臺灣地區身心障礙鑒定制度建設與整合

高和榮

(廈門大學 公共事務學院，福建 廈門 361005)

識別與鑒定是做好身心障礙者工作的前提。隨著社會的發展、文明程度的提升，各個國家或地區都在加強對身心障礙者的準確識別并進行分級分類，以便為他們提供精準服務。20世紀50年代，臺灣地區為身心障礙者建立了鑒定制度并逐步加以完善，推動了臺灣地區殘障事業的發展。這就有必要剖析臺灣地區身心障礙鑒定制度的運行，提出增進兩岸殘障事業整合的策略，從而增進兩岸殘障同胞的融入，促進祖國和平統一。

一、臺灣身心障礙鑒定制度的變遷

臺灣地區身心障礙鑒定制度可以劃分為三個階段：20世紀初，日本殖民者著手統計和識別臺灣地區身心障礙者，這為臺灣地區身心障礙鑒定制度的建立提供了必要準備。20世紀80年代臺灣出臺了《殘障福利法》，首次規定了身心障礙鑒定項目及內容，標志著臺灣地區身心障礙鑒定制度進入到第二個階段。后來，臺灣當局對該法進行了數次修訂并于2007年頒布了《身心障礙者權益保障法》，引入國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF)，鑒定范圍從原來的臨床醫學拓展到身心障礙者的家庭經濟、生活照顧、日常服務以及社會參與等方面，由此形成了較為完備的鑒定體系。

(一)臺灣身心障礙鑒定制度的產生

早在日據時代，臺灣地區就設立了“盲、聾、啞、白癡、瘋癲”等五種“不具”項目[注]林萬億：《臺灣的社會福利：歷史與制度分析》，五南出版社2016年版，第448頁。，這構成了身心障礙鑒定的最初形式。1929年臺灣地區出臺的《殘廢軍人轉院規則》規定，軍人經過鑒定有“兩目皆盲者、失去一足或一手以上者、咀嚼言語機能并廢者、身體運動非人扶持不可者”其中的一項即為“傷廢者”[注]殘廢軍人轉院規則 第1條、第2條。。1931年“考試院”制定了“應考人體格檢驗規則”，在考場內設置體格檢驗室，凡是“急劇傳染病、精神病、因殘廢不能服務者”不得參加考試。1940年，臺灣將殘障鑒定為“身體發育不全或高度畸形、急劇傳染病、精神異常、言語知覺機能顯著障礙、運動麻痹及發作性神經系疾病患、不治之肌腱變異、常骨骨膜及關節慢性疾患程度深重而影響動作、高度視力不良無可補救、重癥眼疾患障礙視力、其他重疾患及殘廢致不能服務”等情形[注]民國29年考試院令第18號文“應考人體格檢驗規則”第3條。。1944年又增加了“聽力不良妨礙工作甚著、重癥中耳內耳疾患減退聽力、惡性腫瘤及過大的良性腫瘤妨礙工作”“胸部高度畸形及胸部內臟疾患”“重癥脫腸及腹部內臟患疾”“心臟腎臟血液癥及血管慢性疾患”“白血病及惡性貧血、梅毒性疾患者”等不易治療者情形。[注]民國33年考試院令秘文字第19號文“應考人體格檢驗規則”第2條。

國民黨退居臺灣后加強了身心障礙者鑒定主體的監管，嚴格鑒定等級與標準。1954年，“內政部”在臨時議會議員選舉規則中首次將不能履行議員職能的“殘廢者”定義為“喪失全部視能或聽能或語能或不能行者”[注]臺灣省政府令：府民2字第35185號文第1條，1954年4月14日。。1957年《臺灣省殘廢者乘車搭船優待辦法》將殘廢者界定為“雙目失明者、聾或啞者、雙臂或雙腿全缺者、四肢機能障礙不能行動者”[注]臺灣省殘廢者乘搭車船優待辦法，第3條。。1969年“心神喪失或身體殘廢認定標準”將身心障礙界定為十六種情況[注]心神喪失或身體殘廢認定標準，第1條。。這些辦法涵蓋了視、聽、啞、肢以及精神等領域，它為后來分類殘障鑒定標準打下了基礎。

(二)臺灣身心障礙鑒定制度的建立

20世紀70年代，經濟的快速增長為臺灣地區殘障人事業的發展提供了物質保障，推動著身心障礙鑒定制度的建立與完善。為此，臺灣當局于1980年通過了包括《殘障福利法》在內的“福利三法”：一方面，規定了各層級鑒定機構的職責權限，“中央”層面為“內政部”，“省市”為“社會處(局)”，“縣市”為“縣市政府”[注]⑨⑩《身心障礙者權益保障法》，1982年第2條、第12條、第3條。，公立醫療院或復健機構在發給殘障者診斷書時應由醫師“注明殘障名稱、原因、等級”等⑨。另一方面，該法將身心障礙者劃分為“視覺殘障、聽覺或平衡機能殘障、聲音機能或言語機能殘障、肢體殘障、智能不足、多重殘障、其他經主管機關認定殘障”等七種類型⑩，1990年以及1995年又增加了“重要器官失去功能者、顏面傷殘者、植物人、老人癡呆癥患者、自閉癥者”和“慢性精神病患者”等情形[注]《身心障礙者保護法》，1980年第3條，1995條。，完善了身心障礙者的鑒定范圍。

1997年，臺灣再次修訂了《殘障福利法》并將其更名為《身心障礙者保護法》，強調保障身心障礙者公平參與社會生活的機會，障礙鑒定類別增加了“頑性癲癇癥者”和經衛生主管機關認定的“因罕見疾病而致身心功能障礙”[注]《身心障礙者權益保障法》(修訂)，2001年第3條。，同時要求“直轄市及縣(市)衛生主管機關設立鑒定小組，指定醫療機構或鑒定作業小組”[注]《身心障礙者保護法》，1997年第2條、第1條、第3條。。另外，優化了鑒定制度和管理機制，避免了鑒定效率低下和社會資源浪費。

(三)臺灣身心障礙鑒定制度的發展

2007年，臺灣地區借鑒WHO頒布的國際健康功能與身心障礙分類系統，著眼于身心障礙者能夠享有“平等參與政治、經濟、文化”等機會，引入ICF分類系統，將《身心障礙者保護法》更名為《身心障礙者權益保障法》，將鑒定機構由原來的指定醫院及復健機構診斷改為“醫師、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成的鑒定團隊”進行評估與鑒定，鑒定結果與福利項目掛鉤。

2012年，臺灣當局對《身心障礙者鑒定作業辦法》做了修訂，增加了上門鑒定情形。規定需要鑒定團隊上門鑒定的必須是“24小時使用呼吸機或維生設備、長期重度昏迷和有其他特殊困難者”[注]《身心障礙者鑒定作業辦法》，2012年第10條。。身體功能與構造部分的鑒定需要由指定醫師對8類別45個向度的嚴重程度進行評分，同時還為兒童及成人申請者的障礙程度提供評估量表。2014年臺灣再次修訂該《辦法》，將第七類中的“關節移動功能”和“肌肉力量功能”分拆為上下肢獨立鑒定，鑒定向度從45個擴展到47個[注]③《身心障礙者鑒定作業辦法修正草案》，2014年。。2016年又在第六類別中新增了“泌尿系統構造”鑒定向度，刪除了第八類別的“皮膚的其他功能”鑒定向度③。鑒定標準的變化使得臺灣增加了9519位在舊鑒定制度中無法找出對應類別的身心障礙者。

二、臺灣身心障礙鑒定制度的內容

臺灣地區各“直轄市”和市(縣)衛生部門以《身心障礙者權益保障法》為依據制定評鑒規劃，指定醫療機構和專業評估團隊對申請人的身體構造、功能及需求進行障礙類別和等級鑒定評估并出具評估報告，由“直轄市”、縣(市)衛生部門審核后發放ICF代碼手冊，標明障礙類別和等級，不同代碼的身心障礙者享有不同的服務項目和資金補貼。

從鑒定流程上看，申請人或其代理人向戶籍所在地任一鄉(鎮、市、區)公所提出申請，公所確認身心障礙者的基本信息及其需求項目后在核發管理系統中錄入需求評估及證明，發給申請人身心障礙鑒定表，告知申請人所有指定的鑒定機構，由其自行選擇鑒定機構鑒定，但申請人不能指定醫師。鑒定機構完成鑒定后將資料輸入系統并將鑒定報告核轉“直轄市”、縣(市)主管機關。主管機關取得鑒定報告后組建專業團隊對行動不便、必要陪伴和需要康復巴士服務等需求做評估，核發身心障礙等級證明，有異議者收到鑒定結果次日起30日內以書面形式向鑒定小組提出復檢申請，主管機關另行指派評估人員進行復核。

在鑒定內容上，主要對身體功能與構造、障礙者活動參與以及環境因素等方面加以評估和鑒定。2017年修訂后的《身心障礙者鑒定作業辦法》把“身體功能與構造”的鑒定分為神經系統構造，精神、心智功能，眼、耳及相關構造，感官功能及疼痛等八個類別，涉及意識、智力、心理、注意力、記憶、視覺、聽覺等47個功能鑒定向度，而“活動參與和環境因素”方面則對申請人在認知、四處走動等八個領域的表現進行評估。取得的鑒定證明有效期最長為五年，持有人應在失效前90日內申請重新鑒定及需求評估。當然，在此期間如果障礙情況發生了改變則可以隨時申請鑒定。

在鑒定人員資格上，不同的鑒定向度由符合要求的醫師組織鑒定團隊加以實施。例如，對神經系統構造及精神、心智功能向度也就是“意識功能”的鑒定，只能由精神科、神經科、兒科且曾經參加過神經相關專業訓練、神經外科、復健科的醫師進行；而“活動參與”和“環境評估”向度的鑒定人員至少由具有專業合格證且具有一年以上臨床經驗的物理治療師、職能治療師、語言治療師、社會工作師、臨床心理師、咨詢心理師、護理師、聽力師、呼吸治療師，或具有專業合格證且具有三年以上相關從業經驗的特教教師、職業輔導測評員擔任。

在鑒定方法上，各向度與指標均要求采取專業鑒定工具進行理學檢查、基本檢查和特殊檢查。以意識功能向度為例，它要求根據“綜合理學檢查、神經學檢查、精神狀態檢查或合宜意識功能測量工具或項目”等評估結果去加以研判[注]《身心障礙者鑒定作業辦法》，2017年第4條附表一、第5條附表二。。該《辦法》對各向度的評分基準做了細化。例如，對于“一年內平均每月有兩次或持續一日以上明顯的意識喪失或意識功能改變，導致明顯妨礙工作、學習或影響與外界溝通嚴重間歇性發作者”，將其障礙程度評分為1，“每日持續有意識障礙導致無法進行生活自理、學習及工作者”障礙程度評分為4?！盎顒訁⑴c”及“環境因素”的評估包括對申請人在認知、四處走動、生活自理、與他人相處、居家活動(與工作或學習)、社會參與、環境因子、動作活動等八個領域的表現、答題情況和觀察結果進行評定。

在鑒定結果執行上，身心障礙者的鑒定由各縣市指派評估人員執行鑒定，申請者如果要求主管機關給予個人或家庭照顧服務或其他經濟補助的，則由專業團隊進行評鑒。評鑒者針對過去一個月內申請人在看、聽、閱讀、書寫、計算、技能等基礎項目以及學習應用知識活動、一般任務與需求活動、溝通、行動、自我照顧、居家生活、人際互動、社交與公民生活等9個綜合評價項目進行訪談并做出評估。例如，申請人是一位受過定向行動與生活重建的盲人，居住和上班地點都臨近公交站，他可能只需要申請輕度的功能需求證明；但如果他搬到了城區以外，或者他居住的城市沒有捷運而只有康復巴士，則需要申領重度功能需求證明。

為了保證鑒定結果切合申請者的實際，現行的身心障礙者評鑒標準留有了調整空間。身心障礙者手冊有效期為五年，除鑒定為無法減輕或恢復因而無需重新鑒定外，到期均需重新鑒定方能生效。有效期內如因障礙情況發生改變應該根據鑒定小組的指定或“自行申請重新鑒定”，對鑒定結果有異議時可以“申請復檢一次，并負擔40%的鑒定費；其異議成立時應退還”。障礙事實變更或消失時應將身心障礙手冊交還原發給機關變更或注銷，原發給機關發現持有的身心障礙手冊所記載的障礙類別及等級明顯與事實不符時，應限期令其重新鑒定，否則原發給機關需“注銷其手冊”[注]②《身心障礙者保護法》，1997年第11條。。2001年以來的條款中又明確了申訴期限和次數，要求復議者“應于收到鑒定結果次日起30日內以書面向鑒定小組提出申請復檢，并以一次為限”②，由此形成了較為完善的身心障礙者鑒定制度。

總結臺灣地區身心障礙評鑒制度70年的變遷，發現他們在鑒定主體、鑒定指標、鑒定類別等方面具有明顯的特征：

第一，鑒定主體日益規范健全。身心障礙者的鑒定最初僅僅由統計人員及體檢醫生完成，后來改為由專業醫師鑒定，現在則由基層公所、各?？漆t師、社政人員等組成的鑒定團隊，鑒定內容從最初“望、問”到后來發放手冊以及現在引入ICF，日益專業、規范與健全，保證了鑒定的科學性與客觀性，減少了因為鑒定主體的專業性、權威性不足而引發人情證、關系證發放等問題的產生，保證了有限福利資源的慷慨供給。

第二，鑒定類別不斷拓展。臺灣地區將身心障礙情況從最初的“不具”五項、“殘障”七項發展到現在的八類四十七向度，鑒定種類不斷擴大。例如，1980年對身心障礙的認定類別只包括“盲、聾、啞、白癡、瘋癲、失去手足或機能喪失、不能行動、身體嚴重畸形、肌肉或關節病變致妨礙工作、胸腹部內臟病變致妨礙工作、患糖尿病妨礙工作、患惡性腫瘤致妨礙工作、患開放性肺結核”等情形。2012年以后則增加了“循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能，消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能，泌尿與生殖系統及功能以及皮膚與相關構造及功能”不足或喪失共八類，由此使得通過鑒定取得身心障礙資格的人數及其占總人口數的比重不斷提升，從1992年的1.09%增加到2016年的4.97%[注]④數據來源：“衛生福利部”統計處。。有數據顯示，截至2017年第三季度，新增的9519人在2012年以前的制度中無法找到相應的分類④。

第三，鑒定指標逐漸細化。早在鑒定制度初建時期，臺灣有關部門僅僅通過口頭詢問等簡單的操作標準對身心障礙進行鑒定。例如，他們把“視力在0.1以下無法治愈或雙目視野狹窄至20度以內或一目失明且他目視野在30度以內者”界定為“視力障礙者”，鑒定標準較為簡單。1991年的《殘障鑒定作業辦法》開始將“殘障”分為輕、中、重和極重四個等級，并對這四個等級量化，精細化程度有了明顯提高，此時對視覺殘障的鑒定則根據申請人左右眼各自的裸眼視力、矯正視力、特殊病型(白內障、青光眼)、能否矯治等劃定殘障等級，其中“優眼視力在0.01(不含)以下者為重度，在0.1(不含)以下者為中度，在0.1至0.2或兩眼視野各為20度以內者為輕度”[注]優眼視力指的是兩眼中視力較好的那只眼睛的視力。，鑒定結果從最初的“是非”標準轉變為“程度測量”。2012年以后，臺灣參照ICF對每個指標賦予了從0到4分值，0代表“沒有問題”，4代表“最嚴重問題”。仍以視障為例，如果鑒定為1級需要符合“矯正后兩眼視力均看不到0.3，或矯正后優眼視力為0.3，另眼視力小于0.1(不含)時，或矯正后優眼視力0.4，另眼視力小于0.05(不含)者；兩眼視野各為20 度以內者；優眼自動視野計中心30度程序檢查，平均缺損大于10dB(不含)者”情形，如果鑒定為2級需要滿足“矯正后兩眼視力均看不到0.1時，或矯正后優眼視力為0.1，另眼視力小于0.05(不含)者；優眼自動視野計中心30度程序檢查，平均缺損大于15dB(不含)者”條件，而如果鑒定為3級則需要符合“矯正后兩眼視力均看不到0.01(或矯正后小于50公分辨指數)者；優眼自動視野計中心30度程序檢查，平均缺損大于20dB(不含)者”[注]參見《身心障礙者鑒定作業辦法》，2012年、2017年第5條附表二。。鑒定為0級則未達到上述三級標準。這體現出臺灣身心障礙鑒定日益精細化和可操作化。

第四，鑒定制度深受社會運動影響。臺灣身心障礙者評鑒制度的建立與歷次修訂不僅是障礙者的福利需求，更受到臺灣地區選舉政治的影響?！敖鈬馈币院蟮拿襁M黨打著為弱勢群體發聲的旗號引導殘障人士進行街頭抗爭形成對臺灣當局的壓力，以此實現自身的政治意圖與政治目標。例如，早在1989年，臺中自閉癥教育促進會等機構組織自閉癥家屬請愿，要求將自閉癥納入殘障福利法照顧范圍；創世社會福利基金會要求增加預算以便為植物人提供照料[注]③蕭新煌、林國明：《臺灣社會福利運動》，巨流圖書有限公司2001年版，第39、390-391頁。。為此，當年3月，39位“立委”連署修正“殘障福利法”，70多個團體500多名殘障者及其家屬隨后組成了“殘障福利法修正行動委員會”要求盡速通過殘障福利法修正案，提高社會福利經費[注]身心障礙者服務資訊網：《臺灣的殘障權利運動》，http://disable1.yam.org.tw/history/2.htm。。隨后“行政院”將“殘障福利法修正草案”送去審議并舉辦“殘障福利會議”，邀請身心障礙者代表、專家學者及相關人士四百余人研討，最終形成了1990年的《身心障礙者鑒定法》。從此以后，政治操弄下的福利運動成為推動殘障福利的重要力量。1998年，民進黨支持藥害艾滋病患者和罕見病患及家屬組成的病患權益團體經過三年的抗爭于2001年將罕見病患納入殘障范圍，2007年又將艾滋病在內的免疫功能受損導致障礙的群體納入進來③。后來，臺灣歷次縣市長乃至地區領導人選舉都把身心障礙者福利作為一個選舉議題攻擊對方，客觀上推動了身心障礙者權益的完善，造成了殘障福利泛政治化傾向。

三、兩岸殘障鑒定制度的整合

臺灣地區在準確識別身心障礙程度等方面形成了較為完整的鑒定辦法及操作規程，這對于大陸地區在完善殘障鑒定準則基礎上加快兩岸殘障事業的整合、增進兩岸同胞的心靈契合具有十分重要的價值。

一是加強兩岸殘障鑒定法規的整合。臺灣地區注重身心障礙鑒定法規的制定，從早期的“乘搭車船優待辦法”“殘廢軍人轉院規則”及其“解釋”，發展到后來的《身心障礙者權益保障法》《身心障礙鑒定作業辦法》以及《身心障礙者福利與服務需求評估及證明核發辦法》等，都體現著法規先行的政策理路，以此去規范身心障礙鑒定的流程、標準及等級，明確了各級政府在鑒定組織、服務提供和費用承擔中的責任。借鑒臺灣地區的經驗，要盡快完善大陸地區的《殘疾人保障法》，掃除兩岸殘障鑒定流程、鑒定工具、鑒定手段、鑒定從業資格及評價標準等方面的不一致、不兼容，使殘疾人鑒定作業流程、鑒定工具手段、鑒定從業資格、鑒定評價指標等有法可依并依法進行，促進兩岸殘障鑒定法規的有機整合。

二是注重兩岸殘障精準識別的整合。精準識別是開展殘障工作的前提，臺灣地區引入ICF系統對身心障礙類別與程度進行細化，設置“活動參與”和“環境因素”等評估環節，由各類專業人員組成團隊對障礙情況進行細分，如果申請人要求提供“照顧者優待”“復康巴士”等服務則由額外的評估人員做進一步的評估。障礙者每五年需要重新鑒定一次，如果在障礙者手冊有效期內發生障礙類別或程度改變的需要申請重新鑒定，所有這些就是確保能夠精確追蹤障礙者的障礙情況。借鑒臺灣地區的做法應該組成鑒定小組對同一申請人進行鑒定，減少鑒定的隨意性及人為性，避免因鑒定醫生賦權過重導致虛假鑒定或不當鑒定。也要實行動態鑒定制度，將現行的殘疾人證10年有效期縮短為5年，以便讓政府相關部門追蹤持證者的健康狀態，并及時調整相關服務與待遇，避免一鑒定十年甚至一鑒定終生行為的發生。同時，要吸收ICF及臺灣地區評鑒標準中合理部分完善大陸地區的《殘疾人評殘標準》，增強可操作性及兩岸殘障標準的通用性，做到兩岸殘障人士識別標準的互通性。

三是強化殘障福利精確供給的整合。臺灣地區通過精準的殘障鑒定為符合條件的申請人提供從輔具、訓練、生活自理到社區居住、復康巴士、婚姻及生育輔導、日間及住宿照顧及至情緒與心理重建等全方位服務，實現服務項目及服務對象的精確供給，提升了殘障人士的幸福感與獲得感。我們應該完善現有的殘障評估項目，增加對申請人的社會角色、社會參與、社會融入、社會認同、社會環境等方面需要的評估，精確掌握殘障人員的實際需求，向他們提供及時有效、精確的服務，著力解決殘障人員的社會適應。同時，要將各殘障項目擴大到所有在陸臺籍殘障人員，解決生活在大陸地區的臺籍殘障人員日常生活及社會融入問題，讓他們增強對祖國大陸的滿意度與向心力。

四是開展障礙鑒定范圍的整合。臺灣地區身心障礙鑒定范圍幾乎涵蓋了日常生活中所有可能遇到的情形，臺灣當局提供的殘障福利都依據鑒定結果加以實施，鑒定為“不符合”情形者將不能無償享有殘障福利及服務，這避免了殘障福利資源的任意供給。從增進兩岸社會整合角度看，應該拓展大陸地區現有的《殘疾人評殘標準》范圍，在視力、聽力、言語、肢體、智力及精神殘疾等標準基礎上逐步將因循環、造血、免疫與呼吸，消化、新陳代謝與內分泌，泌尿與生殖以及皮膚等相關構造及其功能不足或喪失導致殘障等納入鑒定范圍，使得兩岸殘障評鑒標準具有互通性與整合性，讓兩岸殘障人員享有健全的福利項目及基本的福利待遇，促進兩岸殘障人員的融入，夯實祖國統一的社會基礎。