28例乳腺癌術后化療PICC置管的安全維護體會

李琪艷，熊靈敏*

（1.成都大學附屬醫院消化科，四川 成都 610081；2.重慶醫科大學第一附屬醫院內分泌乳腺外科，重慶 400100）

乳腺癌術后患者需行多周期化療，經外周靜脈留置中心靜脈導管（PICC）具有創傷小、易操作、保留時間長、并發癥少的優點，可以避免化療藥物的外滲，提高患者的生活質量[1-2]。我科對收治的28例乳腺癌術后化療的患者進行PICC導管的維護，出現并發癥及時處理，取得了較好的效果。現將護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年4月28例在我院開展乳腺癌術后化療并行PICC置管的患者，均為女性，年齡26～65歲，平均年齡49歲。

1.2 材料

置管材料采用PICC穿刺包1套（美國BD公司），均采用4Fr單腔導管，導管總長度約60 cm，管腔的容量0.5 mL；無菌手套、HP透明敷貼、肝素鹽水、止血帶。

2 維護方法

2.1 PICC操作流程的安全管理

2.1.1 在患者充分知情的情況下，簽署PICC置管知情同意書。

2.1.2 組建PICC專科護士治療組。培養PICC專職護士，培訓病房護士PICC相關的操作流程及相關并發癥的觀察及護理。

2.1.3 制定PICC相關維護記錄單、宣教單、技術操作流程、并發癥處理應急預案、拔管流程及注意事項。

2.1.4 患者健康宣教。專職護士為患者講解留置PICC可能遇到的問題、解決方法等。

2.2 置管前管理

乳腺癌手術的患者因術中患側血管、淋巴管被結扎，術后化療均需在健側肢體進行。患者入院時給健康肢體用紅色腕帶做好標識，禁止使用該側血管。置管前了解病人血小板計數、出凝血時間、肘部皮膚情況等，嚴格把握禁忌癥。排除置管的標準：存在有與插管相關的感染、敗血癥或菌血癥；身體條件不能夠耐受插管操作；正在使用免疫抑制劑；凝血功能障礙。

2.3 置管中管理

選取健側貴要、肘正中或頭靜脈進行穿刺。在B超引導下選折顯露好、走行較直的血管，穿刺點避開靜脈瓣。穿刺成功后，指壓止血，避開進針套管，送管動作輕柔，用HP透明敷貼固定導管。穿刺過程嚴格無菌操作。

2.4 置管后管理

詳細記錄置管情況，包括導管的置人日期、長度、臂圍等。置管后24 h更換敷料，以后每周換藥1次，如有異常及時更換，并剪取長筒絲襪30 cm套在置管肢體加強保護。

導管維護時，從上向下撕開貼膜，并用棉簽輕壓固定導管防止脫出；用生理鹽水20 mL脈沖式沖管，正壓封管。出現導管堵塞時，可用5000 U/mL的尿激酶進行負壓抽吸溶栓[1]。如穿刺點有異常變化、不明原因發熱等及時做穿刺點細菌培養，防止導管相關感染。

教育患者，做好患者隨訪，囑患者保持置管處局部清潔干燥，如貼膜有卷曲、松動或滲血滲液及導管內有血液反流等，及時來院處理。置管側肢體避免承重和過多活動。

3 結 果

28例患者均一次性置管成功，其中左側肘正中靜脈10例，右側9例；左側貴要靜脈5例，右側4例。置管時間60～285天，平均置管時間158天。整個治療過程有3例出現I級靜脈炎（占10.7%），局部有輕度疼痛和發紅現象，立即局部應用5O%硫酸鎂進行濕敷并囑患者抬高患肢，或以四黃散加蜂蜜加地塞米松調成糊狀外敷。2天后患者上述癥狀消失。1例（占3.5%）患者發生導管阻塞，沖管后暢通。3例（10.7%）皮膚過敏，以優韌寧敷貼后癥狀改善。無一例出現導管相關性感染及出血，無導管脫位。總并發癥發生率為25%。排除敷貼引起的過敏后，與置管相關的并發癥為4例，占14.2%。

4 討 論

惡性腫瘤化療期間因反復多次的靜脈穿刺引起靜脈并發癥高達48%[2]。PICC技術運用于臨床雖然明顯減少了反復靜脈穿刺引起的血管并發癥，但留置的導管畢竟是異物，如維護不夠與置管相關的直接并發癥仍有33%[4]。常見的PICC置管并發癥有穿刺點出血、導管相關性感、機械性靜脈、導管異位、導管脫出、導管堵塞[3]。通過對置管的全程進行安全維護和管理，對置管處皮膚顏色的變化及時發現和處理，可以減少置管的并發癥發生率，觀察的28例PICC置管的患者總并發癥發生率為25%；其中靜脈炎和敷貼過敏的發生率均為10.7%，對癥處理后均好轉，避免了拔管；只有1例發生血管堵塞，及時處理后恢復暢通。加強PICC技術的安全管理的結果更是使置管相關的直接并發癥從報道的33%[4]下降到14.2%。因此，置管前后的安全管理非常重要，能進一步減少置管相關的并發癥。

專業培訓后的護理工作人員能夠熟練掌握PICC的置管技術，置管成功率高，觀察的28例進行PICC置管的患者均一次性置管成功，沒有重復穿刺，較少了患者的痛苦。專科護士熟悉常規護理，擁有高度的責任心、觀察問題及處理問題的能力，有利于減少置管過程的并發癥。如果有條件成立專科護理小組，其成功率和并發癥的發生率會更高[5]。

患者的教育工作是醫療過程中不可少的重要環節，對患者的宣教可明顯提高患者的安全意識，有利于及時發現和處理PICC置管的相關并發癥[6]。通過置管前與患者及家屬進行了詳細溝通，簽署知情同意書；置管后發給患者維護記錄單、健康宣教單，告知注意事項，培養了患者的安全意識。在患者和醫務人員的配合下28例患者無一例嚴重并發癥被迫拔管，延長了置管時間（平均158天），大大方便了治療，減少了患者反復行PICC置管的痛苦。

5 結 論

通過對置管全程的安全管理能有效降低靜脈炎、導管堵塞等并發癥。積極的護理和對患者的教育工作延長了導管留置時間，明顯降低了治療結束前拔管的發生，提高了化療患者的滿意度。