經過了多級醫生會診，仍然不能明確其診斷；有的惡性腫瘤和慢性病，即使應用了新方法、新藥物，也只能緩解癥狀，不能從根本上解決問題；有的高新檢查手段和治療方法，可能會引起出血、感染、臟器穿孔等并發癥，存在一定風險；有的高新技術尚未完全成熟，效果無法確定，甚至會加速病情惡化導致死亡……然而，一些患者受自身文化、知識的限制，不能正確認識和客觀看待醫學的局限性，更沒有意識到醫學高新技術的風險性和不確定性，想當然地認為進了大醫院就進了保險箱，應用了高新技術就應該有好的診療效果。面對此類患者，如果醫生溝通不到位，或表現出對高新技術的過于自信甚至夸大其詞，表面上看是贏得了患者的信任，實則是增加了醫患沖突的隱患。一旦治療結果達不到患者的預期目標，就有可能懷疑醫生未盡責或醫術有問題，從而產生過激行為。

2.3 醫學高新技術的“貴族性”與患者支付能力有限的矛盾

醫學高新技術由于研發時間長、投入成本大、技術要求高，往往存在設備貴、維護貴、收費貴等“貴族性”特征。如目前二級以上醫院普遍配置的CT設備[2]，大部分由國外進口，中高端機型價格在1000萬元以上，年運營成本100萬元以上，低端機型價格也要數百萬元[13-14]。檢查費用則因部位和檢查項目而異，因此，此類技術的費用，可能只有部分人群能輕松承受。對于大多數患者來說，由于家庭經濟條件并不寬裕、醫保報銷比例不高等原因，往往存在支付能力有限的問題，希望在享受優質醫療的同時，盡可能地降低費用。而在整個醫療活動中，醫生占據著主導地位，做何種檢查、采用何種治療方法、應用何種藥物等，都取決于醫生的建議或決定，患者難以控制醫療消費的項目與數量。在這個過程中，一些醫生可能會為了謀求自身利益而過度應用高新診療技術，或為了規避醫療責任而進行大撒網似的全面檢查、重復檢查，導致醫療費用大幅增加，容易引發患者對醫生醫德的質疑；即使是合理的、必要的診療項目，也可能會因為缺乏必要的解釋和溝通，而使患者對醫生的動機和能力產生懷疑，增加不信任感。

2.4 醫學高新技術的“非人性”與患者人文需求增加的矛盾

醫學高新技術的“非人性”主要體現在三個方面：一是高新診斷技術的精確性，使醫生在診病時更加依賴于各種高新設備和檢查數據，常規問診和體格檢查被簡化，醫患之間的密切關系被機器阻隔，變成了“人-機-人”的間接關系。二是醫學高新技術的精細化，使醫學分科越來越細，醫生的專業化程度越來越高，導致人體被碎片化、疾病被局部化，患者作為“社會人”的屬性被淡化。三是在高新技術條件下，不僅機器人參與診療已成為現實，而且有的醫生也似乎變成了機器，態度冰冷，診療過程程序化、模塊化，即使有些憑主觀思維和經驗判斷就能把握的疾病,也要尋求影像和數據的支持，缺乏針對性和人情味。而從患者方面來說，隨著社會的進步和人們受教育程度的增加，患者的平等意識、參與意識和權利意識逐漸增強，他們不再滿足于以往的被動求醫角色，而是希望能與醫生平等交流，能在診療中受到重視和公平對待，能享受到更多的人性化服務。然而，醫學高新技術的“非人性”表現，恰恰忽略了患者作為“人”的情感需求和社會需要，容易導致患者不滿，進而影響到對醫生的信任。這就不難理解，為什么學歷越高、收入越高、經常去高等級醫院的患者，對醫生的信任度反而相對越低[6]。

3 醫學高新技術條件下的醫患信任修復

醫患信任修復，是一項大工程，需要醫患雙方、政府職能部門和社會各界的共同努力。但從醫患關系來說，由于醫方在醫療活動中始終處于主導地位，在醫學高新技術應用中更是擁有專業優勢，這就決定了醫方應成為醫患信任修復的主力軍。

3.1 加強醫患溝通，增進相互了解

醫患溝通是連接醫患雙方的橋梁，也是增進醫患了解、促進相互信任的基礎。據調查，醫學高新技術條件下，絕大多數患者對醫患溝通有著較高的需求，希望與醫生進行充足有效的溝通；但醫患溝通的現狀離患者需求還有距離，約1/3的患者評價一般甚至不滿意[3]。因此，在醫學高新技術條件下，面對“時間緊、任務重”的現狀，醫務人員不僅要重視溝通，還要努力提升溝通技巧，在有限的時間內，既要善于引導患者說出自己需要的信息，如病史、癥狀、心理狀況、愿望需求及家庭社會背景等，以便制定更恰當的診療方案；也要運用通俗易懂的語言，借助圖片、模型、檢查數據等，盡可能地傳遞出患者需要的信息，如病情輕重、檢查目的、治療方案、所需費用、風險預后以及醫院的診療水平等，以縮小醫患雙方在專業知識和認知上的差距，減輕患者因陌生而產生的警惕感和猜疑心，降低其對高新技術和疾病預后的過高期望值，從而增加對醫生的信任度和依從性。

3.2 合理選用技術，力求最佳效果

調查顯示，醫學高新技術的治療效果、風險和費用是患者最為關注的問題[3]。效果好、風險低、費用少，患者自然會滿意而歸，對醫生的信任度也會大大增加。但是，醫學高新技術的局限性和高昂費用，決定了它難以做到讓每一位患者絕對滿意，而只能是在綜合評估、權衡利弊的前提下，通過合理選用技術來達到相對最佳的效果。同時，盡管醫學高新技術為臨床診療提供了更多選擇，也為眾多患者帶來了實實在在的益處；但醫學高新技術并非適用于所有患者，而且有些問題也并非只有高新技術才能解決，尤其是當某種技術尚存缺陷或患者經濟能力不足時，醫務人員更應審慎考慮“能不能用”“該不該用”和“如何更好運用”的問題。因此，醫務人員在制定診療方案時，應在有效溝通的基礎上，堅持“最優化原則”, 遵循由簡到繁、由廉到貴的順序，將生命質量和社會價值相結合,綜合權衡醫生的技術能力和患者的病情需要、經濟狀況、家屬愿望等，合理選擇和實施醫療技術，力求做到療效最佳、損傷最小、痛苦最輕、花費最少，以最小的代價獲取最大限度的效益，堅決克服技術主義傾向和唯利是圖思想。

3.3 注重人文關懷，減少醫患隔閡

醫學遠非單純的自然科學，它有三個重要屬性：科學的醫學、技術的醫學和人的醫學[15]。醫生心中如果缺乏對患者的同情、憐憫和關愛，再先進的技術也會貶值。事實上，在醫學高新技術應用中缺乏人文關懷，正是當前醫患關系緊張、醫患信任出現危機的重要原因之一。因此，醫務人員不僅要運用先進技術醫治患者，還要努力提升人文素養，在技術應用中盡可能地融入人性的關愛與呵護。如接診時態度親和有禮，問診時不生硬打斷患者講述，開出儀器檢查單前給予必要解釋并征得患者同意，做檢查時對行動不便的患者給予適當協助等，這些都能減輕技術應用帶來的阻隔感和冰冷感，傳遞出醫者的仁愛之心，使患者感到自己被重視、被尊重、被關愛。只要醫務人員是發自內心地尊重、理解患者的感受，關注患者的愿望需求，設身處地為患者著想，都能贏得患者對醫務人員的信任。

3.4 推行患者教育，提升患者素養

醫患關系是一種雙向關系，僅有醫生的努力和付出，沒有患者的理解和配合，醫患信任也就無從談起。靳光輝等[16]認為，具備一定的理解、溝通和適應能力，有較好的依從性，對醫生能夠保持起碼尊重和禮節的患者，才能算是具有良好患者素養的好病人。但現實中還有不少患者由于醫學知識欠缺、理解能力受限、自身修養不足等原因，離這樣的標準還有一定距離，這也是一些醫生服務態度差、不愿與患者溝通的重要原因。因此，推行患者教育，幫助患者提升就醫素養，對于增強醫患溝通的有效性、促進醫患信任修復至關重要。醫院要充分利用網站、微博、微信等現代傳播媒介以及宣傳欄、宣傳畫等傳統傳播方式，宣傳醫院的新業務、新技術和醫生的專業特長，介紹疾病知識、就醫流程以及就診中的注意事項等，使患者在就醫前就對醫院、醫生、疾病、就醫有一個初步認識，從而更好地參與醫患溝通和共同決策。同時，在住院患者中定期開展專科性健康教育，利用論壇、微信群對出院患者進行適時指導等，這些都可以對患者提供最大限度的幫助，從而有利于醫患信任的最終實現。