循證護理在住院精神分裂癥患者護理中的應用

趙 靜，于 輝，崔靜怡，張保華*

（北京回龍觀醫院，北京 100096）

循證護理又稱實證護理（Evidence-Based Nursing，EBN），是護理人員在計劃其護理活動過程中，將科研結論與臨床經驗、患者需求相結合，獲取最佳證據，作為臨床護理決策的依據過程[1]。為了提高護理質量，我們將循證護理應用于住院精神分裂癥患者的護理實踐中，以探索臨床常見問題的護理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2015年10月我科收治的精神分裂癥患者125例，其中男60例，女65例，年齡18～60歲，平均年齡（38.2±3.2）歲。偏執型精神分裂癥56例，未分型精神分裂癥58例，青春型精神分裂癥6例，殘留型精神分裂癥5例。

1.2 方法

1.2.1 確定護理工作中需要解決的問題

成立由護士長、責任組長和護士組成的循證護理小組，根據臨床上存在的主要問題：暴力行為、自殺，噎食護理問題，確立循證題目。

1.2.2 循證護理支持

檢索查閱國際、國內相關文獻、雜志，獲取可信度高的系統評價結果進行綜合評估，并與臨床實踐及患者的具體情況相結合，如結合患者的不同年齡、不同文化背景、不同心理承受能力以及不同護理問題，針對性的制定護理計劃。

1.2.2.1 暴力行為

①問題的提出：精神科病房內以精神分裂癥患者出現暴力行為居多。暴力行為是指患者在精神癥狀和精神因素影響下突然發生的沖動，以攻擊行為較突出。攻擊行為有語言性攻擊、身體攻擊以及損毀病房設施等，給病房管理帶來困難，甚至造成嚴重的不良后果，因此防范暴力行為的發生尤為重要[2]。

②循證支持：從檢索資料發現，精神分裂癥患者的暴力行為與諸多因素有關：精神癥狀（幻覺、妄想、不協調性興奮、無自知力）；精神因素（抑郁、恐懼、感覺受到侮辱）；以及男性、青壯年、文化程度低及性格等因素有關[2]。

③護理干預：（1）全面掌握病情，對重點患者嚴格進行防范。（2）加強巡視，密切觀察暴力行為的早期表現，絕大多數發生毀物、傷人暴力行為的患者發生暴力行為前，表情、情緒、行為都有異常表現。（3）當暴力行為發生，必要時進行隔離保護性約束，保護患者的隱私，做好告知。加強用藥質量，醫護合作，盡快控制病情。（4）在患者平靜時進行健康教育，使之認識暴力行為的后果，并教會患者氣憤時在不損于健康和他人安全的情況下如何發泄情緒。若可能介紹其疾病，提高對自身疾病的認識能力以達到主動配合醫療護理的目的。同時鼓勵患者參加各種工娛活動，分散患者對病態癥狀的注意力，以減少或避免暴力行為的發生。（5）加強對暴力防控能力培訓。教會護士識別暴力行為的相關因素和信號，學會自身防護方法。

1.2.2.2 自殺行為

①問提的提出：精神分裂癥患者是具有自殺風險的高危人群，自殺是精神分裂癥患者過早死亡原因之一[3]。精神分裂癥患者的自殺行為對患者的生命安全構成極大的威脅，對家庭、社會也造成了嚴重負擔。

②循證支持：精神分裂癥自殺占全部精神疾病自殺的27%～30%，精神分裂癥患者的終身自殺風險為7%[3]。仔細分析精神分裂癥患者自殺的原因：（1）精神分裂癥患者在急性期受幻覺、妄想等癥狀的支配下發生自殺行為。（2）在疾病的緩解期，自知力與自殺行為有關，患者知自己有病者有較大的自殺風險。精神分裂癥后伴抑郁，由于患者對前途悲觀絕望，家人不關心，長期住院等原因導致發生自殺行為。（3）大劑量長期服用抗精神病藥物導致藥源性抑郁焦慮狀態發生自殺行為。

③護理干預：根據精神分裂癥患者自殺的原因，做好預防措施，減少自殺發生率。（1）應用自殺危險評估量表評估患者自殺危險性水平：高、中、低度。同時采取三級評估和查房制度及時評估幻聽的內容、妄想的內容等。詳細了解病史，既往有無自殺行為、自殺觀念，以及自殺所采取的方式。（2）根據自殺危險評估結果，列出嚴防自殺患者的名單。嚴防自殺標記到位，護士要知曉。（3）嚴格執行嚴防自殺護理常規，如密切觀察患者病情變化，早期識別自殺的先兆，及時采取預防措施。如加強危險物品的管理，做好藥品及危險物品的保管工作，患者外出檢查、探視時嚴禁將危險物品帶入病房。病房設施的安全檢查每周一次并記錄，隨時發現病房設施有問題及時維修。如掌握自殺的規律及發生的時間，加強巡視，對有消極意念的患者，活動限制在護士視線范圍內，防范意外的發生。（4）建立治療性的信任關系。鼓勵患者抒發自己的想法，聆聽患者的主訴，多與患者交談，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。（5）認真做好健康教育工作，定期開展有關精神分裂癥的知識講座，使他們了解精神分裂癥的病因，表現，治療方法，防范復發的措施。同時開展患者家屬的健康教育講課，使之關心患者，為患者重返家庭重返社會奠定基礎，在家人的鼓勵和幫助下建立起生活的信念，減少自殺的發生率。（6）根據大劑量長期服用抗精神病藥物導致藥源性抑郁焦慮狀態發生自殺行為。向患者講解抗精神病藥物的藥理作用，常見的不良反應，并教會患者防止不良反應的方法，提高治療的依從性，增強患者戰勝疾病的信心。

1.2.2.3 噎食

①問題的提出：噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起窒息。在精神科病房有多種原因導致噎食的發生，噎食危及患者生命安全，搶救不及時導致患者死亡，由此產生家屬對醫院不滿，引發醫療糾紛。

②循證支持：通過查閱文獻發現，（1）噎食的危險因素包括患重性精神病，異常進食習慣（常為進食過快），老年人，多次反復住院和新入院患者等，＞60歲的老年精神病患者及長期住院患者（住院時間≥3個月）噎食比例較高[4]。（2）對噎食患者進行分析認為，噎食的食物特征多為固態食團（常為混合性的食團如三明治和雞湯），老年人及吞咽困難是噎食的危險因素，難下咽的事物（半固體）使這些危險進一步加強。患者進食面食（花卷、饅頭）、米飯等主食時容易發生噎食，和西方飲食習慣相比，均為進食固態食團后導致噎食[5]。（3）噎食患者的噎食時間進行了分析，噎食在三餐分布中以午餐最多，其他依次為晚餐、早餐及三餐以外的時間。（4）噎食地點的研究，飯廳是最容易發生噎食的場所[4]。（5）漢姆立克操作（Heimlich maneuver）是緩解噎食及窒息的有效的搶救方法，院前搶救有效率達86.5%[6]。（6）有研究認為加強對飲食的管理可以減少噎食的發生[7]。

③護理干預：（1）建立噎食評估表，評估患者噎食的風險程度，評分高者列為噎食的防范對象。（2）嚴防噎食的患者在床頭和病例，都要有綠色嚴防噎食的標記，交接本上有嚴防噎食患者的名單。護士在上班時要掌握，做到心中有數。（3）進餐時，防噎食的患者由護士專人看護，減慢患者的進餐速度，必要時喂食。（4）對于老年人牙齒缺如、吞咽困難的患者，給予軟食或流食、半流食。對于搶食的患者，單獨餐桌，專人看護，不要讓患者將饅頭、花卷類的食物拿到手。（5）根據午餐噎食最多的研究，進午餐時加大人力，所有護士和一名醫生都要到餐廳觀察患者進餐，發現有嗆咳等問題時及時處理。（6）加強飲食的管理，進餐后檢查患者有無藏匿食物的情況，嚴禁將食物帶回病房。檢查患者口腔有無積食，避免邊走邊吃。探視或外出返回后，患者所帶食物放入食品柜，每天上午統一發放。（7）噎食是精神科常見的意外事件，精神科每名醫護人員都應該掌握噎食的搶救方法，特別是漢姆立克操作法。定期進行培訓，進行考核，噎食一旦發生，可以立即進行搶救，使患者得到救護。

2 結 果

住院2個月時，在常規治療及護理基礎上采用循癥護理的患者，暴力行為發生率為5%，與我科7～8月常規護理患者的暴力行為發生率（11%）進行比較，暴力行為發生率明顯降低；采用循癥護理的患者2個月中未發生自殺自傷行為、未有噎食發生。

3 討 論

EBN是20世紀90年代受循證醫學影響而產生的一門分支學科，是將循證最佳證據的新思路、新理念引入到醫學護理領域[8]。而精神分裂癥患者在精神癥狀或精神因素影響下產生暴力、自殺、噎食行為，威脅患者自身安全的同時也危害社會安全。早期的護理干預，可有效防止暴力、自殺、噎食行為的發生。在應用EBN的實踐過程中，可促使護理人員主動學習，尋求解決護理存在的問題，通過檢索查閱國際、國內相關文獻、雜志，獲取可信度高的系統評價結果進行綜合評估，并與臨床實踐及患者的具體情況相結合，針對性的制定護理計劃，使護理干預更具個體化和人性化。循證護理提高了護理質量，制定出最適合患者的護理對策，滿足了患者需要，而且提高了精神科護理的專業性和特殊性。