創傷性失血性休克合并創傷性凝血病的護理體會

孫莎莎

（蕪湖市第二人民醫院急診ICU，安徽 蕪湖 241000）

失血性休克，因急性微循環不足，機體有效循環血量急劇減少，引起全身組織灌注不足，細胞缺氧，進而使多功能器官受到損害。創傷性凝血病（traumainducedcoagulopathy，TIC）是嚴重創傷患者較為常見的合并癥，發生率10%～25%[1]，以凝血功能障礙為主要臨床特征，是導致患者死亡率明顯增加的重要因素[2]，同時，嚴重創傷患者預后也會受到低體溫、凝血病、酸中毒等多種因素的影響。創傷性凝血病診斷標準：凝血酶原時間＞18 s或活化部分凝血活酶時間＞60 s或國際標準化比值＞1.6[3]。我科于2016年11月收住1例失血性休克合并創傷性凝血病患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者楊子銀，男，51歲，因“車禍至腹部疼痛2 h”于2016年11月8日9：27急診以失血性休克、多發傷、肝挫裂傷收住入院。入院時血壓60/30 mmHg，心率快。腹膨，滿腹壓痛反跳痛，腸鳴音弱。腹部彩超提示肝挫裂傷可能，胰周積液，腹盆腔游離積液。急診在全麻下行剖腹探查+左半肝切除術+胰腺修補術。術中出血5000 mL，血壓低，升壓藥持續維持，病情危重術后轉急診ICU治療。

2 護理措施

2.1 迅速擴充血容量

患者術后入急診ICU時，血壓47/32 mmHg，及時補充血容量是治療休克最基本和首要護理措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和低氧狀態的關鍵。因此快速建立兩條以上的靜脈通道尤為重要，以中心靜脈管道為主，保證輸血、輸液順利進行。患者入我科時同時開放兩組中心靜脈通道和一組外周靜脈通道。一路靜脈通道用于輸血，一路靜脈通道用于搶救藥物的輸入，另一路用于治療性藥物的輸入。

2.1.1 輸液遵循先晶體后膠體和晶體膠體序貫輸入的原則。先輸入平衡液，補充血容量，維持晶體滲透壓，改善微循環。然后遵囑給與加壓輸血或輸入血漿代用品，提高膠體滲透壓，補充血細胞和凝血因子，具有擴容的止血作用。

2.2 止血

患者有創傷性凝血病，術后凝血酶原時間（PT）51.9 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）152.1 s，PT-INR值5.97。術中腹膜后滲血創面止血困難。術后第一天盆腔、腹腔及腹腔雙套引流管共引出血性液體2070 mL，因此術后止血是糾正休克的關鍵。除早期給予使用止血藥物外，輸注血漿、血小板和新鮮全血可以提供更多的凝血因子、血小板，能更有效的改善凝血功能。患者術后兩天內共輸注血漿1700 mL，血小板兩個治療量，冷沉淀500 mL，紅細胞懸液2000 mL。術后第三天引流管共引出淡血性液體290 mL，出血得到有效控制。

2.3 體溫復蘇

對于嚴重創傷性失血性休克病人而言，低體溫對病人預后有深遠影響，能夠導致心輸出量減少、心律不齊、中樞神經系統衰竭和凝血功能障礙，因此它是造成機體損傷和生理功能紊亂的獨立危險因素[5]。患者入我科時體溫34.2℃，我們采取調高室內溫度，加蓋棉被保暖，必要時遵囑使用升溫毯或使用暖風被等措施，使患者體溫逐漸升至正常。

2.4 機械通氣的護理

病房定時通風，保持適度溫度和適度，抬高床頭30°；保持呼吸機管路通暢，及時吸痰。患者痰液一直較為粘稠，給予氣道濕化和霧化吸入，翻身拍背；做好口腔護理，保持口腔清潔；嚴格執行無菌操作原則，做好手衛生，預防感染；遵囑給予鎮靜，并適當約束。

2.4.1 氣管切開

患者于術后第七天（11月14日）氣管切開，氣管切開十天后（11月24日）拔除氣管套管，給予鼻導管吸氧。主要的護理措施有妥善固定，松緊一指為宜，防止患者皮膚損傷；及時清潔套管內分泌物，防止形成痰痂，堵塞氣管套管；常規給予氣管切開處傷口換藥每天兩次，有污染則要及時更換，并注意觀察創口周圍皮膚有無感染或濕疹。

2.4.2 鎮痛、鎮靜的護理

機械通氣患者給予鎮痛、鎮靜目的為了消除或減輕患者的疼痛及軀體不適，減少不良刺激及交感神經系統過度興奮；幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛記憶；減輕或消除患者焦慮、躁動神志譫妄，防止患者的無意識自傷干擾治療，甚至加重病情，保護患者的生命安全[6]。無監測，勿鎮靜！患者在我科治療期間長時間使用鎮痛鎮靜藥物，這些藥物對全身各個器官系統都可能產生影響，因此我們要做好鎮痛鎮靜的相關護理。

2.5 心理護理

如何提高ICU重癥患者心理護理質量，對進一步提高重癥病人治愈率、改善生活質量都是至關重要的。

患者在氣管插管和氣管切開時，向其講解氣管插管、氣管切開和各項治療的重要性。不能用語言交流，可指導患者采用書寫、手勢等方式表達意圖，并主動詢問患者需求。清醒病人注意保護患者隱私，必要時隔簾遮擋。在生活護理上，要有不怕臟，不怕累，不嫌煩的精神，消除病人的陌生感和自卑感。要以真誠、包容、感同身受的心態來對待患者，不僅可以促進良好護患關系的建立，對于診治工作的順利開展和患者疾病的恢復都非常有利。同時做好病人家屬的思想工作是心理護理成功的重要環節。向家屬做好病情介紹，講明配合治療的重要性，穩定家屬情緒，使他們主動配合治療并影響、感染患者的情緒，使救治能夠順利進行。

3 討 論

嚴重創傷導致失血性休克是臨床常見的急重癥，是造成患者死亡的主要因素，及時采取準確、有效的急救護理措施是提高患者救治的關鍵[7]。而失血性休克合并創傷性凝血病，更加提高了患者的死亡風險，Mitra等[8]指出嚴重創傷合并創傷性凝血病的患者死亡風險會增加3～4倍。因此我們在搶救創傷性失血性休克患者時，除了忙而不亂，反應敏捷，技術嫻熟外，應該根據患者疾病的特點制定相應的搶救治療措施，抓住重點，醫護緊密配合，提高患者救治的成功率。