論遠程醫(yī)療中患者隱私權的保護*

陳 雪，霍 原

(哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，309148741@qq.com)

“遠程醫(yī)療”是指利用現(xiàn)代的電子通信技術，通過視頻傳輸、儲存、查詢等方式，為遠距離的患者或醫(yī)務工作人員提供醫(yī)學信息或者醫(yī)療活動服務的行為，其包括遠程會診、遠程護理、遠程教育、遠程診斷、遠程手術以及提供遠程醫(yī)學信息服務等[1]。

近年來遠程醫(yī)療迅猛發(fā)展，它在不經意間改變了人們傳統(tǒng)的就醫(yī)習慣和思維方式，通過網絡的交流，醫(yī)生和患者之間可以跨越時間和空間的界限，讓患者在得到更好的醫(yī)療資源的同時也能降低就醫(yī)的成本。未來幾年，在醫(yī)院端移動醫(yī)療、遠程醫(yī)療等系統(tǒng)的部署將成為行業(yè)主要增長點，同時我國各地市區(qū)域醫(yī)療信息化平臺招投標正在快速展開，預計未來幾年遠程醫(yī)療信息化將保持20%～30%的高速增長[2]。同樣，遠程醫(yī)療也使醫(yī)生與醫(yī)生之間的交流平臺更加廣闊，為我國醫(yī)療科學事業(yè)的發(fā)展提供了便利的條件。

在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，醫(yī)生和患者通過面對面的交流方式，從診治的過程到醫(yī)療信息，都是被有限的人所知道，所以對患者的隱私侵犯程度和范圍一般是在可控制的范圍之內。然而，遠程醫(yī)療中所涉及的信息，對于患者的隱私保護將面臨新的挑戰(zhàn)。

1 遠程醫(yī)療中患者隱私權面臨的新挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療機構對患者隱私的管理難度增加

遠程醫(yī)療是在網絡技術支持下進行的，在這種情況下，知情主體的多樣化和復雜化增加了醫(yī)療機構對患者隱私的管理難度。

首先，提供網絡技術支持的第三方機構的介入，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療模式中醫(yī)院單方掌握醫(yī)療數(shù)據(jù)及隱私的局面。目前，我國已建立了14個省級人口健康信息平臺、107個市級平臺、572個縣(區(qū))級平臺；集中研發(fā)了277項衛(wèi)生行業(yè)信息標準，建立了衛(wèi)生信息標準體系的基本框架；健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用已經在臨床科研、腫瘤領域精準醫(yī)療、醫(yī)學影像、醫(yī)院精細化運營管理、科學化監(jiān)測評估等領域取得突破。遠程醫(yī)療以網絡系統(tǒng)軟件作為載體，以患者的過往病史、現(xiàn)在病狀、醫(yī)生醫(yī)囑、護士治療等多方面數(shù)據(jù)匯總形成一個電子數(shù)據(jù)庫為基礎，進行遠程治療。而對于該數(shù)據(jù)庫的權利使用狀況，我國法律中并沒有明確規(guī)定。在通過遠程醫(yī)療而形成的電子數(shù)據(jù)庫中涉及患者的隱私權、知情權，第三方機構的知識產權等多種權利。一般認為，軟件供應商對軟件享有知識產權，但對其中的信息不享有知情權和轉讓權。然而，在實際操作的過程中，網絡服務提供方因其具有的電子信息技術優(yōu)勢可以跨過醫(yī)院讀取患者相關信息。除此之外，網絡病毒也是使患者信息受到侵害的巨大隱患，一些黑客通過不法手段竊取患者隱私并進行傳播也會使患者的隱私權受到侵犯，而對于以上這類問題，由于資金、技術等限制，醫(yī)療機構對此的管理存在一定技術上的難度[3]。

其次，傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，醫(yī)生通過面對面的方式對患者進行診治，個人信息、隱私性問題以及診治過程只有醫(yī)生和患者雙方知道，而遠程醫(yī)療中，醫(yī)生通過互聯(lián)網的數(shù)據(jù)、視頻等方式獲得患者的相關信息，對信息傳輸過程中的掌控程度相對減弱，給醫(yī)院對患者隱私的管理增加難度。同時，在以往傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，紙質的病歷作為記載患者信息的載體，容易對其進行控制和保管，一般由專門的機構和場所對病歷進行存放，在需要查詢時，需經過多種程序，由醫(yī)療機構和患者同意方可獲得。而在遠程醫(yī)療中，電子病歷所構成的數(shù)據(jù)庫作為記錄患者信息的載體，相比以往紙質病歷，儲存更加方便、讀取也更加方便，并且節(jié)省了大量人力、物力和財力，但其也為醫(yī)院對患者信息的管理帶來了挑戰(zhàn)[4]。2013年，英國曾推出一個Care.data計劃，將遠程醫(yī)療中患者的數(shù)據(jù)采集、匯總，進行共享和使用，但是實施未滿3年，該項目于2016年7月份被關停，更多的原因則是隱私方面的技術問題沒有完美解決。遠程醫(yī)療中的電子病歷的特點就是具有可復制性，傳播方式多樣，信息不穩(wěn)定性高等特點，在遠程醫(yī)療過程中，一些數(shù)據(jù)的改動可以不留痕跡甚至直接清除，這對患者的隱私是一個很大的威脅，如果有人故意或不小心將其泄露，后果將不堪設想[5]。

1.2 患者保護隱私具有被動性

患者的隱私權不同于一般的隱私權，患者的隱私權是與醫(yī)生的知情權相對應的。在遠程醫(yī)療過程中，醫(yī)療機構為患者提供診療服務，患者與醫(yī)療機構之間形成一個醫(yī)療服務合同關系，在這種關系下，患者具有如實告知醫(yī)生病情的義務，無權選擇不告知、隱瞞或告知虛假的與病情相關的信息，否則，醫(yī)療機構對患者造成的損害可以免責。在這種情況下，患者的一些信息是否要進入遠程醫(yī)療的數(shù)據(jù)系統(tǒng)上，對患者來說具有選擇上的被動性[6]。例如：2016年12月，美國醫(yī)療保險公司Health Net 由于丟失醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)而被起訴。該事件中涉及44.6萬名患者的信息，這些患者的信息大多被迫錄入醫(yī)療系統(tǒng)，而且沒有加密，導致健康信息、社保號碼和銀行賬號數(shù)據(jù)被濫用，Health Net 由此承擔相應的法律責任。

其次，在遠程醫(yī)療的診療過程中，通過網絡傳輸?shù)囊曨l、圖片、文字等，與傳統(tǒng)醫(yī)療模式中的病歷、診斷等具有相同的作用，除了作為治療的參考，同時是醫(yī)療糾紛中重要的證據(jù)。雖然患者對其信息及隱私有保護和利用的權利，但對遠程醫(yī)療的數(shù)據(jù)不可隨意地進行刪除、改動等，遠程醫(yī)療中的醫(yī)療數(shù)據(jù)所有權應當歸屬醫(yī)療機構所有，醫(yī)療機構應當對涉及患者信息的數(shù)據(jù)進行保管，沒有經過法律允許不得進行篡改。所以，患者在選擇是否退出遠程醫(yī)療的電子數(shù)據(jù)過程中也具有被動性。

2 遠程醫(yī)療中患者隱私權的特征

2.1 主體范圍的特定性

隱私權作為自然人的一項基本權利，是人人平等享有的。而患者隱私權不同于普通人的絕對隱私權，其權利義務主體具有特定性。患者隱私權相對醫(yī)療機構中的醫(yī)生具有如實告知的義務，然而，這并不意味著，這種義務對其他提供網絡服務的第三方也具有告知義務，相反，對于遠程醫(yī)療中除醫(yī)療機構外的其他人也享有絕對的隱私權。

2.2 隱私侵害的隱蔽性

遠程醫(yī)療中患者隱私權的另外一個特征就是隱私被侵害具有隱蔽性。究其原因，主要有以下兩個方面：一是網絡信息化的不斷普及，使得人們獲取信息更加及時與方便，同時也為一些盜取信息的不法分子提供了可乘之機，利用一些先進的設備與軟件對患者的信息進行盜取與處理。這樣，無論是患者還是醫(yī)療機構，對被盜取信息的時間、用途等都無從知曉，進而患者的隱私被侵害的更加隱蔽[7]。二是在我國法律中并沒有明確、統(tǒng)一的關于遠程醫(yī)療的標準體系對其中的患者信息進行管理，所以在遠程醫(yī)療的診療過程中，對患者信息的形成、傳輸、儲存等都存在著差異。一旦患者的信息被一些不法分子利用，不法分子通常是在網絡上實施網絡詐騙等違法活動，這樣就對患者的隱私造成了極大的侵害。但是由于這種行為是通過網絡實施的，網絡中可以對信息進行隨時的更改與刪除，導致這種侵害行為很容易銷毀痕跡，進而使得患者隱私被侵害得更加隱蔽[7]。

2.3 涉及經濟利益廣泛

與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式相比，遠程醫(yī)療的診療行為更加系統(tǒng)和全面，從診療開始到后期跟蹤，遠程醫(yī)療可以通過電子醫(yī)療設備對患者的情況進行實時的跟蹤監(jiān)控。與此同步的是，涉及的患者隱私信息也不再是單一的、獨立的，遠程醫(yī)療中所包含的患者信息更加系統(tǒng)、全面、準確和及時。與其他個人信息不同，患者的醫(yī)療信息更加隱秘，其敏感度更高，所產生的影響也會更大。這些信息如果處理不當，將會給患者帶來極為不利的影響，可能導致其社會地位及身心受到嚴重的創(chuàng)傷，同時有些疾病也會讓患者在社會生活中受到歧視，帶來不必要的麻煩，這必然使遠程醫(yī)療主體的人身權受到嚴重的侵害。

患者的隱私權是一項重要的人格權。醫(yī)療信息中的內容十分廣泛，其潛在的利用開發(fā)價值受到一些別有用心之人的青睞，在利益的驅使下，一些商業(yè)機構通過非法網絡技術手段盜取他人醫(yī)療相關數(shù)據(jù)，更有甚者利用醫(yī)療機構內部人員便利，未經患者同意，將患者信息私自從醫(yī)院內部取出進行使用，從中獲取利益。例如一些醫(yī)藥公司會根據(jù)患者需要，投其所好地發(fā)送針對性的廣告信息；一些醫(yī)療保險公司甚至是騙子，也可以通過網絡手段復制患者的身份信息，來騙取患者的醫(yī)療保險等社會保障，使患者的財產受到巨大的威脅。互聯(lián)網數(shù)據(jù)中心(IDC)在其Health IT指出，2015年近一半的醫(yī)療機構會遭受一級到五級不等的網絡攻擊，其中1/3醫(yī)療機構會受損，預計到2020年，42%的電子健康數(shù)據(jù)將處于無保護狀態(tài)[8]。同時，醫(yī)療信息在科學研究方面也有巨大的經濟利益。醫(yī)學大數(shù)據(jù)是醫(yī)學科研以及其他研究的重要信息來源，也是政府執(zhí)行公共衛(wèi)生政策的重要依據(jù)，有些人在患者不知情的情況下，利用其可提供的信息資源，進行科學研發(fā)，這顯然也侵犯了患者的隱私權。

3 遠程醫(yī)療中患者隱私權的保護

3.1 完善保護患者隱私的立法

隱私權論從提出到現(xiàn)在已經有近百年的歷史，但是對隱私權保護的法律還不夠完善，尤其是近年來關于遠程醫(yī)療過程中患者隱私如何保護，缺少一部針對性的法規(guī)。目前，對于患者隱私保護的法律法規(guī)主要有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《民法總則》等，但這些只是針對傳統(tǒng)就醫(yī)中患者隱私權的保護，對于遠程醫(yī)療中保護患者隱私的相關問題還沒有具體的規(guī)定，這對于遠程醫(yī)療的發(fā)展是極其不利的。因此，隨著遠程醫(yī)療的不斷發(fā)展，積極促進患者隱私保護的相關法律法規(guī)的完善已迫在眉睫。應從民法、刑法、行政法等多方面進行法律法規(guī)的完善，形成一個完整的法律體系，從不同的角度對患者在遠程醫(yī)療過程中的隱私信息進行保護。

在《民法》方面，要對網絡上的患者隱私權作明確的界定，通過2017年《民法總則》實施規(guī)定隱私權將患者的網絡信息隱私權作為一項明確的權利，并對侵犯患者隱私權的行為的法律后果進行規(guī)定，對于侵犯患者隱私信息的，應按照損害他人名譽進行處罰，賠償信息主體的精神損失等，從而維護患者的信息和尊嚴。

在《刑法》方面，通過國家最嚴厲的制裁方式，《刑法》及其修正案均明確對患者的隱私權進行強有力的保護。隨著人們對個人信息越來越重視，也伴隨著個人信息涉及的經濟利益越來越廣泛，保護患者的隱私信息應該得到重視。《刑法》應當將侵犯隱私權作為一項犯罪行為，從行為人的主觀、客觀等多方面因素進行確定和考量，對行為人的目的、用途、盜取手段等都進行衡量，從而判斷出對信息主體及社會侵害的嚴重程度。加大對違法販賣、利用、盜取他人信息的懲罰力度，對于實施侵權行為的醫(yī)療機構更應該加重處罰，通過明確刑事處罰手段，對侵權主體形成一種震懾，從而更好得保護患者的隱私權。可按照“急用先立，成熟先立”的原則，由國務院出臺大數(shù)據(jù)發(fā)展促進條例，之后在實踐中修改完善，待條件成熟后再上升為國家法律。例如，制定專項條款，保護涉及國家秘密、個人信息和商業(yè)秘密的數(shù)據(jù)資源。健全數(shù)據(jù)安全等級保護、風險測評、應急防范等安全制度，明確危害數(shù)據(jù)安全行為的法律責任以及處罰方式。同時，醫(yī)護人員要增強法律意識，嚴守職業(yè)道德。在依法治國的背景下，民眾的維權意識逐漸增強，醫(yī)護人員若不自覺保護患者隱私，勢必會使得醫(yī)患關系更加緊張[9]。

3.2 加強遠程醫(yī)療中患者對隱私權訪問的控制權

在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，一般由醫(yī)生主導病歷，患者對個人醫(yī)療信息的掌控和了解從意識上就較為薄弱。其實，遠程醫(yī)療所記載的個人隱私信息與傳統(tǒng)醫(yī)療模式中所記載的并沒有本質上的差異，只不過是在控制和讀取的方式上有所不同。隨著醫(yī)學的發(fā)展以及醫(yī)患關系的轉換，患者對個人隱私的保護意識不斷加強，并且醫(yī)療信息作為患者隱私的一部分有著巨大的利益關系，增強患者對遠程醫(yī)療中個人信息的控制權是保護患者隱私的重要方式之一。

遠程醫(yī)療的最大特點就是共享性。醫(yī)生和患者雙方都有權對網絡上的患者健康狀況進行訪問，而這種訪問權不能完全歸屬于一方，如果由患者對遠程醫(yī)療中的信息完全掌控，那么雖然提高了對患者隱私的保護，但對于醫(yī)療公共的發(fā)展將會產生很大的阻礙；相反，如果由醫(yī)療機構完全掌控，那么被記錄的信息主體將很難控制自己相關信息的流向，對患者隱私構成的威脅較大[10]。我國目前使用的患者及醫(yī)療機構在遠程醫(yī)療中對患者信息的訪問權只設置了多層角色訪問的方式，通過這種方式，將醫(yī)療機構對患者信息的收集和使用的目的控制在治療疾病的基礎上，但這對患者的隱私保護還不夠，我們應該結合傳統(tǒng)醫(yī)療模式中的一些優(yōu)勢，借鑒其他國家和地區(qū)的經驗，對我國遠程醫(yī)療中患者對其隱私的控制權加以完善。

第一，應該由患者決定是否在遠程醫(yī)療的相關活動中提供相應信息。有必要賦予醫(yī)療信息主體此項權利，在遠程醫(yī)療中，遠程會診是其中一大重要功能，在會診的過程中，有些信息是患者不愿透露且沒有必要必須透露給會診醫(yī)生的，此時可以根據(jù)患者自身的需要決定是否提供個人相關信息[11]。

第二，醫(yī)療機構加強對患者信息管理，應由信息主體決定對信息的訪問、復制、更改。尊重患者的知情同意權在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式和遠程醫(yī)療模式中都是首要遵循的原則，特別是在信息的二次使用上，無論是商業(yè)上的使用還是醫(yī)療公共衛(wèi)生及科學方面的使用，只要是需要對患者信息進行采集和利用時，應明確征得患者的同意，通過網絡系統(tǒng)設置，設定特定的角色和訪問權限，提交至患者進行確認。而醫(yī)療機構作為遠程醫(yī)療中信息的管理者和持有者，應當對信息的安全有著保護的義務。醫(yī)療機構應該及時監(jiān)控是否有與治療無關的第三人或第三方軟件對患者信息進行了訪問，當其操作涉及患者敏感信息時，應及時告知患者[12]。

3.3 平衡患者的隱私權與其他合法權利

醫(yī)療行為中的隱私保護不同于一般的信息保護，隱私權的保護并不是絕對的，尤其是當患者的隱私權與社會公共利益、他人的合法權益發(fā)生沖突時，在最大程度保護患者隱私的情況下，對患者的信息進行合理的披露，以平衡二者之間的關系。而在遠程醫(yī)療的時代下，由于網絡信息傳播越來越便捷，因此，如何合理的披露患者信息是非常重要的，具體要從以下兩個方面進行限制，以達到保護患者隱私的目的。

首先，對于遠程醫(yī)療中所涉及的披露信息范圍應當加以限定。對需要披露的信息要堅持最低需要的標準，僅披露特定有關的信息，并且披露的范圍也應該根據(jù)需要決定，對于風險較小的疾病，可以在有影響的小范圍內進行披露；而對于一些威脅較大的疾病，涉及公共利益的病情，例如傳染病、疫情等信息，可面向社會予以披露。建議醫(yī)療機構使用文件分塊存儲和AES加密技術，即患者用戶的病歷圖片通過手機上傳到云端前，被切割成文件塊加密傳輸。服務器收到文件塊后，會根據(jù)文件的數(shù)據(jù)特征和用戶身份，自動生成密鑰，將不同的文件塊利用AES算法加密存儲。這些文件塊加密密鑰是通過不可恢復的單向哈希計算得來，只有獲取用戶身份后才可以再次計算獲得該密鑰，從而保證其他人無法訪問用戶數(shù)據(jù)。AES算法是目前獲得普遍認可的最安全的加密算法, 被軍方和金融行業(yè)廣泛使用[13]。

其次，對于遠程醫(yī)療中信息的披露應當設立統(tǒng)一的傳輸標準。對于網絡信息的披露應當予以嚴格的法律責任，對于違反相關規(guī)定進行披露的行為進行嚴厲的打擊和懲罰。嚴格禁止披露的信息被廣告或其他無關第三方通過互聯(lián)網從中間攔截，不可將患者隱私信息用作維護其他人合法權益特定目的之外的其他目的。針對違法違規(guī)的披露行為，應該根據(jù)我國情況結合披露人的主觀、客觀對其進行相應的民事或刑事上的處罰。

4 小結

在數(shù)字化信息的時代背景下，遠程醫(yī)療的發(fā)展已不可阻擋，與此同時，網絡上的患者隱私權維護問題也將會是我們面臨的重要問題。我國對于網絡隱私的保護只是剛剛起步，對于遠程醫(yī)療中患者的隱私保護問題更沒有足夠重視。因此，分析我國當前遠程醫(yī)療中存在的保護患者隱私的問題，積極建立患者網絡信息隱私權的保護機制，對促進我國遠程醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展具有重要的作用。