鹽酸羥考酮聯合丙泊酚在無痛超聲支氣管鏡檢查中護理體會

李 玉，陳蜜柔，鄒麗華

（中國人民解放軍第一一七醫院，浙江 杭州 310000）

超聲支氣管鏡在臨床呼吸系統疾病檢查及治療中有著不可替代的的作用。徑向超聲支氣管鏡是將一種微型的導管式超聲探頭借助于支氣管鏡的操作管道插入支氣管內，協助定位、定性肺外周病灶的檢查手段。通常支氣管鏡檢查采用利多卡因霧化吸入或者局部表面噴灑麻醉的方法來減少氣管鏡操作時對呼吸道的刺激，從而緩解患者在檢查過程中出現的劇烈咳嗽癥狀，但是大部分患者仍會在進鏡檢查過程中出現嗆咳、屏氣、氣管痙攣以及喉嚨疼痛等不適癥狀。當徑向超聲探查肺外周病灶時，患者癥狀尤為顯著，容易導致檢查無法繼續進行，甚至拒絕檢查。無痛超聲支氣管鏡檢查是在常規利多卡因氣道表面麻醉后，麻醉醫生在檢查前給予丙泊酚、羥考酮鎮痛、鎮靜藥物，在保留患者自主呼吸基礎上，使患者處于淺睡眠的狀態[1]。從而使患者提高氣管鏡檢查及治療的依從性和舒適性。本院內鏡中心將氣管鏡下常規利多卡因表面麻醉加丙泊酚聯合羥考酮靜脈麻醉用于無痛超聲支氣管鏡中的檢查，現將護理工作匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年8月本院已明確診斷的實施無痛超聲支氣管鏡檢查的患者80例作為研究對象。其中，男36例，女14例，年齡18～78歲，平均年齡（52.98±16．31歲）。其中有肺炎23例、肺癌15例、肺膿腫3例、肺結核3例、肺真菌感染2例、肺轉移癌2例、矽肺2例。

1.2 麻醉及檢查方法

檢查患者術前均需禁食6 h，禁飲4 h。進入檢查室后平躺，常規給予2%利多卡因100 mg分次滴入鼻腔，給予10 g：0.2 g利多卡因膠漿（內含利多卡因0.2 g）5 mL，倒入喉部含3 min囑患者吞咽。檢查前麻醉醫生將羥考酮按照0.07～0.08 mg/kg緩慢靜注，檢查前，再使用1.5～2.0 mg/kg的丙泊酚全憑靜脈麻醉，待患者睫毛反射消失后，開始操作。術中分別在聲門、會厭、主支氣管、左右主支氣管檢查前噴灑2%利多卡因10 mg，等待10 s后繼續進行支氣管操作。后續檢查中患者如果出現嗆咳、躁動時候，護士立即托舉患者頸部給予保護及開放氣道同時與利多卡因100 mg氣道內噴灑。若仍有嗆咳反應，有麻醉醫生追加丙泊酚為初始量的20%～30%。利多卡因因總量控制在400 mg以內，保證順利完成檢查，如在檢查過程中出現氧飽和下降，立即停止操作，抬舉下頜，保持呼吸道通暢，若出現心跳＜50次/min，給予阿托品0.5 mg靜脈推注。

1.3 檢查方法

患者在全憑麻醉后由主治醫生進行超聲氣管鏡下的檢查，徹底清理呼吸道分泌物后，根據病情需要采取相關的檢查方法或治療手段，留取標本，完成超聲氣管鏡檢查或治療。

1.4 結果

以利多卡因為基礎聯合丙泊酚及羥考酮的麻醉方法，術中觀察患者嗆咳次數極少，血壓穩定，生命體征均在操作范圍，在檢查結束前10 min停止所有藥物使用，檢查結束后，平均患者10～20 min可完全舒醒，舒醒后除主訴比較困之外，無其他不適主訴，均表示對檢查過程中未感不適。繼續在留觀室觀察20 min，送回病房。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 評估病情

患者到候診室，護士先詢問有無過敏史、病情、既往史、特殊用藥及特別詢問是否用過麻醉藥物，查看患者各類檢驗指標，準備完善CT報告、病例等，簽好相關知情同意書。有特殊病情、用藥、過敏史術前告知麻醉醫生及操作醫生。

2.1.2 心理護理

由于患者對支氣管檢查的不了解產生莫名的恐懼，護士需告知患者放松心情，讓患者了解全程檢查的舒適性、藥物安全性及可能會產生的不良反應，使除患者消除緊張情緒，避免出現生命體征不平穩。麻醉開始前由麻醉醫生詢問病情及再次核對身份。經過心理指導的患者術后，能較好的配合檢查及完全適應麻醉蘇醒后的感覺。

2.1.3 用物準備

巡回護士在操作臺上準備2%利多卡因400 mg，氯化鈉注射液250 mL，阿托品0.5 mg，并準備好急救藥物、簡易呼吸氣囊、氣管套管、麻醉機及操作時需要的配件。

2.2 術中護理

2.2.1 體位及麻醉配合

護士協作患者擺好體位，平躺，抬高下顎，為了避免在操作中有藥物滴入患者眼睛，為患者戴上眼罩。給予心電監護、氧氣3 L/min鼻導管吸入。給予利多表麻后，麻醉師用藥。開始檢查時，觀察患者檢查部位及時追加表麻，避免患者劇烈嗆咳，減少靜脈麻醉用量。進入呼吸道時，及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。

2.2.2 病情觀察

特別是氧飽和度及血壓。丙泊酚注射液可使顱內壓降低，腦耗氧量及腦血流量減少。對呼吸系統有抑制作用，可出現暫時的呼吸暫停，對循環系統也有抑制作用，可出現低血壓。

2.2.3 檢查配合

當醫生發現病灶后，護士快速的進行活檢、刷檢、液積細胞收集瓶及灌洗液留取標本檢查。穿刺的標本分別涂片（無水酒精固定），活檢組織甲醛固定，液基找腫瘤細胞，如果考慮結核，涂片后進行抗酸染色。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理

待患者可喚醒后，繼續平臥、吸氧、心電監護，繼續觀察20 min生命體征。對答切題后，告知患者術后2 h及以上，方可進食，避免大聲說話，注意當天適當多休息。

2.3.2 并發癥觀察

觀察患者有無咳血、胸痛、胸悶氣急、氣胸等表現。一般活檢最常見的出血，壓迫或用藥止血后未見活動性出血，結束檢查，少數遠端盲檢會出現氣胸可能性。

2.3.3 術后心理護理

一般患者清醒后，會急切知道檢查結果。護士應耐心的宣教及講解。告知患者出血少量的痰中帶血是正常現象，無需緊張，但是量大時，或者有胸悶氣急、大咳血就立馬告知醫生進行處理。

2.3.4 最后患者需要平車送會病房，高齡患者應用丙泊酚會使血壓降低，輪椅送回可使心回血量不足，導致不良反應出現，低血壓，頭暈嘔吐等現象。平車送回病房后，平臥休息后，可慢慢起身。

3 結 論

本組患者全部在靜脈麻醉誘導下成功的完成氣管鏡檢查。獲取標本均比較滿意，氣管鏡標本診斷肺炎21例（42%）；肺腺癌10例（20%），肺鱗狀細胞癌1例（2%），肺小細胞癌2例（4%），肺膿腫3例（6%），肺結核3例（6%），肺真菌感染2例（4%）肺轉移癌2例（4%），矽肺2例（4%）。未能經超聲支氣管鏡明確診斷的4例（8%），后續經肺穿刺活檢證實肺腺癌2例（4%），肺炎2例（4%）。總體陽性率92%。檢查術后，32例（64%）患者新出現痰中帶血情況，無需特殊處理，24 h內均自行好轉。患者出現感染加重，調整治療后感染控制。有1例麻醉蘇醒后，出現惡心、嘔吐，對癥治療后好轉。

檢查中使用麻醉藥量及追加藥量及由麻醉醫生按照患者各種身體狀況給藥。平均誘導時間15～20 min，檢查時間20～30 min。所有患者在停藥后，5～10 min可完全舒醒，Ramsay分級1分：患者焦慮，躁動不安；2分：患者安靜合作；3分：患者嗜睡僅對指令有反應；4級：患者睡眠狀態科喚醒；5分：患者喚醒或聲覺反應遲鈍；及6分：患者呈深睡或麻醉狀態[2]。3～5分鎮靜滿意，舒醒后觀察20 min返回病房。

（1）常規護理觀察

患者在操作前都比較緊張，出現心率及血壓都高于平時正常值，進行告知及講解后，均在正常范圍內開始進行操作。

（2）血壓及血壓飽和度觀察

檢查前患者心率（75±20）次/min，隨著檢查用藥心率會減慢（75±10）次/min。一般不可低于50次/min。患者在檢查時鏡子進聲門出現嗆咳，均需要加利多卡因100 mg進行表面麻醉，支氣管鏡退到聲門外等待10 s，再次進入后患者未出現嗆咳，無需追加麻醉用量。患者在探查病灶過程中有30例患者在咳嗽時，噴灑100 mg利多卡因，表麻后，仍需要追加丙泊酚首次劑量的30%，待患者平靜后，方可繼續進行檢查。

4 討 論

支氣鏡檢查是呼吸系統疾病診療的重要方法之一，它也是一種侵入性和應激性刺激。表面局部麻醉往往難以阻滯深部的喉部反射，插入支氣管鏡時直接對氣道產生機械刺激可能會引起氣管反射性的收縮和痙攣，導致嗆咳明顯，影響操作[3]；檢查中患者往往有明顯瀕死感，應激明顯，由應激引發的并發癥發病率增高[4]。隨著超聲支氣管鏡技術的發展，近年來發展起來的EBUSTBNA和EBUS-GS引起了人們重視[5]。盡管虛擬導航、電磁導航、透視、床邊快速病理等多種輔助手段的引入已明顯縮短操作時間[6-8]，但相較常規氣管鏡檢查而言，這些操作仍然更長地占用氣道時間，同時也更大地刺激氣道[9]。一方面是術者對氣道的準備提出了更高的要求，另一方面是人們對“舒適醫療”的要求越來越高。因此讓患者在安全、無痛苦的狀態下進行醫學檢查和治療，成為醫患共同的追求。

丙泊酚是常用的短效靜脈麻醉藥。主要通過激活GABA受體發揮鎮靜、催眠作用，具有鎮靜作用強，誘導起效快，蘇醒時間短，惡心嘔吐發生率低等優點[10]。鹽酸羥考酮是μ受體和K受體激動劑，由生物堿蒂巴因提取物合成，其作用于中樞神經系統以及平滑肌，發揮鎮痛、鎮靜、鎮咳及抗焦慮等作用，同時呼吸循環抑制輕[11]。

本組病例采用丙泊酚、羥考酮聯合利多卡因局麻，減少丙泊酚、羥考酮的劑量，對呼吸的抑制小，同時具有更好的鎮靜、鎮痛效果。患者滿意度高，依從性好，增加操作的準確度。所有患者均正常完成操作，術中及術后未出現咯血、呼吸衰竭等嚴重并發癥。證明丙泊酚、羥考酮、利多卡因聯合應用作為一種新的無痛支氣管鏡麻醉方式能夠有效避免患者在檢查過程中由于氣道刺激而出現相應的應激反應，同時能夠根據患者的實際檢查時間調整麻醉深度，確保檢查效果的全面性、徹底性和深入性，適用于超聲支氣管鏡檢查。在行無痛超聲支氣管鏡檢查時，充分做好術前、術中、術后的護理配合，可提升檢查成功率，減輕患者不適感。